1、7:20:211第三节小儿液体平衡的特点和液体疗法第三节小儿液体平衡的特点和液体疗法 一一 小儿液体平衡的特点小儿液体平衡的特点 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是生命的重要条件。衡是生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。小儿的肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能。小儿的水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出水、电解质、酸碱及食物成分按单位体重的进出量大，尤其是婴儿在生后数月内肾功能不如成人量大，尤其是婴儿
2、在生后数月内肾功能不如成人健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其健全，常不能抵御或纠正水或酸碱平衡紊乱，其调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。调节功能极易受疾病和外界环境的影响而失调。由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱由于这些生理特点，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。在儿科临床中极为常见。7:20:222(一一)体液的总量与分布体液的总量与分布 体液的总量分布于血浆、间质及细胞体液的总量分布于血浆、间质及细胞内内，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，前两者合称为细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，这主要是间质液的比体液总量相对愈多，这主要是间质液的比例较高，而血浆
3、和细胞内液量的比例则与例较高，而血浆和细胞内液量的比例则与成人相近。在新生儿早期，常有体液的迅成人相近。在新生儿早期，常有体液的迅速丢失，可达体重的速丢失，可达体重的5 5或更多，即所谓的或更多，即所谓的生理性体重下降生理性体重下降，此时婴儿逐渐适应宫外，此时婴儿逐渐适应宫外的生活。的生活。7:20:223(二二)体液的电解质组成体液的电解质组成 细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。正常血浆细胞外液的电解质成分能通过血浆精确地测定。正常血浆阳离子主要为阳离子主要为NaNa+,K,K+、CaCa2+2+和
4、和MgMg2+2+，其中，其中Na Na+含量含量占该区阳离子总量的占该区阳离子总量的9090以上，对维持细胞外液的渗透以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。压起主导作用。血浆主要阴离子为血浆主要阴离子为ClCl、HCOHCO3 3-和蛋白和蛋白,这这3 3种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为种阴离子的总电荷与总阴离子电位差称为未确定阴离未确定阴离子子(undetermined anion(undetermined anion，UA)UA)，主要由无机硫和无机磷、，主要由无机硫和无机磷、有机酸如乳酸、酮体等组成，有机酸如乳酸、酮体等组成，组织间液的电解质组成除组织间液的电解质组成除CaCa2
5、+2+含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。含量较血浆低一半外，其余电解质组成与血浆相同。细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大细胞内液的电解质测定较为困难，且不同的组织间有很大的差异。细胞内液阳离子以的差异。细胞内液阳离子以K K+、CaCa2+,2+,MgMg2+2+和和NaNa+为主，为主，其中其中K K+占占7878阴离子以蛋白质、阴离子以蛋白质、HCO3HCO3-、HPOHPO4 42-2-和和CLCL-等离子为主。等离子为主。7:20:224(三三)儿童水的代谢特点儿童水的代谢特点 健康小儿尽管每天的水和电解质摄入量有很大的波健康小儿尽管每天的水和电解质摄入量有
6、很大的波动，但体内液体和电解质的含量保持着相当的稳定，即水动，但体内液体和电解质的含量保持着相当的稳定，即水的摄入量大致等于排泄量。的摄入量大致等于排泄量。1 1水的生理需要量水的生理需要量 水的需要量与新陈代谢、摄入热量、水的需要量与新陈代谢、摄入热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水、活动量及环境温度有关。温度有关。儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为儿童水的需要量大，交换率快，其主要原因为小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄入热小儿生长发育快；活动量大、机体新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积
7、大、呼量、蛋白质和经肾排出的溶质量均较高；体表面积大、呼吸频率快使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄吸频率快使不显性失水较成人多。细胞组织增长时需积蓄水分也可增加水的摄入，但以每天计算，其量是很少的。水分也可增加水的摄入，但以每天计算，其量是很少的。按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。7:20:2252 2水的排出水的排出机体主要通过肾机体主要通过肾(尿尿)途径排出水分，其次为经皮肤和途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道肺的不显性失水和消化道(粪粪)排水，另有极少量的水贮存排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。体内供新生组织增长
8、。正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸正常情况下，水通过皮肤和肺的蒸发，即不显性失水，主要用于调节体温。每天人体产生热发，即不显性失水，主要用于调节体温。每天人体产生热量的量的1 14 4左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往左右是通过皮肤和肺蒸发水分而丧失的，且往往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产往是失去纯水，不含电解质。小婴儿尤其是新生儿和早产儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面儿要特别重视不显性失水量，新生儿成熟度愈低、体表面积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气积愈大、呼吸频率快、体温及环境温度高、环境的水蒸气压越小以及活动量大，不显性失水量就多。
9、不显性失水量压越小以及活动量大，不显性失水量就多。不显性失水量不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动不受体内水分多少的影响，即使长期不进水，机体也会动用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供用组织氧化产生和组织中本身含有的水分来抵偿，故在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。7:20:226 汗液属显性失水，汗液属显性失水，也是调节体温的重也是调节体温的重要机制，与环境温度及机体的散热机制有要机制，与环境温度及机体的散热机制有关。小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈关。小儿排泄水的速度较成人快，年龄愈小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换
10、小，出入量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的量为细胞外液量的1 12 2，而成人仅为，而成人仅为1 17 7，故婴儿体内水的交换率比成人快故婴儿体内水的交换率比成人快3 34 4倍。倍。因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足同时又有水分继续丢失时，由如进水不足同时又有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易脱于肾脏的浓缩功能有限，将比成人更易脱水。水。7:20:2273 3水平衡的调节水平衡的调节肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。外液容量与成分的重要器官。蛋白质的代蛋白质的代
11、谢产物尿素、盐类谢产物尿素、盐类(主要为钠盐主要为钠盐)是肾脏主要是肾脏主要的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。的溶质负荷，必须有足够的尿量使其排出。肾脏水的排出与抗利尿激素肾脏水的排出与抗利尿激素(ADH)(ADH)分泌及分泌及肾小管上皮细胞对肾小管上皮细胞对ADHADH反应性有密切关系。反应性有密切关系。正常引起正常引起ADHADH分泌的血浆渗透压阈值为分泌的血浆渗透压阈值为280mOsm280mOsmL L，血浆渗透压变化，血浆渗透压变化1 12 2即即可影响可影响ADHADH分泌。当脱水达分泌。当脱水达8 8或以上时或以上时ADHADH分泌即显著增加，严重脱水使分泌即显著增加，严重脱
12、水使ADHADH增增加呈指数变化。加呈指数变化。7:20:228小儿的体液调节功能相对不成熟。小儿的体液调节功能相对不成熟。正正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节。缩和稀释功能调节。肾功能正常时，水分肾功能正常时，水分摄入多，尿量就多；水分入量少或有额外摄入多，尿量就多；水分入量少或有额外的体液丢失的体液丢失(如大量出汗、呕吐、腹泻如大量出汗、呕吐、腹泻)而液而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，体补充不足时，机体即通过调节肾功能，以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体以提高尿比重、减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，最终使水的丢失减少。小
13、内的代谢废物，最终使水的丢失减少。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。成熟。7:20:229新生儿和幼婴由于肾小管重吸收功能发育尚不够完善，新生儿和幼婴由于肾小管重吸收功能发育尚不够完善，其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约其最大的浓缩能力只能使尿液渗透压浓缩到约700mOsm700mOsmL(L(比重比重1 1020)020)，在排出，在排出1mmol1mmol溶质时需带出溶质时需带出1 10 02 20ml0ml水；而成人的浓缩能力可使渗透压达到水；而成人的浓缩能力可使渗透压达到00mOsm00mOsmL(L(比重比重1 1035)035)，
14、只需，只需0 07ml7ml水即可排出水即可排出mmolmmol溶质，因此溶质，因此小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人小儿在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱水。另一方面，正常成人可使尿液稀释到水。另一方面，正常成人可使尿液稀释到5050一一lOOmOsmlOOmOsmL(L(比重比重1 1003)003)，新生儿出生一周后肾脏稀释能力虽可，新生儿出生一周后肾脏稀释能力虽可达成人水平，但由于肾小球滤过率
15、低，水的排泄速度较慢，达成人水平，但由于肾小球滤过率低，水的排泄速度较慢，若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏若摄入水量过多又易致水肿和低钠血症。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发牛高钠血症排钠、排酸、产氨能力也愈差，因而也容易发牛高钠血症和酸中毒。和酸中毒。7:20:2210二、水与电解质平衡失调二、水与电解质平衡失调 (一一)脱水脱水 是指水分摄入不足或丢失过多所引起的是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失，体
16、液和电解质的丢失的严重程质的丢失，体液和电解质的丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度。而丢失体液度取决于丢失的速度及幅度。而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质和电解质的种类反映了水和电解质(主要是主要是钠钠)的相对丢失率。的相对丢失率。7:20:22111 1脱水的程度脱水的程度脱水的程度常以丢失液体量占体重的百脱水的程度常以丢失液体量占体重的百分比来表示分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征在临床。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征在临床如病人无近期的体重记录体重下降的百分比常可通过体检及询问病如病人无近期的体重记录体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。史估计。一般根据前囟
17、、眼窝的凹陷与否、皮肤弹一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三度：常将脱水程度分为三度：(1)(1)轻度脱水：表示有轻度脱水：表示有3 35 5体重或相当于体重或相当于3 3-50ml-50mlkgkg体液的减少；体液的减少；(2)(2)中度脱水：表示有中度脱水：表示有5 51010的体重减少或相当于体液丢失的体重减少或相当于体液丢失5050一一lOOmllOOmlkgkg；(3)(3)重度脱水：表示有重度脱水：表示有1010以上的体重减少或相当于体液丢失以上的体重减少或相当于体液丢失10010
18、0120ml120mlkgkg。中度与重度脱水的临床体征常行重叠，有时使估计单位体重的液体丢失中度与重度脱水的临床体征常行重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确汁算。难以精确汁算。7:20:22122 2脱水的性质脱水的性质 脱水的性质常常反映了水和电解质的脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量临床常根据血清钠及血浆渗透压水相对丢失量临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，囚为。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，囚为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水低渗性脱水时
19、血清钠低于时血清钠低于130mmol130mmolL L；等渗性脱水等渗性脱水时血清钠在时血清钠在130130150mmol150mmolL L；高渗性脱水高渗性脱水时血清钠大于时血清钠大于150mmol150mmolL L。但在某些。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于血清钠水平低于150mmol150mmolL L。临床上等渗性脱水最为常见，其次为。临床上等渗性脱水最
20、为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。低渗性脱水，高渗性脱水少见。7:20:2213 脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密脱水的不同性质与病理生理、治疗及预后均有密切的关系。切的关系。祥细的病史常能提供估计失水性质与程度的祥细的病史常能提供估计失水性质与程度的信息，故应详细询问病人的摄入量与排出量、体重变化、信息，故应详细询问病人的摄入量与排出量、体重变化、排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有排尿次数及频率、一般状况及儿童的性情改变。当患儿有腹泻数天，摄入水量正常而摄入钠盐极少时，常表现为低腹泻数天，摄入水量正常而摄入钠盐极少时，常表现为低渗性脱水；当高热数天而摄入水很
21、少时，将配方奶不正确渗性脱水；当高热数天而摄入水很少时，将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入又不足时，可出现用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入又不足时，可出现低钠血症，但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症低钠血症，但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄入受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻的而水的摄入受限时，也可能发生高渗性脱水。一般腹泻的大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充。使最终的脱大便呈低渗，随着低渗液体的部分口服补充。使最终的脱水呈等渗性。水呈等渗性。7:2
22、0:22143 3临床表现临床表现 在等渗性脱水，细胞内外无渗在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度。透压梯度。细胞内容量保持原状临床表细胞内容量保持原状临床表现视脱水的轻重而异临床表现在很大程现视脱水的轻重而异临床表现在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重，重，眼窝凹陷眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征之一。是补液后最早改善的体征之一。7:20:2215(1)(1)轻度脱水：患儿精神轻度脱水：患儿精神稍稍差，差，略略有烦躁不安；体检时见有
23、烦躁不安；体检时见皮肤皮肤稍稍干燥，弹性干燥，弹性尚尚可，眼窝和前囟可，眼窝和前囟稍稍凹陷；哭时凹陷；哭时有有泪，泪，口唇粘膜口唇粘膜略略干，尿量干，尿量稍稍减少。减少。(2)(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安；皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。膜干燥；四肢稍凉，尿量明显减少。(3)(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前昏睡
24、甚至昏迷；皮肤发灰或有花纹、弹性极差；眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪；口唇粘膜极干燥。干燥。因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、因血容量明显减少可出现休克症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。7:20:2216轻度轻度中度中度重度重度 精神状态精神状态无明显改变无明显改变烦躁，萎靡烦躁，萎靡昏睡或昏迷昏睡或昏迷皮肤及黏膜皮肤及黏膜皮肤弹性稍差皮肤弹性稍差皮肤弹性差皮肤弹性差皮肤弹性极差皮肤弹性极差口腔黏膜口腔黏膜稍干燥稍干燥口腔黏膜干燥口腔黏膜干燥口
25、腔黏膜极干燥口腔黏膜极干燥眼窝及前囟凹陷眼窝及前囟凹陷轻度轻度明显明显极明显极明显 眼泪眼泪有有少少无无 尿量尿量略减少略减少明显减少明显减少少尿或无尿少尿或无尿失水占体重百分比失水占体重百分比5%5%以下以下5%5%10%10%10%10%以上以上小儿脱水的临床表现及分度小儿脱水的临床表现及分度7:20:2217 低渗性脱水时，水从细胞外进入细胞内，低渗性脱水时，水从细胞外进入细胞内，使循环容量在体外丢失的情况下，因水向使循环容量在体外丢失的情况下，因水向细胞内转移更进一步减少，严重者可发生细胞内转移更进一步减少，严重者可发生血压下降，进展至休克。尿中钠、氯离子血压下降，进展至休克。尿中钠、
26、氯离子极度减少，尿比重降低。极度减少，尿比重降低。若继续补充非电若继续补充非电解质溶液，则可产生水中毒、脑水肿等严解质溶液，则可产生水中毒、脑水肿等严重后果。重后果。7:20:2218 由于由于低渗性脱水时细胞外液的减少程度相对低渗性脱水时细胞外液的减少程度相对较其他两种脱水明显，故临床表现多较严重较其他两种脱水明显，故临床表现多较严重。初。初期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性期可无口渴的症状，除一般脱水现象如皮肤弹性降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤降低、眼窝和前囟凹陷外，多有四肢厥冷、皮肤发花、血压下降、尿量减少等休克症状。发花、血压下降、尿量减少等休克症状。由于循由于循环
27、血量减少和组织缺氧，严重低钠者可发生脑细环血量减少和组织缺氧，严重低钠者可发生脑细胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发胞水肿，因此多有嗜睡等神经系统症状，甚至发生惊厥和昏迷。生惊厥和昏迷。当伴有酸中毒时常有深大呼吸；当伴有酸中毒时常有深大呼吸；伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失伴低血钾时可出现无力、腹胀、肠梗阻或心律失常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、常；当伴有低血钙、低血镁时可出现肌肉抽搐、惊厥和心电图异常等。惊厥和心电图异常等。7:20:2219 在高渗性脱水，水从细胞内转移至细胞外使细胞内外在高渗性脱水，水从细胞内转移至细胞外使细胞内外的渗透压达到平衡，其结果是细胞
28、内容量降低。的渗透压达到平衡，其结果是细胞内容量降低。而此时因而此时因细胞外液得到了细胞内液体的补充，使临床脱水体征并不细胞外液得到了细胞内液体的补充，使临床脱水体征并不明显，明显，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，皮肤常温暖、有揉面感；神经系统可表现为嗜睡，但肌张力较高，反射活跃。但肌张力较高，反射活跃。由于细胞外液钠浓度过高，渗由于细胞外液钠浓度过高，渗透压增高，使体内抗利尿激素增多，肾脏回吸收较多的水透压增高，使体内抗利尿激素增多，肾脏回吸收较多的水分，结果尿量减少。细胞外液渗透压增高后，水由细胞内分，结果尿量减少。细胞外液渗透压增高后，水由细胞内渗出以调节细胞内外的渗透压，结
29、果使细胞内液减少。因渗出以调节细胞内外的渗透压，结果使细胞内液减少。因细胞外液减少并不严重，故循环衰竭和肾小球滤过率减少细胞外液减少并不严重，故循环衰竭和肾小球滤过率减少都较其他两种脱水轻。都较其他两种脱水轻。由于细胞内缺水，患儿常有由于细胞内缺水，患儿常有剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，剧烈口渴、高热、烦躁不安、肌张力增高等表现，甚至发生惊厥甚至发生惊厥。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽。由于脱水后肾脏负担明显增加，既要尽量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水量回吸收水分，同时又要将体内废物排出体外，如果脱水继续加重，最终将出现氮质血症。继续加重，最终将出现氮质血症
30、。7:20:2220(二二)钾代谢异常钾代谢异常 人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾约为约为150mmol150mmolL L细胞液。细胞液。正常血清钾维正常血清钾维持在持在3 35 55 5OmmolOmmolL L，它在调节细胞，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。的各种功能中起重要作用。1 1低钾血症低钾血症 当血清钾浓度低于当血清钾浓度低于3 35mmol5mmolL L时称为低钾血症。时称为低钾血症。7:20:2221(1)(1)病因：低钾血症在临床较为多见，其病因：低钾血症在临床较为多见，其发生的主要原因有：发生的主要原因有：钾的摄入量不足；钾的摄
31、入量不足；由消化道丢失过多；如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及由消化道丢失过多；如呕吐、腹泻、各种引流或频繁灌肠而又未及时补充钾；时补充钾；肾脏排出过多；如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出过多；如酸中毒等所致的钾从细胞内释出，随即大量地由肾脏排出，临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾多在正常范围，肾脏排出，临床常遇到重症脱水、酸中毒病儿血清钾多在正常范围，缺钾的症状也不明显。当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾缺钾的症状也不明显。当输入不含钾的溶液后，由于血浆被稀释，钾随尿量的增加而排出；随尿量的增加而排出；酸中毒纠正后钾则向细胞内转移酸中毒纠正后钾则向细胞内转移；
32、糖原合成时糖原合成时可消耗钾。可消耗钾。由于上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。此外有由于上述原因，使血清钾下降，并出现低钾症状。此外有肾上腺皮质激素分泌过多如肾上腺皮质激素分泌过多如CushingCushings s综合征、原发性醛固酮增多症、综合征、原发性醛固酮增多症、糖尿病酮症酸中毒、低镁、甲状腺功能亢进、大量利尿、碳酸酐酶抑糖尿病酮症酸中毒、低镁、甲状腺功能亢进、大量利尿、碳酸酐酶抑制剂的应用和原发性肾脏失钾性疾病如肾小管性酸中毒等也可引起低制剂的应用和原发性肾脏失钾性疾病如肾小管性酸中毒等也可引起低钾。钾。钾在体内分布异常：如在家族性周期性麻痹，病人由于钾由细胞外钾在体内分布异常
33、：如在家族性周期性麻痹，病人由于钾由细胞外液迅速地移入细胞内而产生低钾血症。液迅速地移入细胞内而产生低钾血症。各种原因的碱中毒。各种原因的碱中毒。7:20:2222(2)(2)临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾临床表现：低钾血症的临床表现不仅决定于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。当血清钾下降当血清钾下降lmmollmmolL L时，体内总钾下降已达时，体内总钾下降已达10103030。此。此时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而时大多数患儿能耐受；起病缓慢者，体内缺钾虽达到严重的程度，而临床症状不一定很重。一般当血清钾低
34、于临床症状不一定很重。一般当血清钾低于3mmol3mmolL L时即可出现症状。时即可出现症状。包括：包括：神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨胳肌、平滑肌及心肌功能神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨胳肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失；扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失；心血管：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力心血管：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为衰竭；心电图表现为T T波低宽、出现波低宽、出
35、现U U波、波、Q Q丁间期延长，丁间期延长，T T波倒置以波倒置以及及STST段下降等；段下降等；肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。7:20:2223(3)(3)低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾低钾血症的治疗：低钾的治疗主要为补钾 一般每天可给钾一般每天可给钾3mmol3mmolkgkg，严重低钾者
36、可给，严重低钾者可给4 46mmol6mmolkgkg。补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，。补钾常以静脉输入，但如病人情况允许，口服缓慢补钾可能更安全。应积极治疗原发病，控制钾的口服缓慢补钾可能更安全。应积极治疗原发病，控制钾的进一步丢失。进一步丢失。静脉补钾时应精确计算补充的速度与静脉补钾时应精确计算补充的速度与浓度。浓度。因细胞对钾的恢复速率有一定的限制，即使在严因细胞对钾的恢复速率有一定的限制，即使在严重低钾病人快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性心律重低钾病人快速补钾也有潜在危险，包括引起致死性心律失常。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，此时应见尿才能失常。肾功能障碍无尿时影响钾的排出，
37、此时应见尿才能补钾。在补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心补钾。在补钾时应多次监测血清钾水平，有条件者给予心电监护。一般补钾的输注速度应小于每小时电监护。一般补钾的输注速度应小于每小时0 03mmol3mmolkgkg，浓度小于，浓度小于40mmol40mmolL(0L(03 3)。当低钾伴有碱中毒。当低钾伴有碱中毒时，常伴有低氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。时，常伴有低氯，故采用氯化钾液补充可能是最佳策略。7:20:23242 2高钾血症高钾血症 血清钾浓度血清钾浓度5 55mmol5mmolL L称为高钾血症。称为高钾血症。(1)(1)病因：肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮
38、质功病因：肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；休克、重度溶血以及严重挤压伤能低下等使排钾减少；休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾分布异常；由于输入含钾溶液速度过快或浓度过等使钾分布异常；由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。高等。(2)(2)临床表现：心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率临床表现：心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止。止。心电图可出现高耸的心电图可出现高耸的T T波、波、P P波消失或波消失或QRSQRS波群增宽、波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的
39、异常与否对决定是否需心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需治疗有很大帮助。治疗有很大帮助。神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，神萎靡，嗜睡，手足感觉异常手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。7:20:2325 治疗高血钾时，所有的含钾补液及口服补钾必须终止，其治疗高血钾时，所有的含钾补液及口服补钾必须终止，其 它隐性的钾来源，如抗生素、肠道外营养等也应注意。它隐性的钾来源，如抗生素、肠道外营养等也应注意。高血钾的治疗包括高血钾的治疗包括:(1)
40、(1)快速静脉应用碳酸氢钠快速静脉应用碳酸氢钠1 13mmol/kg.3mmol/kg.(2)(2)葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素(0(05 51g1g葡萄糖葡萄糖/kg/kg，每，每3g3g葡萄糖加葡萄糖加1 1单位胰岛索单位胰岛索)，促使钾进入细胞内，使血清钾降低。，促使钾进入细胞内，使血清钾降低。(3)(3)沙丁胺醇沙丁胺醇(Salbutamal)5ug(Salbutamal)5ugkgkg，经，经1515分钟静脉应用或分钟静脉应用或以以2 25 55mg5mg雾化吸人常能有效地降低血钾，并能持续雾化吸人常能有效地降低血钾，并能持续2 24 4小时。小时。(4)10%(4)10%葡萄糖酸钙
41、葡萄糖酸钙0 05ml5mlkgkg在数分钟内缓慢静脉应用，在数分钟内缓慢静脉应用，可对抗高钾的心脏毒性作用，可对抗高钾的心脏毒性作用，但同时必须监测心电图但同时必须监测心电图。(5)(5)采用离子交换树脂、血液或腹膜透析采用离子交换树脂、血液或腹膜透析 。7:20:2326(三三)酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 正常儿童血正常儿童血pHpH值与成人一样，均为值与成人一样，均为7 74 4，但其范围，但其范围稍宽，即稍宽，即7.357.357 74545。人体调节。人体调节pHpH值在较稳定的水平值在较稳定的水平取决于两个机理：取决于两个机理：理化或缓冲机制，作为保护过多的酸或碱丢失；理化或缓冲机制
42、，作为保护过多的酸或碱丢失；生理机制，主要为肾脏和肺直接作用于缓冲机制，使其非生理机制，主要为肾脏和肺直接作用于缓冲机制，使其非常有效地发挥作用。血液及其它体液的缓冲系统主要包括常有效地发挥作用。血液及其它体液的缓冲系统主要包括两个方面：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。在血两个方面：碳酸、碳酸氢盐系统和非碳酸氢盐系统。在血液非碳酸氢盐系统，主要为血红蛋白、有机及无机磷，血液非碳酸氢盐系统，主要为血红蛋白、有机及无机磷，血浆蛋白占较少部分。在间质液几乎无非碳酸氢盐缓冲系统。浆蛋白占较少部分。在间质液几乎无非碳酸氢盐缓冲系统。在细胞内液，碳酸、碳酸氢盐及非碳酸盐缓冲系统均起作在细胞内液，碳酸、
43、碳酸氢盐及非碳酸盐缓冲系统均起作用，后者主要由有机磷蛋白及其它成分组成。用，后者主要由有机磷蛋白及其它成分组成。7:20:2327酸碱平衡是指正常体液保持一定的酸碱平衡是指正常体液保持一定的HH 浓度。浓度。机体在代谢过程中不断产生酸性和机体在代谢过程中不断产生酸性和碱性物质，必须通过体内缓冲系统以及碱性物质，必须通过体内缓冲系统以及肺、肾的调节作用使体液肺、肾的调节作用使体液pHpH维持在维持在7 740(740(735357 745)45)，以保证机体的，以保证机体的正常代谢和生理功能。细胞外液的正常代谢和生理功能。细胞外液的pHpH主主要取决于血液中最重要的一对缓冲物质，要取决于血液中最
44、重要的一对缓冲物质，即即HC0HC03 3和和H H2 2C0C03 3两者含量的比值。正常两者含量的比值。正常HC0HC03 3和和H H2 2 C 0C 03 3 比值保持在比值保持在20201 1。7:20:2328当某种因素促使两者比值发生改变或体内代偿功当某种因素促使两者比值发生改变或体内代偿功能不全时，体液能不全时，体液pHpH值即发生改变，超出值即发生改变，超出7 735357 74545的正常范围，出现酸碱平衡紊乱。的正常范围，出现酸碱平衡紊乱。肺通过排出或保肺通过排出或保留留C0C02 2来调节血液中碳酸的浓度，肾负责排酸保钠。来调节血液中碳酸的浓度，肾负责排酸保钠。肺的调节
45、肺的调节作用较肾为快，但两者的功能均有一定限度。当肺呼作用较肾为快，但两者的功能均有一定限度。当肺呼吸功能障碍使吸功能障碍使C0C02 2排出过少或过多、使血浆中排出过少或过多、使血浆中H H2 2C C0 03 3的的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中HC03-HC03-的量减的量减少或增加而引起的酸碱平衡紊乱，则称为代谢性酸中少或增加而引起的酸碱平衡紊乱，则称为代谢性酸中毒或碱中毒。出现酸碱平衡紊乱后，机体可通过肺、毒或碱中毒。出现酸碱平衡紊乱后，机体可通过肺、肾调
46、节使肾调节使HC0HC03 3-/H/H2 2C0C03 3的比值维持在的比值维持在20201 1，即，即pHpH维维持在正常范围内，称为代偿性代谢性持在正常范围内，称为代偿性代谢性(或呼吸性或呼吸性)酸中毒酸中毒(或碱中毒或碱中毒)；如果；如果HC0HC03 3H H2 2C0C03 3的比值不能维持在的比值不能维持在20201 1，即，即pHpH低于或高于正常范围，则称为失代偿性代低于或高于正常范围，则称为失代偿性代谢性谢性(或呼吸性或呼吸性)酸中毒酸中毒(或碱中毒或碱中毒)。常见的酸碱失衡为。常见的酸碱失衡为单纯型单纯型(呼酸、呼碱、代酸、代碱呼酸、呼碱、代酸、代碱)；有时亦出现混合型。
47、；有时亦出现混合型。7:20:23291 1代谢性酸中毒代谢性酸中毒所有代谢性酸中毒都有下列两种可能之一：所有代谢性酸中毒都有下列两种可能之一：细胞外液酸的产生过多：有酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫细胞外液酸的产生过多：有酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多。酸及组织低氧时产生的乳酸增多。细胞外液碳酸氢盐的丢失。由于碳酸氢盐从肾脏或小肠液细胞外液碳酸氢盐的丢失。由于碳酸氢盐从肾脏或小肠液的丢失，常发生于腹泻、小肠瘘管的引流等。腹泻大便常的丢失，常发生于腹泻、小肠瘘管的引流等。腹泻大便常呈酸性，这是由于小肠液在肠道经细菌发酵作用，产生有呈酸性，这是由于小肠液在肠道经细菌发酵作用，产
48、生有机酸，后者与碱性肠液中和，使最终大便仍以酸性为主。机酸，后者与碱性肠液中和，使最终大便仍以酸性为主。霍乱病人由于短期内大量肠液产生，大便呈碱性。代谢性霍乱病人由于短期内大量肠液产生，大便呈碱性。代谢性酸中毒时主要的缓冲是碳酸氢盐，也可通过呼吸代偿使酸中毒时主要的缓冲是碳酸氢盐，也可通过呼吸代偿使PaC0PaC02 2降低，但通过呼吸代偿很少能使血液降低，但通过呼吸代偿很少能使血液pHpH值完全达到值完全达到正常。呼吸代偿只是改善正常。呼吸代偿只是改善pHpH的下降的下降(部分代偿部分代偿)，完全代偿，完全代偿取决于肾脏酸化尿液、使血碳酸氢盐水平达到正常、再通取决于肾脏酸化尿液、使血碳酸氢盐
49、水平达到正常、再通过呼吸的重新调节，最终才能使血酸碱平衡达到正常。过呼吸的重新调节，最终才能使血酸碱平衡达到正常。7:20:2330代谢性酸中毒的治疗：代谢性酸中毒的治疗：积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和中和HH+。一般主张当血气分析的一般主张当血气分析的pHpH值值773030时用碱性药时用碱性药物。所需补充的碱性溶液物。所需补充的碱性溶液mmolmmol数数=剩余碱剩余碱(BE)(BE)负负值值X 0X 03X3X体重体重(kg)(kg)，因，因5 5碳酸
50、氢钠碳酸氢钠lml=0lml=06mmol6mmol，故所需，故所需5 5碳酸氢钠量碳酸氢钠量(m1)=(m1)=(BE)X0BE)X05X5X体重体重(kg)(kg)。一般将碳酸氢钠一般将碳酸氢钠稀释成稀释成1 14 4的溶液输入；先给以计算量的的溶液输入；先给以计算量的1 12 2，复查血气后调整剂量。复查血气后调整剂量。纠酸后钾离子进入细胞内纠酸后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙。补钙。7:20:2331 2 2阴离子间隙阴离子间隙 在诊断单纯或混合性酸中毒时阴离子间在诊断单纯或混合性酸中毒时阴离子间隙常有很大的帮助
