1、Nephrotic Syndrome(NS) 广州医科大学附属第二医院 陈永达,肾病综合征,定义-一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增高，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。以大量蛋白尿；低白蛋白血症；高脂血症；明显水肿为特征。其中、两项为必备条件。好发于学龄前儿童，以35岁为发病高峰。,病因：,原发性肾病 单纯型 （90%） 肾炎型 继发性肾病 先天性肾病 遗传性 原发性,发病机制：,屏障机制 静电屏障：负电荷减少 分子屏障：基底膜滤孔增大,免疫机制 细胞免疫：失调 T淋巴细胞异常,病理：,微小病变型(76.4%) 非微小病变型： 局灶性节段性肾小球硬化(6.9%) 增生性肾小球
2、肾炎(2.3%) 膜性肾病(1.5%) 膜性增生性肾小球肾炎(7.5%) 单纯系膜增生(2.3%) 局灶性球性硬化(1.7%) 其他(1.4%),病理（光镜）：,正常,NS患儿,病理（电镜）：滤过膜结构,微小病变性肾小球病 肾小球上皮细胞弥漫性足突融合 （电镜5000),膜性肾病 毛细血管基底膜弥漫性增厚(HE400),局灶性节段性 肾小球硬化症（PAS400）,病理生理,致病因素 肾小球滤过膜通透性 蛋白质分解代谢大量蛋白尿 低蛋白血症脂蛋白紊乱高脂血症 血浆胶体渗透压 管周体液失衡 血容量 ADH醛固酮心钠素 交感神经兴奋 血浆水分渗 钠水潴留 入组织间隙 水肿,临床表现：,大量蛋白尿（p
3、roteinunia） 低蛋白血症（hypoproteinemia） 高脂血症（hyperlipidemia） 水肿（edema）,临床表现：,水肿(edema) 下行性 凹陷性 严重者可有体腔积液,治疗前,治疗后,临床表现：,大量蛋白尿(proteinuria) 尿蛋白50mg/kg24h(+),大量蛋白尿对机体的影响, 低蛋白血症 尿中多种蛋白丢失的影响 血清转铁蛋白 铜蓝蛋白 锌结合蛋白 甲状腺结合蛋白 25-羟胆骨化醇结合蛋白皮质醇结合蛋白 IgG、补体旁路B、D因子体液免疫功能 脂蛋白酶：脂代谢改变、抗凝血酶 、纤溶有关因子 、纤维蛋白原高凝状态 大量蛋白尿尤其是持续者可致肾小管间质
4、改变,低蛋白血症：(hypoproteinemia),低蛋白血症：血浆总蛋白50g/L，白蛋白30g/L（或25g/L） 血清蛋白电泳：白蛋白、球蛋白、2、 球蛋白, 蛋白质营养不良 影响内环境的稳定：渗透压下降，血容 量改变 影响多种物质代谢：脂代谢 对药代动力学影响,对机体的影响,临床表现：,高脂血症(hyperlipidemia),胆固醇5.7mmol/L LDL，VLDL，HDL正常或,对机体的影响,促进了动脉硬化的形成 导致肾小球硬化，肾间质纤维化,并发症：,感染 电解质紊乱和低血容量 血栓形成 急性肾功能衰竭 肾小管功能障碍,并发症：,感染 原因：免疫功能低下 全身水肿致循环不良
5、蛋白质营养不良 免疫抑制药物的使用,并发症：,电解质紊乱和低血容量 原因：长期免盐或低盐饮食 体液调节机制差，强利尿剂 和感染、吐泻等因素 长期使用激素、免疫抑制剂 血浆结合蛋白的滤出 胶体渗透压，水肿低血容量,血栓形成,原因：,并发症：,急性肾功能衰竭： 原因： 1.低血容量肾灌注不足肾小管坏死 2.蛋白管型堵塞肾小管肾小囊，近曲小管静水压力GFR 3.药物肾小管间质病变 4.肾静脉血栓,并发症：,肾小管功能障碍： 原因： 1.原有肾小球基础病变 2.大量尿蛋白的重吸收,实验室检查：,尿液分析： 尿蛋白定量： 血清蛋白、胆固醇、血C3及肾功能： 病因检查： 高凝状态检查： 肾组织活检：,尿液
6、分析,尿常规：尿蛋白定性+，管型，卵园脂肪小体 24h尿蛋白定量50mg/kg.d，尿蛋白/尿肌酐 （mg/mg)3.0,血清蛋白,血清白蛋白30g/L（或25g/L） 血清蛋白电泳：白蛋白、球蛋白、2、 球蛋白 A/G比例倒置，纤维蛋白原，IgG、IgA , IgM、IgE ,血脂、血C3和肾功能,胆固醇（5.7mmol/L) 甘油三酯 血C3，尿C3 （非微小病变时） 肾炎性肾综可出现肾功能损害，BUN ，Cr ,高凝状态,血小板 血浆纤维蛋白原 尿纤维蛋白裂解产物（FDP） 彩超，DSA,病因检查，排除继发性肾病： 新诊断病例，查ANA，抗ds-DNA抗体，smith抗体；链球菌、乙肝病
7、毒 必要时肾活检： 激素耐药或频繁复发 肾炎性肾病或继发性肾病 (3)治疗4-8W尿蛋白仍+者，争取肾活检,临床诊断(Clinical diagnosis)：,临床诊断(Clinical diagnosis)：,单纯型NS 肾炎型NS 病理 MCD为主 non-MCD为主 临床 凹陷性水肿 同单纯性NS+以下一项或多项 大量蛋白尿 持续性血尿，两周内三次尿 低蛋白血症 沉渣RBC10个/HP 高脂血症 氮质血症，除外循环量不足 高血压，除外激素影响 持续性低补体血症,单纯型肾病与肾炎型肾病的临床鉴别：,具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病： (1)2周内分别3次以上离心尿检查RBC10/HP
8、,并证实为肾小球源性血尿者； (2)反复或持续高血压,学龄儿童130/90mmHg,学龄前儿童120/80mmHg。并除外糖皮质激素等原因所致； (3)肾功能不全，并排除由于血容量不足所致； (4)持续低补体血症。,鉴别诊断,除外继发性肾病综合征 非典型链球菌感染后肾炎 SLE肾炎 过敏性紫癜性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎 药源性肾炎,治疗(treatment)：,治疗(treatment)：,1、休息： 2、饮食：低盐优质蛋白饮食,不宜长期禁盐 3、防治感染： 4、利尿：双氢克尿塞，速尿，安体舒通， 低分子右旋糖酐 5、其他：VitD，钙剂；对家属的教育,治疗(treatment)：,糖皮质激素
9、治疗,短疗程 8周 中、长疗程 目前国内通行长程治疗9月-1年以上 针对肾炎性NS 复发性单纯性NS 难治性肾病,糖皮质激素,中程（疗程：6月） 长程（疗程： 9月） 2mgkgd，分三次 ， 2mgkgd，分三次 共4周 共4周 尿Pro(-) ，继续用2周 尿蛋白未转阴，继续用至尿Pro(-)， 至多不超过8周 2mgkg，隔天顿服4w 2mgkg，隔天顿服4w 每24w减2.55mg 每24w减2.55mg 对象：初治、单纯型肾病 反复迁延、肾炎型肾病 ,激素疗效判定：,以强的松2mg/kg/d(最大量60mg/d)治疗8w判断： 激素完全效应(敏感型):尿Pro(-) 激素部分效应(部
10、分敏感型): 激素无效(耐药型):尿Pro阳性 激素依赖：对激素敏感，但减量或停药2周内复发，重复2次以上。 复发：连续3天尿蛋白由阴转(+)或(+)。 频复发：半年内复发2次或1年3次,激素副作用：,代谢紊乱：库欣貌，水钠潴留，低钾，高Bp，骨质疏松 消化性溃疡，精神症状，股骨头坏死： 感染或结核灶活动： 急性肾上腺皮质功能不全，介断综合征： 生长发育停滞：,复发和激素依赖性肾病的治疗：,调整激素的剂量和疗程： 更换糖皮质激素制剂：阿赛松（曲安西龙） 甲基泼尼松龙冲击治疗：,免疫抑制剂：,用于对激素依赖或激素耐药，频繁复发或出现严重副作用者，但毒副作用明显。 环磷酰胺：CTX 苯丁酸氮芥： 环孢素A： 雷公藤多甙片：,其他治疗：,抗凝治疗：肝素钠，双嘧达莫（潘生丁），尿激酶 免疫调节治疗：左旋咪唑 肾素血管紧张素酶抑制剂(ACEI) 中药： 预后：,教学目标,1.掌握肾病综合征临床表现、实验室检查和临床分型： 2.掌握肾病综合征主要并发症 3.熟悉肾病综合征的发病机理、病理生理和主要病理类型 4.熟悉肾病综合征的治疗方法 5.了解肾病综合征疗效和预后的判断,谢谢！,
