1、重症患者的营养治疗 1 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，改善预后；重症患者营养支持治疗总目标重症患者营养支持治疗总目标2 维护肠道屏障功能 代谢支持和代谢调理 显著降低病死率 显著降低感染发生率 减少住院时间肠内营养治疗的临床意义肠内营养治疗的临床意义32016 ASPEN/SCCM2016 ASPEN/SCCM重症病人营养指南重症病人营养指南也更倾向于也更倾向于“以以ENEN为核心，为核心，PNPN为补充为补充”和和“早期开始肠内营养治疗早期开始肠内营养治疗”的营养治疗策略
2、！的营养治疗策略！EN vs PN 对于需要营养支持治疗的重症病人，应当优先选择 EN 而非 PN（B 级)营养时机推荐不能进食的重症患者在2448小时内开始早期肠内营养（B级）4营养评估热卡与蛋白质需要量营养途径与耐受性监测配方选择特殊疾病的营养治疗以以EN为核为核心心PN为补充为补充5A1 根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。6A2 根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或
3、其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。7营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002 3 或 NUTRIC评分 5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。C1高营养风险患者（如：NRS-2002 5 或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分 5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在2448小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于4872小时内提供 80%蛋白质与能量目标量。C38A3a 如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirect
4、 calorimetry，IC)确定能量需求。A3b 根据专家共识，当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(2530 kcal/kg/day)确定能量需求。9C4 建议充分的（大剂量的）蛋白质供给。蛋白质需求预计为1.2 2.0 g/kg/天（实际体重），烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高（见M和P部分）。J1 急性肾衰(ARF)或急性肾损伤(AKI)的ICU患者使用标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2.0g/kg实际体重/天）与能量（25-30kcal/kg/天）。J2 接受血液透析或CRRT的患者增加蛋白质补充，最大剂量可达2.5 g
5、/kg/天。10M3b 基于专家共识，我们建议开放腹腔患者按照15-30 g每升渗液丢失量额外增加蛋白质补充。能量需求与其他ICU患者相同。N4 我们建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。11营养评估营养评估热卡与蛋白质需要量热卡与蛋白质需要量营养途径与耐受性监测营养途径与耐受性监测配方选择配方选择特殊疾病的营养治疗特殊疾病的营养治疗以以EN为核为核心心PN为补充为补充12B2G1G2G3 对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。对于低营养风险（如：NRS-20023或NUTRIC评分5）、不适宜早期肠内营养、且入ICU 7天仍不能保证经口
6、摄食量的患者:7天后给予PN支持。根据专家共识，确定存在高营养风险（如：NRS-20025或NUTRIC评分 6）或严重营养不良的患者，如果EN不可行，我们建议入ICU后尽早开始PN。无论低或高营养风险患者，接受肠内营养7-10天，如果经EN摄入能量与蛋白质量仍不足目标的60%，我们推荐应考虑给予补充型PN。在开始EN7天内给予补充型PN，不仅不能改善预后，甚至可能有害。13L6N2O5解读 根据专家共识，我们建议当重症急性胰腺炎患者不能给予EN时，在胰腺炎发病一周后应考虑使用PN。在严重全身性感染或感染性休克的急性期，无论营养风险程度如何，我们不建议给予TPN、或在早期EN的同时添加补充性P
7、N。根据专家共识，对于上消化道大手术且不能接受EN的患者，仅在预计需要PN治疗7天以上时才给予PN;除非患者存在高营养风险，否则PN不应在术后立即开始，而应延迟至5-7天后开始。1、严重的全身性感染、感染性休克早期，SAP发病一周内，不应给予PN(无论是TPN，还是补充性PN.)2、按照指南意见，胃肠外科择期手术后给予7天以内的PN,是不必要的行为。14B1B5 对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24 48小时内通过 早期EN开始营养支持治疗。根据专家共识，我们建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎
8、开始或重新开始EN。15C2 对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间 72小时的患者，我们推荐给予滋养型或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。N4 根据专家共识，我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略（定义为10-20 kcal/h或不超过500 kcal/day），如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周内达到80%目标量。我们建议蛋白质供给量为1.2-2.0 g/kg/天。16H7根据专家共识，当EN耐受性提高，达到目标能量60%以上时，我们建议经PN途径供给的能量可逐渐减量至终止。H2对于对于高
9、营养风险或严重营养不良、需要PN支持的患者，我们建议住ICU第一周内给予低热卡PN（20 kcal/kg/day 或能量需要目标的80%），以及充分的蛋白质补充（1.2 g/kg/day）。17B4D4D4c 基于专家的共识，我们建议 经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式。对于误吸风险高的患者，我们推荐改变喂养层级，放置幽门后喂养通路。D4a18 根据专家共识，我们建议应每日监测EN耐受性。我们建议应当避免不恰当的中止EN。我们建议，患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食状态(NPO)，以免肠梗阻加重，并防止营养供给不足。D1 我们建议不应当把GRV作为接受EN的ICU患者
10、常规监测的指标。对于仍然监测GRV的ICU，应当避免在GRV 70岁；意识水平下降；神经功能缺损；俯卧位；胃食管反流；搬运出ICU;间歇推注给予肠内营养；口腔护理不佳；护士/患者比例不足D4对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予药物促进胃肠蠕动，如促动力药物（甲氧氯普胺或红霉素）。D4c误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;采用持续输注的方式给予EN。D4a/D4b20我们我们建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高3045，每日2次使用氯已定进行口腔护理。D4dD5根据专家共识，我们建议，无论食物蓝染抑或其他染色剂，均
11、不能作为判断EN误吸的标记物。根据专家共识，我们也不建议在ICU使用葡萄糖氧化酶试纸检测误吸。21 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。证据质量：中到高D3a 根据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。D3b1 1、国外多项关于喂养流程的应用研究，发现不仅有助于EN的实施，甚至影响患者的临床结局。2、参考国内外经验、结合医院实际情况，制定喂养流程。3、在指南-流程的基础上，再考虑个体化；解读22营养评估营养评估热卡与蛋白质需要量热卡与蛋白质需要量营养途径与耐受性监测营养途径与耐受性监测EN和和P
12、N配方选择配方选择特殊疾病的营养治疗特殊疾病的营养治疗以以EN为核为核心心PN为补充为补充23我们建议在持续性腹泻、我们建议在持续性腹泻、对纤维制剂无反应、怀对纤维制剂无反应、怀疑吸收不良的患者使用疑吸收不良的患者使用短肽制剂；短肽制剂；E4b对于中重度急性胰腺炎对于中重度急性胰腺炎,应采取措施提高肠内营应采取措施提高肠内营养耐受性：养耐受性：把整蛋白制把整蛋白制剂换为含短肽和剂换为含短肽和MCTMCT的制的制剂，剂，或者几乎无脂肪的或者几乎无脂肪的制剂。制剂。L4对于肠道缺血或严重胃对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择者，我们建议避免选择含有可溶性
13、与不可溶性含有可溶性与不可溶性纤维的配方纤维的配方E4b1 1、腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。腹泻、消化吸收不良等情况，选择短肽配方。2 2、提高提高ENEN耐受性，选择短肽配方耐受性，选择短肽配方。3、肠道动力障碍，可以考虑选择无纤维的制剂，如短肽配方解解读读24E4a 我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠我们建议成年危重病患者不应常规预防性应用混合纤维配方的商品化肠内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。内营养制剂，以促进肠动力或预防腹泻。E4b 根据专家共识，我们建议根据专家共识，我们建议如有持续性腹泻表现，可考虑应用含有混合纤如有持续性腹泻表现，可考虑应
14、用含有混合纤维配方维配方的肠内营养制剂。的肠内营养制剂。F1 根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICUICU患者，可常规添加患者，可常规添加可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖可酵解的可溶性纤维（如低聚果糖、菊粉）。合并腹泻患者推荐添加菊粉）。合并腹泻患者推荐添加10-10-20g20g可溶性纤维，于可溶性纤维，于2424小时内分次给予小时内分次给予。对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含对于肠道缺血或严重胃肠道动力障碍的高危患者，我们建议避免选择含有可溶性与不可溶性纤维的配方。有可溶性与不可溶性纤维的配方。E4b25促进
15、促进胃肠道动力胃肠道动力维护肠道结构维护肠道结构和屏障功能和屏障功能降低降低腹泻发生腹泻发生增加增加肠道正常菌群肠道正常菌群减少便秘减少便秘延缓延缓血糖波动血糖波动膳食纤维表现出的临床效果膳食纤维表现出的临床效果26 可溶性膳食纤维在肠道内全部酵解，产生短链脂肪酸 短链脂肪酸-SCFA是肠粘膜，尤其是结肠粘膜细胞的最主要营养底物 维护和保护肠粘膜结构的完整性，维护肠屏障功能(能全力、康全力:可溶性膳食纤维比例高达：47%）27使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是错误的（erroneous）：1、只有在过度喂养时才可能降低呼吸商；2、大量的omega-6脂肪酸，促进了炎症过程
16、。E1 某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根据呼吸商与减少CO2产生而设计，我们建议不要将这种配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。We suggest。Not be used。I1 解读解读：1、明确否定“高脂低碳水化合物配方”；2、2011年CCM和JAMA先后发表的两项大样本RCT研究，显示经肠内给予“鱼油”对ALI患者有害；究其原因，是高脂促进了炎症过程。1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur.CCM.2011
17、 July;2、Enteral Omega-3 Fatty Acid,-Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury.JAMA,2011;306(14):1574-8128E2 在MICU患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂（精氨酸及其他药物，包括EPA、DHA、谷氨酰胺与核苷酸）。N5 严重全身性感染患者，不应常规使用免疫调节型肠内营养制剂。F4危重症患者使用肠内营养，不应常规添加谷氨酰胺。E3 有关ARDS与严重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如-3鱼油，琉璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目
18、前临床资料相互矛盾，因此我们不做任何推荐。MICU患者不应常规使用免疫调节型患者不应常规使用免疫调节型EN制剂制剂(包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等包括鱼油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等)29营养评估营养评估热卡与蛋白质需要量热卡与蛋白质需要量营养途径与耐受性监测营养途径与耐受性监测配方选择配方选择特殊疾病的营养治疗特殊疾病的营养治疗以以EN为核为核心心PN为补充为补充30有关有关ARDSARDS与严重与严重ALIALI患者患者使用含有抗炎作用的脂使用含有抗炎作用的脂肪（例如肪（例如-3-3 鱼油鱼油，琉，琉璃苣油）及抗氧化剂的璃苣油）及抗氧化剂的肠内营养制剂，目前临肠内营养制剂，目前临床资
19、料相互矛盾，因此床资料相互矛盾，因此我们我们不做任何推荐不做任何推荐。某些高脂某些高脂/低碳水化低碳水化合物特殊配方系根据呼合物特殊配方系根据呼吸商与减少吸商与减少CO2CO2产生而设产生而设计，我们建议计，我们建议不要将这不要将这种配方用于合并急性呼种配方用于合并急性呼吸衰竭的吸衰竭的ICUICU患者患者。I1 我们建议急性呼衰我们建议急性呼衰患者考虑使用限制液体患者考虑使用限制液体入量的入量的高能量密度高能量密度ENEN配配方方（尤其在液体负荷过（尤其在液体负荷过多时）多时）;密切监测密切监测血磷血磷浓度，必浓度，必要时应适当给予补充要时应适当给予补充。I2-I3E3不应使用高脂配方；免疫
20、调节配方不确定不应使用高脂配方；免疫调节配方不确定31营养支持的治疗原则营养支持的治疗原则If the gut works,use it first!只要有胃肠道功能，只要有胃肠道功能，首选肠内营养首选肠内营养!32ICU停留时间停留时间3 天的患者，营养方式对比天的患者，营养方式对比国内数字：2015 许媛教授 中国150家教学医院ICU调查国外数字：2009 全球167个ICU调查报告 理论与实践仍存在差距理论与实践仍存在差距331.启动时机：血流动力学、胃肠功能、腹内压2.置管困难：幽门后置管3.不耐受：胃潴留、腹胀、腹泻4.夜间、周末和节假日：医疗人员不足Dhaliwal et al
21、2014Heyland et al 2014实施肠内营养存在的主要问题实施肠内营养存在的主要问题 34理论与实践的差异，如何填平鸿沟？理论与实践的差异，如何填平鸿沟？多项研究证实：执行喂养流程改变了临床实践！35 我们推荐制定并实施肠内营养喂养方案(Feeding Protocol)，以提高实现目标喂养的比例。（B级）据专家共识，我们建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案或多重措施并举的喂养方案。（B级）2016营养指南推荐：采用喂养流程营养指南推荐：采用喂养流程36Austin Hospital Melbourn Australia指南推荐制定喂养流程指南推荐制定喂养流程37重症患者EN喂养流
22、程（草案）由李维勤教授牵头的工作组拟定，正在广泛征求专家意见参考国际和国内指南与实践，制定自己的流程参考国际和国内指南与实践，制定自己的流程 肠内营养（肠内营养（EN）喂养流程）喂养流程 EN不良反应处理流程不良反应处理流程38二、营养治疗启动时机二、营养治疗启动时机 的评估的评估五、目标热卡与蛋白质五、目标热卡与蛋白质需要量需要量四、肠内营养耐受性评四、肠内营养耐受性评估估三、三、肠内营养途径评估：肠内营养途径评估：经鼻经鼻oror经肠经肠一、肠内营养适应人群一、肠内营养适应人群和营养风险评估和营养风险评估 肠内营养（肠内营养（EN）喂养流程）喂养流程391 1、参考、参考20162016年
23、年ASPENASPEN指南，主要依据指南，主要依据NRSNRS-2002-2002评分表（附表评分表（附表1 1）或或 NUTRIC NUTRIC评分（附表评分（附表2 2）来定义患者的营养风险；）来定义患者的营养风险；2 2、高营养风险是指：、高营养风险是指：NRS 20025NRS 20025分或者分或者NUTRICNUTRIC（不纳入（不纳入IL-6IL-6）55分。分。3 3、营养风险高的患者最可能从早期肠内营养获益的患者营养风险高的患者最可能从早期肠内营养获益的患者；一、肠内营养适应人群和营养风险评估一、肠内营养适应人群和营养风险评估 存在高营养风险存在高营养风险 或预计或预计3天以
24、上不能经口饮食天以上不能经口饮食40营养不良状况评估（分值越高营养不良状况越明显）营养不良状况评估（分值越高营养不良状况越明显）0分 营养状况正常1分：3个月内体重下降5%，或前一周饮食为正常需求的5070%2分：2个月内体重下降5%，或BMI18.520.5+前一周饮食为正常需求的2560%3分：1个月内体重下降5%，或BMI18.5+前一周饮食为正常需求的2560%疾病严重程度评估（营养需求增加程度）疾病严重程度评估（营养需求增加程度）0分：营养需求正常1分：营养需求正常轻度增加，不需卧床2分：营养需求正常重度增加，需卧床3分：营养需求正常重度增加，如:机械通气年龄评分年龄评分年龄75岁，
25、加1分NRS-2002分值分值=营养不良状况评分营养不良状况评分+疾病严重程度评估疾病严重程度评估+年龄评分年龄评分表表1：NRS-2002营养风险评估表营养风险评估表高营养风险：高营养风险：NRSNRS-2002-200255分；分；4150507575参数 范围分值年龄（岁）APACHE（分）SOFA评分（分）引发器官功能不全（个）入住ICU前住院时间（天）50507575 0 1 2151520202828012310101101表表2：NUTRIC评分（无评分（无IL-6版）版）评估表评估表高营养风险：高营养风险：NUTRIC5NUTRIC5分；分；42 二、营养治疗启动时机：血流动力
26、学评估二、营养治疗启动时机：血流动力学评估 存在高营养风险存在高营养风险 或预计或预计3天以上不能经口饮食天以上不能经口饮食 血流动力学稳定血流动力学稳定（MAP65mmHgMAP65mmHg，Lac4mmol/L,Lac4mmol/L,暂停肠内营养43 二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估44AGI I级：有明确病因并出现短暂的、自限的胃肠道症状。AGI II级：胃肠道消化和吸收功能部分丧失，无法满足机体对营养物质和水的需求，需要人工干预。AGI III级：即使人工干预胃肠功能也无法恢复，表现为持续的肠内喂养不耐受。AGI IV级：胃肠功能丧失，并导致远隔器官
27、损伤，并危及生命。I级：正常或轻度损害；级：正常或轻度损害；II-III级：中度损害；级：中度损害；IV级：重度损害级：重度损害 急性胃肠急性胃肠功能功能损伤（损伤（AGIAGI）分级标准）分级标准45 二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估46 二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估47 2012年出台的急性胃肠损伤（AGI）分级标准是国内外首个重症患者胃肠功能障碍评分标准。二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估48 二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估二、营养治疗启动时机：胃肠功能评估49 三、肠内营养
28、途径评估：经胃三、肠内营养途径评估：经胃oror经小肠？经小肠？50以下情况考虑误吸高风险：无法保护的气道；机械通气；年龄70岁；意识水平下降；神经功能缺损；仰卧位；胃食管反流；搬运出ICU;间歇推注给予肠内营养；口腔护理不佳；护士/患者比例不足对于存在误吸高风险的患者，我们建议一旦临床情况允许，即给予促动力药物促进胃肠蠕动，（如胃复安、红霉素）并使用减低误吸风险和吸入性肺炎的措施。误吸高风险患者，放置幽门后喂养通路;采用持续输注的方式给予EN。误吸高风险评估误吸高风险评估51 四、评估肠内营养耐受性四、评估肠内营养耐受性注释：注释：目前尚无重症患者耐受性评分的公认标准，常用的重症患者耐受性评
29、估的方法主要有3种：耐受性评分、耐受性评分、GRVGRV和临床判断和临床判断52评价内容评价内容 计分内容计分内容分值0125腹胀/腹痛无轻度腹胀 无腹痛明显腹胀 或腹痛自行缓解 或腹内压1520mmHg严重腹胀 或腹痛不能自行缓解 或腹内压20mmHg恶心呕吐无，或持续胃减压无症状恶心但无呕吐恶心呕吐(不需胃肠减压)或250mlGRV 500ml呕吐，且需胃肠减压或GRV500ml腹泻无稀便35次/d且量500ml稀便5次/d且500ml1500ml稀便5次/d且量1500ml总分0-2分：继续肠内营养，维持原速度或加量，每日评估；总分3-4分：继续肠内营养，减慢速度，2h4h后重新评估；总
30、分 5分：暂停肠内营养，并做相应处理（包括停止EN、使用促动力 药物、更换EN输注途径等）1 1、肠内营养耐受性评分表、肠内营养耐受性评分表532 2、GRV：可采用GRV作为耐受性的评估方法，但不作建议；（一般采用250ml/500ml作为不耐受的阈值）3、临床判断：临床医生根据患者的临床症状以及实践经验自行进行判断54每天评估肠内营养耐受性，逐渐增量（目标热卡2530kal/kg/d，蛋白质1.22.0g/kg/d）EN摄入量摄入量60%暂停暂停PN 五、目标热卡与蛋白质需要量五、目标热卡与蛋白质需要量55 腹泻的处理腹泻的处理腹胀、呕吐的处理腹胀、呕吐的处理 腹痛的处理腹痛的处理 肠内营
31、养（肠内营养（EN）不良反应处理流程）不良反应处理流程56腹泻鉴别原因：疾病、喂养和药物相关性三大类药物相关性连续2-3天留取粪常规喂养相关性减慢喂养速度、稀释营养液、保持营养液温度（三度）疾病相关性治疗原发病 腹泻的处理腹泻的处理-1-157阴性大量WBC对症治疗2日若无改善大便培养及CD检查大量RBC便培养、CD及肠镜检查明确为CD感染甲硝唑（口服，200-500mg，q6或口服，500-750mg，q8）或万古霉素（口服，125-500mg，q6）留取粪便常规留取粪便常规 腹泻的处理腹泻的处理-2-258持续腹痛暂停EN 体格/CT检查存在肠梗阻、肠缺血停用EN继续滋养喂养并反复评估否 腹痛的处理腹痛的处理59确认床头抬高30-45予以促胃动力药物（如胃复安或红霉素）排除肠梗阻、并予以四次促动药后仍无效：考虑幽门后喂养并且停用促动力药物呕吐、腹胀 腹胀、呕吐的处理腹胀、呕吐的处理60营养治疗是重症患者治疗的基础，但理论和实践仍有较大差距；国外多项研究表明，制定可执行的喂养流程，可显著提高肠内营养耐受性，并改善病人预后。结合国际国内指南和实践，出台一个适用于国内重症患者的有中国特色的肠内营养喂养流程非常重要；小小 结结61 指南：国际/国家 流程：国家/地区/医院/科室 个体化：医生，针对具体患者的治疗决策 小小 结结6263
