1、泌尿系损伤,广州医学院第二附属医院泌尿外科 谢文琪,泌尿系损伤,泌尿系损伤包括肾脏、输尿管、膀胱和尿道损伤。男性尿道损伤占首位，其次是肾脏和膀胱损伤，输尿管损伤较少见。主要表现为出血和尿外渗。,肾脏损伤,【病因】 一开放性损伤 二闭合性损伤 【病理】按肾脏损伤的程度 一肾挫伤 二肾脏部分裂伤 三肾脏全层裂伤 四肾蒂损伤,【临床表现】取决于肾脏出血多少和血肿与尿外渗所引起的感染的程度 一休克 二血尿 主要症状 三局部表现 四全身表现 肾周血肿与尿外渗合并感染，出现畏寒、发热等全身中毒症状。,【诊断】 一腰部或上腹部外伤史 血尿和腰部包块等临床症状与体征更有价值。 二尿常规 血常规 三 B超 CT
2、 （首选检查） 四动脉造影 X线检查,【治疗】根据病情治疗 一非手术治疗 出现休克 抗休克治疗 绝对卧床周， 个月内不做体力劳动。 严密观察病情变化 T 、 P、 R 、 BP、 血尿 和局部体征变化，必要时改为手术治疗。 早期应用抗生素 预防和治疗感染。 止血、 止痛、镇静剂。 预防继发性出血,二手术治疗 手术适应症 （）抗休克治疗后血压未见回升，或回升后又逐渐下降； （）血尿逐渐加重，血色素、红细胞和红细胞压积逐渐下降； （）腰部包块逐渐增大； （）疑合并腹腔脏器损伤者； （）开放性损伤, 手术 方法 开放性肾损伤应清创、肾周引流，检查是否合并胸、腹腔脏器损伤。肾脏部分裂伤作肾脏修补术；肾
3、脏上极或下极损伤作肾脏部分切除术；肾蒂损伤作肾动脉、肾静脉修补术或肾移植术；严重的广泛性肾脏全层裂伤，对侧肾功能正常作肾切除术；对侧肾功能不良或先天性孤立肾，应保留肾脏，作肾脏修补术，或肠线编网套包绕肾脏，达到止血和修复目的。 （三）后期并发症的处理 早期发现和治疗由于损伤后瘢痕收缩引起的肾积水、肾萎缩、肾性高血压和继发肾结石等。,输尿管损伤,输尿管损伤较少见，多属医源性。损伤后易被忽视，出现症状才发现，延误诊治。 【病因】 1 开放性手术损伤 盆腔手术 （直肠、结肠、子宫、大血管）2 腔内器械损伤 输尿管镜手术 输尿管插管 3 放射性损伤 4 外伤,【病理】输尿管损伤有钳夹、结扎、切开、切断
4、切除、粘膜广泛剥离、穿通伤等。 【临床表现】1 血尿 2 尿外渗 3 尿瘘 盆腔手术损伤输尿管引起阴道瘘。 4 梗阻症状 可以表现患侧腰部疼痛、压痛、肌肉紧张及包块，感染时发热腰胀痛,【诊断】 （一）有盆腔手术或外伤史及上述临床表现。 （二）IVP是确诊的重要手段。难以确诊时行逆行性肾盂造影。B超、CT可发现尿外渗 和梗阻所致的肾积水,【治疗】1 输尿管粘膜挫伤，抗生素、止血药，一周治愈。小穿孔、钳夹伤，留置输尿管导管。结扎伤，术中发现立即松解；术后发现者，因局部瘢痕形成可行输尿管切除再吻合，或输尿管膀胱再吻合。输尿管部分或大部分缺损，如在下1/3段可做输尿管膀胱吻合，或用膀胱瓣输尿管成形术；
5、如缺损部位长，可用肠代输尿管，或输尿管交叉吻合，或自体肾移植术。有尿外渗应充分引流，术后预防感染。2晚期并发症治疗 （1）输尿管狭窄。 （2）尿瘘 输尿管皮肤瘘或输尿管阴道瘘发生后3个月左右，炎性反应消退，行输尿管修复。（3）输尿管损伤致完全性梗阻，先行肾造瘘术，12个月后再行输尿管修复。,（4）对损伤性输尿管狭窄所致严重肾积水或感染，肾功能重度损害或丧失者，对侧肾正常，可施行肾切除术。,膀胱损伤,【病因与分类 】 一开放性损伤 二闭合性损伤 膀胱充盈时，下腹部撞击、挤压、骨盆骨折骨片刺破膀胱，滞产引起膀胱阴道瘘。 。 三医源性损伤 膀胱镜检查或治疗，盆腔手术、腹股沟疝修补术、阴道手术、放疗引
6、起放射性损伤。,【病理 】按损伤 程度分为挫伤和破裂伤 1 膀胱挫伤 局限于粘膜或肌层 膀胱壁完整 无尿外渗。常见于膀胱器械损伤 2 膀胱破裂伤可分为腹膜内型和腹膜外型 腹膜内型膀胱破裂多见于膀胱充盈时，受外力打击从顶部、后上壁向腹腔内破裂。腹膜外型膀胱破裂多见于骨盆骨折，尿外渗到膀胱、前列腺周围。,【临床表现】 一休克 二血尿、排尿困难 三腹痛 四尿瘘 【诊断】 一病史与体检 二对疑有膀胱破裂者应作下列检查 1 导尿管注液平衡试验 2 膀胱造影,【治疗】 一防治休克 二）膀胱挫伤 和小裂口留置导尿管。病情严重有尿外渗，应尽早急诊手术止血、引流、修补膀胱裂口，并作膀胱造瘘。合并直肠膀胱贯通伤，
7、修补加结肠造瘘，如局部炎症明显，只结肠及膀胱造瘘，待后再作修补。,对开放性膀胱损伤应尽早手术，修补膀胱，引流尿外渗。 三预防感染 早期应用抗生素,尿道损伤,尿道损伤分为开放性与闭合性两类。 开放性损伤多因弹片、锐器所致，常伴有阴囊、阴茎、会阴部贯通伤。闭合性损伤为挫伤或撕裂伤、或尿道腔内器械直接损伤。 尿道损伤多见男性。男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。前尿道包括球部和阴茎部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部损伤多见。 男性尿道损伤是泌尿科常见的急症，早期处理不当，常产生尿道狭窄、尿瘘等并发症。,前尿道包括球部和阴茎部；后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部的损伤多见。,O,一、前尿道
8、损伤 病因与病理 前尿道损伤多发生于球部，因这段尿道固定在会阴部。会阴部骑跨伤尿道球部损伤，有挫伤、裂伤或完全断裂。 尿道挫伤：仅有水肿和出血，可以自愈。 尿道裂伤：尿道周围血肿和尿外渗，愈合后引起瘢痕性尿道狭窄。 尿道完全断裂：血肿较大，发生尿潴留，用力排尿则发生尿外渗。 尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜,包绕的会阴浅袋，使会阴、阴囊、阴茎肿胀，有时向上扩展到腹壁。 【临床表现】 1 尿道出血 2疼痛 3排尿困难 尿道挫裂伤因疼痛括约肌痉挛排尿困难 。尿道完全断裂尿潴留。4局部血肿。5尿外渗。 【诊断】1病史与体检 2导尿 检查尿道是否连续、完整。 3X线检查 尿道造影 【治疗】1紧
9、急处理 抗休克 尽早手术治疗。,2尿道挫伤及轻度裂伤 抗生素预防感染，多饮水，不需特殊治疗。必要时插入导尿管引流1周。 3尿道裂伤 插入导尿管引流1周。如导尿失败，行经会阴尿道修补，留置导尿管23周。病情严重者，行耻骨上膀胱造瘘术。 4尿道断裂 行经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管23周。断裂严重，形成大血肿，作膀胱造瘘术。,5并发症处理 （1）尿外渗：作多个深达浅筋膜以下的皮肤切口，作耻骨上膀胱造瘘。3个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张，尿道内切开，切除狭窄部瘢痕组织，行尿道吻合术。如有尿瘘，要清除瘘管。,二、后尿道损伤,病因与病理 膜部尿道穿过尿生殖膈。骨盆骨折尿生殖膈移
10、位膜部尿道、前列腺尖部撕裂尿外渗。骨折及盆腔血管丛损伤大量出血血肿。 【临床表现】1休克 2疼痛 3排尿困难 4尿道出血 5尿外渗及血肿 【诊断】1病史与体检 直肠指检 可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿，前列腺尖部可浮动。如指套有血，提示直肠损伤。 2X线检查 骨盆前后位片示骨盆骨折。,【治疗】 1紧急处理 平卧，勿搬动。 抗休克 。尿潴留行耻骨上膀胱穿刺造瘘。 2手术治疗（1）早期处理 耻骨上膀胱穿刺造瘘。尿道不完全撕裂，3周内恢复排尿。不能恢复排尿，造瘘后3个月再行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。（2）并发症处理 后尿道损伤常并发尿道狭窄 ， 需定期尿道扩张，尿道内切开，切除狭窄部瘢痕组织，行尿道端端吻合术。后尿道损伤合并直肠损伤，早期修补，作结肠造瘘。尿道直肠瘘36个月行修补术。,
