1、1,偏头痛(migraine),广州医科大学第二临床学院 神经病学教研室 张莹,2,课程要求,【掌握】 （1）偏头痛的概念、分型。 （2）先兆偏头痛、无先兆偏头痛的临床特点、诊断。 （3）偏头痛的鉴别诊断、治疗。 【了解】 （1）头痛的概念、诊断原则。 （2）偏头痛的病因、发病机制。 （3）特殊类型偏头痛的临床表现。,3,视觉症状,4,头痛定义,头痛（Headache）:指位于头颅上半部（眉弓、耳廓上部、枕外隆突线以上）的疼痛。,5,头部的痛敏结构,(一)颅外 颅外各层结构包括头皮、皮下组织、帽状腱膜、肌肉、血管和骨膜。,6,头部的痛敏结构,(二) 颅内 血管：颅底动脉、颅内静脉窦 脑膜：颅内
2、静脉窦附近的硬脑膜 神经：三叉、舌咽、迷走神经,7,头痛分类（International Headache Society, HIS）,一原发性头痛,二. 继发性头痛,三. 脑神经痛、面痛以及其他头痛,8,头痛的诊断原则,起病的方式 病程 头痛特点 伴随症状 发病的诱因、缓解/加重的原因 既往史、家族史等,9,几种头痛发生的方式及经过,偏 头 痛： 从集性头痛： 脑肿瘤头痛： 紧张型头痛：,10,偏头痛 (migraine),WHO对全球所有会造成失能的疾病的排位，头痛现已位居第19名。 患病率:全球10%12% ;美国12.6% ;亚洲平均 8%; 中国平均3%7% (Lipton, Ste
3、wart, Scher, 2001)。,11,偏头痛,定义 病因与诱因 发病机制 分型 临床表现 诊断 鉴别诊断 防治,12,一、偏头痛定义,一种反复发作的头痛疾病，呈一侧或双侧疼痛，常伴恶心呕吐。声、光刺激或日常活动可加重头痛，安静、休息可缓解。少数典型病例发作前有视觉/感觉/运动障碍等先兆，可有家族史。,13,二、偏头痛病因,内因： 遗传-偏瘫性偏头痛/基底动脉型偏头痛 内分泌与代谢 外因： 食物：酪胺/亚硝酸盐/谷氨酸钠 药物：口服避孕药/血管扩张剂 其他：紧张/强光/睡眠不足/过劳等,14,三、偏头痛的发病机制,血管学说,神经学说,三叉神经血管学说,15,偏头痛发病机制,三叉神经血管系
4、统 中枢神经内源性痛觉调节系统 血管局部扩张； 血管活性神经肽致神经组织无菌性炎症； 中枢疼痛的传输发生抑制性降低。,功能缺陷,16,四、偏头痛分型（ICHD-II, 2004),17,五、偏头痛的临床特点 Clinical Features,无先兆偏头痛,先兆偏头痛,特殊类型偏头痛,18,无先兆偏头痛,80% 月经有关 发作性 一侧或双侧 额颞部 中重度、搏动性 4-72小时 伴随症状 加重/缓解 家族史：50%-80%,19,先兆偏头痛 （Migraine with aura）,10% 先兆系反复发生可逆的局部神经学症状，通常在520分钟内逐渐发生，持续不超过60分钟。表现为视觉/感觉/言
5、语/运动等的缺损或刺激症状。 视觉先兆最常见：暗点 闪光 黑朦 视野缺损,20,先兆偏头痛,21,偏瘫型偏头痛 先兆：运动无力 家族型、散发型 基底型偏头痛 青年多见 先兆:脑干 症状:构音障碍、眩晕、复视,不应有运动无力 视网膜性偏头痛 单眼视觉障碍 偏头痛等位症,特殊类型偏头痛,了解,22,六、诊断标准,（一）无先兆偏头痛,持续4-72小时 头痛特征（=2项）：单侧、搏动、中/重度、 日常活动加重 伴随症状（=1项）：恶心/呕吐、畏光及畏声 符合上述特征的发作=5次 排除其他疾病所致,EEG/TCD/CT/MRI,六、诊断标准,（二）先兆偏头痛 先兆表现（=1项）：可逆的（视觉症状、感觉异
6、常、言语障碍） 先兆特征（=2项）：同向视觉/单侧感觉异常、先兆发展=5分钟、先兆持续5-60分钟 先兆同时/之后60分钟内出现典型偏头痛（同前） 符合上述特征的发作=2次 排除其他疾病所致,EEG/TCD/CT/MRI,24,七、偏头痛的鉴别诊断,丛集性头痛 紧张型头痛 Tolosa-Hunt 综合征,25,1. 丛集性头痛 密集发作 一侧眶周 剧烈疼痛 15分钟-3小时 伴随症状,鉴别诊断,26,鉴别诊断,2. 紧张型头痛 双侧枕部或全头部 紧缩性或压迫性 持续30分-7天 少见恶心呕吐,27,鉴别诊断,3. Tolosa-Hunt 综合征 阵发性 眼球后及眶周 胀痛、刺痛、撕裂样痛 同侧
7、眼肌麻痹 自行缓解、易于复发 糖皮质激素有效,28,偏头痛的防治,治疗目的 减轻或终止头痛的发作 缓解伴发症状 预防头痛复发,非药物治疗,药物治疗,非药物治疗,加强宣教，确立科学正确的防治观念与目标； 保持健康的生活方式； 寻找/避免诱因。,30,药物治疗：发作期的治疗,早用 少用 轻度：非特异性药物 中度：非特异性药物/特异性药物 重度：特异性药物,31,药物治疗：发作期的治疗,1.非特异性药物： 阿司匹林、对乙酰氨基 酚、非甾体抗炎药、止痛剂等 2.特异性药物：麦角胺，双氢麦角胺, 曲坦类（Triptans） 3.对症治疗：止吐剂-甲氧氯普胺 镇静剂-苯二氮卓类,预防治疗,适用症 频繁发作
8、，每周1次以上，影响大 急性期治疗无效，或无法进行急性期治疗 特殊变异型：偏瘫性/基底型,33,预防治疗,原则： 小量开始，缓慢逐渐增加至有效剂量，注意观察药效和副反应 若早期药效不佳，不要轻易放弃，至少应足量尝试2-3个月 若用药早期有轻微副反应，应鼓励患者坚持用药 应教育患者对疗效的合理预期 注意患者的伴发疾病及用药禁忌症 获得满意疗效后，需维持治疗6-12个月，然后逐渐减量 据患者伴发疾病与实际药效选择用药 首选单药治疗，必要时联合用药,34,预防治疗,首选： 受体阻滞剂：普萘洛尔 抑制去甲肾上腺素及5-羟色胺再摄取的药物：阿米替林 抗惊厥药：托吡酯 钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪,35,预
9、后,大多数预后良好 症状可随年龄增长症状逐渐缓解 部分患者60-70岁可停止发作,36,研究进展 偏头痛与脑梗死的相关研究,偏头痛伴发缺血性卒中的发生率: 4%(Lanzino et al); 4.9%(Alvarez-Sabin et al) 青壮年脑梗死100例中，偏头痛引起者：7%(Hart） 4874例血管性头痛中，20例患有偏头痛相关的缺血性脑卒中, 随访7年，10%患者再发脑梗死。认为脑梗死患者25%与偏头痛有关(Broderick),37,研究进展 偏头痛和缺血性脑卒中关系的研究,333例(多中心病例对照研究)局灶性脑缺血青年患者，有先兆偏头痛是一个独立危险因素(Marini e
10、t al)。 对89例缺血性脑卒中患者的研究表明有先兆偏头痛是缺血性卒中危险度增加的一个标志(Henrich et al)。 通过病例对照研究发现，年龄小于45岁的女性,偏头痛与卒中明显相关(Tzourio et al)。女性偏头痛患者应避免服用避孕药。,38,总 结,1.偏头痛的病因及机制（三种学说） 2.偏头痛的临床表现（主要二种类型） 3.偏头痛的诊断标准（二种主要类型） 4.偏头痛的鉴别诊断（三种疾病鉴别） 5.偏头痛的药物治疗（发作期及缓解期）,39,病例分析,青年女性，反复头痛3月余，呈一侧搏动性痛，每次经 前期发作，休息时减轻 既往无特殊病史 查体：未见明显神经系统阳性体征 收治入院,诊断？,谢 谢！,thanks,41,原发性头痛的分类,1. 偏头痛 2 .紧张型头痛 3 .丛集性头痛和 其他三叉自主神经痛 4 .其他原发性头痛,42,继发性头痛分类,颅内出血、感染、肿瘤,
