1、李启先李启先 小儿重症的识别与处理1儿科病人特点1.起病起病急急，变化，变化快快，病死率高病死率高。2.无明确的主诉无明确的主诉，检查，检查不配合不配合。3.需要需要仔细仔细观察检查分析得到结观察检查分析得到结论论。2重症识别重症识别生命生命“八征八征”T、P、R、BP、C（神志）、（神志）、A（瞳孔）、（瞳孔）、U（尿量）、（尿量）、S（皮肤粘膜）（皮肤粘膜）3重症识别重症识别体温过高体温过高41以上或过低以上或过低35以下，发以下，发热伴寒颤热伴寒颤心动异常：婴儿心动异常：婴儿160/分分，幼儿，幼儿140/分分儿童儿童120/分，分，60次次/分，伴不齐分，伴不齐呼吸急促：婴儿呼吸急促：
2、婴儿60/min，幼儿，幼儿50/min儿童儿童40/min，伴，伴不规则不规则、吸凹、吸凹+。血压：收缩压血压：收缩压100+年龄年龄 2，60+年龄年龄 24重症识别重症识别意识意识：嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷。在儿科精神改变应引起高度重视。迷。在儿科精神改变应引起高度重视。瞳孔瞳孔：不等大，大小不等，光反射迟钝。：不等大，大小不等，光反射迟钝。尿量尿量：大于：大于6小时无尿，尿多型脱水。小时无尿，尿多型脱水。皮肤粘膜皮肤粘膜：干燥、单性差、水肿、：干燥、单性差、水肿、苍白、毛细血管再苍白、毛细血管再充盈时间充盈时间。5呼吸衰竭呼吸衰
3、竭 各种原因所致的呼吸功能异常，不能满足机体代谢的气体交换需要，造成血氧下降和（或）二氧化碳储留的临床综合征。血气分析指标：Pco250,Po260mmHg6病因呼吸系统本身疾病 上气道梗阻 下气道梗阻 肺部疾病呼吸泵异常 神经肌肉 胸腔疾病 中枢疾病7处理吸氧对因治疗呼吸支持监护评估8重症喘息 气道痉挛或气道变窄出现的症状，表现为呼气性呼吸困难；肺部闻及哮鸣音，严重者呼吸音减低或消失。具有下列之一的为重症喘息：1.三凹征+。2.鼻翼扇动。3.高调双相哮鸣音。4.不能说成句话。5.烦躁或嗜睡。6.口唇紫绀。7.氧饱和度90%。8.端坐位。9.寂静肺。9儿科重症喘息的病因毛细支气管炎（过、小、胖
4、）哮喘重症发作支气管塑形10重症喘息的处理半卧位或端坐位高流量吸氧糖皮质激素静滴雾化吸入气管插管11急性喉炎多见于幼小儿童，1岁内的婴儿发病率最高 急性喉炎起病时即有声音嘶哑、发出“空-空-空”的声音 吸气发出喉鸣音 12分度一度：安静时呼吸平稳，活动有气急。二度：安静时有气急，轻度吸凹。三度：呼吸困难，烦躁不安，显著吸凹。四度：嗜睡，呼吸浅促，面色青紫，呼吸音 低 ，甚至听不到。13治疗肾上腺皮质激素：静脉滴注或雾化吸入，也可考虑给1:10000肾上腺素吸入三度应镇静、吸氧，有紫绀吸氧不能缓解应气管插管四度应气管切开抗感染14气管异物梗塞急救海姆立克的急救法（Heimlich maneuve
5、r）15婴儿救治法（一岁以下小孩呼吸道哽塞）（一）先拍背，将婴儿翻转，使面朝下，让婴儿趴在手臂上，以手掌抓住婴儿脸部，以掌根叩击两肩胛中间五次。16（二）将婴儿翻转成面朝上，于CPR位置用两指压，也是压五下。17（三）手钩异物,用小指掏挖异物时，只在看到异物和掏挖。18儿童救治法 1.拍背法：让小儿趴在救护者膝盖上，头朝下，托其胸，拍其背部4下，使小儿咯出异物。也可将患儿倒提高地拍背。2.催吐法：用手指伸进口腔，刺激舌根催吐，适用于较靠近喉部的气管异物。3.迫挤胃部法：救护者抱住患儿腰部，用双手食指、中指、无名指顶压其上腹部，用力向后上方挤压，压后放松，重复而有节奏进行，以形成冲击气流，把异物
6、冲出。19惊厥惊厥 是小儿时期的常见急症之一是小儿时期的常见急症之一,其发生率占其发生率占37%20一一.原因原因1.婴幼儿大脑皮层发育尚未完善婴幼儿大脑皮层发育尚未完善,分析和鉴分析和鉴 别能力差别能力差2.神经髓鞘未完全形成神经髓鞘未完全形成,绝缘和保护作用查绝缘和保护作用查,受刺激后冲动易泛化受刺激后冲动易泛化3.血脑屏障功能低下血脑屏障功能低下,毒素易进入脑组织毒素易进入脑组织21惊厥的病因分类惊厥的病因分类 颅内疾病颅内疾病 颅外疾病颅外疾病有热惊厥有热惊厥 病脑、流脑病脑、流脑、高热惊厥高热惊厥、中毒性、中毒性 化脑、化脑、结脑、结脑、脑病、破伤风脑病、破伤风 隐球菌脑膜炎隐球菌脑
7、膜炎无热惊厥无热惊厥 新生儿颅内出血新生儿颅内出血 代谢紊乱代谢紊乱:低血糖、低钙低血糖、低钙 高血压脑病、高血压脑病、HIE 低镁、低镁、(高高)低钠、低钠、新生儿胆红素脑病新生儿胆红素脑病 B6缺乏症缺乏症 先天性脑发育不全先天性脑发育不全 代谢病代谢病:糖原累积病、糖原累积病、脑积水、婴儿痉挛症脑积水、婴儿痉挛症 苯丙酮尿症、苯丙酮尿症、癫痫、脑脓肿癫痫、脑脓肿 脑寄生虫病、脑寄生虫病、中毒中毒:食物、药物食物、药物 Reye氏综合症氏综合症 化学物质化学物质 22 几种常见的引起惊厥的疾病几种常见的引起惊厥的疾病 高热惊厥高热惊厥 低钙低钙 低血糖低血糖 中毒性脑病中毒性脑病 中毒中毒
8、23处理原则原则:防止窒息防止窒息,控制惊厥控制惊厥,病因治疗病因治疗1.一般处理一般处理 保持呼吸道通畅、吸氧、吸分泌物、保持呼吸道通畅、吸氧、吸分泌物、平卧、安静、防止舌咬伤平卧、安静、防止舌咬伤242.止惊止惊 药物止惊药物止惊:首选安定首选安定(0.20.5mg/kg/次次,iv)苯巴比妥钠苯巴比妥钠(负荷量负荷量20mg/kg,维持量维持量 45mg/kg/d,im或或iv)针刺疗法针刺疗法:人中、合谷、百会、涌泉（没有证实有效）人中、合谷、百会、涌泉（没有证实有效）253.对症处理对症处理 降温降温(见高热见高热)、降颅压、保持水电平衡、降颅压、保持水电平衡4.病因治疗病因治疗 控
9、制感染、补钙、补充葡萄糖、抗癫控制感染、补钙、补充葡萄糖、抗癫 痫痫2627脱水的评估General condition 一般情况（知觉）一般情况（知觉）昏睡昏睡/易激易激/正常正常Eyes 眼窝眼窝凹陷凹陷/正常正常Mouth 口（给患儿喂水并观察）口（给患儿喂水并观察）少或不喝少或不喝/想喝想喝/正常正常Skin turgor 皮肤弹性皮肤弹性(手指夹捏手指夹捏):回复很慢回复很慢/回复较慢回复较慢/迅速回复迅速回复4 4 个重要体征个重要体征28脱水程度及表现 轻度轻度 中度中度 重度重度 失水量失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg（占体重）（占体重）5%
10、5%10%10%神志精神神志精神 精神稍差精神稍差 萎靡萎靡 极萎靡极萎靡 略烦躁略烦躁 烦躁烦躁 淡漠、昏睡昏迷淡漠、昏睡昏迷 皮肤皮肤 皮肤略干皮肤略干 皮肤干燥苍白皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花皮肤发灰、发花 弹性稍差弹性稍差 弹性较差弹性较差 干燥、弹性极差干燥、弹性极差 粘膜粘膜 唇粘膜略干唇粘膜略干 唇干燥唇干燥 唇极干唇极干 前囟眼窝前囟眼窝 稍凹稍凹 明显凹陷明显凹陷 深度凹陷深度凹陷 眼泪眼泪 有泪有泪 泪少泪少 无泪无泪 尿量尿量 稍少稍少 明显减少明显减少 极少或无极少或无 末梢循环末梢循环 正常正常 四肢稍凉四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克四肢厥冷、脉弱、休克29脱水性质脱
11、水性质 等渗脱水等渗脱水 低渗脱水低渗脱水 高渗脱水高渗脱水钠钠/水丢失水丢失 等比例等比例 失钠失水失钠失水 失钠失水失钠失水 血钠血钠 130-150 130 150细胞外液细胞外液 细胞内液细胞内液 3031输液总量输液总量 累累 积积 损失量损失量 总量总量 轻度轻度 30-50 90-120 中度中度 50-100 120-150 重度重度 100-120 150-18032输液速度输液速度快速扩容快速扩容 重度脱水先快速重度脱水先快速(30-60分钟内分钟内)输入输入20ml/kg等渗等渗含含 钠液钠液 累积损失量（累积损失量（1/2张）张）8-12小时内小时内 8-10ml/kg.h 继续损失（继续损失（1/3-1/2张）、生理需要量（张）、生理需要量（1/5-1/3张）张）12-16小时内小时内 5ml/kg.h 33心力衰竭心力衰竭 若患儿出现烦躁、多汗、发绀呼吸困难同时出现：若患儿出现烦躁、多汗、发绀呼吸困难同时出现：肝脏肿大肝脏肿大 婴儿婴儿3cm，儿童，儿童1cm.肺水肿肺水肿 心脏出现奔马律心脏出现奔马律34v吸氧v镇静v体位一般治疗一般治疗35药物治疗u正性肌力药 洋地黄类、肾上腺素受体激动剂、磷酸二脂酶抑制剂u利尿剂u扩增血管药物 硝普钠、酚妥拉明 u心肌能量代谢药物 果糖二磷酸钠（FDP）、磷酸肌酸36
