1、PVP、PKP、Vesselplasty治疗治疗胸腰椎骨质疏松性压缩骨折胸腰椎骨质疏松性压缩骨折腰椎胸骨质疏松性压缩骨折腰椎胸骨质疏松性压缩骨折 随着人口结构日趋老龄随着人口结构日趋老龄化，骨质疏松引起的脊柱化，骨质疏松引起的脊柱压缩性骨折已成为老年人压缩性骨折已成为老年人的常见致病和致死原因，的常见致病和致死原因，50岁以上的老龄人群中岁以上的老龄人群中1/4以上的人罹患骨质疏松症，以上的人罹患骨质疏松症，发生压缩骨折的风险随着发生压缩骨折的风险随着年龄的增大而增加。年龄的增大而增加。压缩骨折的治疗压缩骨折的治疗 1、非手术治疗：开始于足量的止痛药和卧床休、非手术治疗：开始于足量的止痛药和卧
2、床休息，然后再加上息，然后再加上36周的理疗和支架治疗，疼痛常常周的理疗和支架治疗，疼痛常常缓解。缓解。骨量丢失骨量丢失肌肉萎缩肌肉萎缩深静脉栓塞危险深静脉栓塞危险卧床疼痛加剧疼痛加剧 2、传统切开复位内固定手术治疗：创伤大、传统切开复位内固定手术治疗：创伤大、并发症多而难以广泛应用于临床。并发症多而难以广泛应用于临床。压缩骨折的治疗压缩骨折的治疗v3、椎体成形术：、椎体成形术：该技术止疼效果明确，已在临床中广泛应用。该技术止疼效果明确，已在临床中广泛应用。目前常用技术：目前常用技术：椎体成形术（椎体成形术（PVP）椎体后凸成形术（椎体后凸成形术（PKP）Sky扩张系统扩张系统 编织囊袋技术编
3、织囊袋技术 手术目的手术目的1、速度缓解疼痛、速度缓解疼痛2、早期功能锻炼、早期功能锻炼3、减少卧床并发症减少卧床并发症经皮椎体经皮椎体成形术成形术B 创伤小、创伤小、均可单侧穿刺均可单侧穿刺A 手术风险小手术风险小F 改善骨折椎体压缩情况及脊柱功能E 很好地缓解疼痛D 并发症少并发症少C 操作简单操作简单椎体成形术椎体成形术椎体成形术优势椎体成形术优势二、禁忌症二、禁忌症v1、脊髓炎或全身感染存在、脊髓炎或全身感染存在v2、向椎体后方突出骨块者、向椎体后方突出骨块者v3、在椎体后方有可能危及椎管的肿瘤团块者、在椎体后方有可能危及椎管的肿瘤团块者v4、严重心肺功能不全、凝血机制障碍、败血症、严
4、重心肺功能不全、凝血机制障碍、败血症及其他不适合手术者。及其他不适合手术者。v椎体成形术要求：椎体成形术要求：穿刺技巧基本相同，熟练掌握穿刺技巧基本相同，熟练掌握 清晰的解剖知识清晰的解剖知识 稳健的手术操作稳健的手术操作 术中术中C臂定位臂定位 本手术于本手术于1984年首先在年首先在法国法国 Amiens 大学医学放射大学医学放射科由科由Galibert 和和 Deramond开展，最初应用于椎体血管开展，最初应用于椎体血管瘤。在瘤。在20世纪世纪90年代初，年代初，PVP被弗吉尼亚大学率先引被弗吉尼亚大学率先引入到美国。从那时开始，入到美国。从那时开始，PVP成为一种治疗疼痛性椎成为一种
5、治疗疼痛性椎体损害的常用方法。体损害的常用方法。PVP(percutaneous vertebro plasty)病例病例v患者张某，女，患者张某，女，90岁，外伤后腰背部疼痛，诊为岁，外伤后腰背部疼痛，诊为L3、L4椎体压缩骨折。行双节段单侧椎弓根外椎体压缩骨折。行双节段单侧椎弓根外PVP治疗。治疗。病例病例v患者女，患者女，72岁，腰骶部疼痛岁，腰骶部疼痛7天，变换体位时疼天，变换体位时疼痛明细，诊断：痛明细，诊断：T12骨质疏松性压缩骨折骨质疏松性压缩骨折术后影像术后影像术后疼痛明显缓解，行走出院术后疼痛明显缓解，行走出院病例病例v患者女性，患者女性，90岁，外伤致腰背部疼痛岁，外伤致腰
6、背部疼痛3天。天。v骨密度测定骨密度测定T值为值为-3.8。VAS评分：评分：8分，术后疼分，术后疼痛缓解明显痛缓解明显定位定位 进针进针透视下注入骨水泥透视下注入骨水泥PVP特点特点v1、骨水泥直接灌注、骨水泥直接灌注v2、优势：简单、便宜、疗效不差、优势：简单、便宜、疗效不差v3、缺点：骨水泥渗漏问题；、缺点：骨水泥渗漏问题；椎体高度问题；椎体高度问题；例：例：PVP渗漏渗漏v患者男，患者男，85岁，因岁，因“外伤致腰背部疼痛，活动受外伤致腰背部疼痛，活动受限限4天天”收入院。入院后完善检查，明确胸椎压收入院。入院后完善检查，明确胸椎压缩骨折诊断，行缩骨折诊断，行PVP手术治疗。手术治疗。
7、v术前术前CTv术前术前MRI PVP术中透视术中透视v术后术后X线见骨水泥主要从破裂的椎体前缘渗漏线见骨水泥主要从破裂的椎体前缘渗漏病例病例-杨杨PKP-椎体后凸成形术椎体后凸成形术 PKP(percutaneous kypho plasty)是在是在PVP基础上加用球囊扩张骨折椎体，除了增加椎基础上加用球囊扩张骨折椎体，除了增加椎体强度、稳定椎体外还能纠正后凸畸形并恢复椎体强度、稳定椎体外还能纠正后凸畸形并恢复椎体的一定高度。体的一定高度。病例病例v患者张某，男，患者张某，男，68岁，摔伤致腰背部疼痛，诊为岁，摔伤致腰背部疼痛，诊为T12椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外椎体压缩骨折。行单侧椎弓
8、根外PKP治疗。治疗。术中穿刺角度术中穿刺角度PKP球囊撑开，椎体高度明显恢复球囊撑开，椎体高度明显恢复v患者李某，女，患者李某，女，77岁，外伤后腰背部疼痛，诊：岁，外伤后腰背部疼痛，诊：L2椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外椎体压缩骨折。行单侧椎弓根外PKP治疗。治疗。病例病例穿刺角度穿刺角度新鲜骨折出血新鲜骨折出血打入球囊打入球囊 PKPv利用球囊扩张椎体内空间、恢复椎体高度利用球囊扩张椎体内空间、恢复椎体高度v特点：可恢复一定程度的椎体高度（有争议），特点：可恢复一定程度的椎体高度（有争议），降低椎体渗漏率，降低椎体渗漏率，v存在价格高、骨水泥渗漏、后凸畸形矫正不满意存在价格高、骨水泥渗漏、
9、后凸畸形矫正不满意等问题等问题v骨水泥渗漏率仍有报道（约骨水泥渗漏率仍有报道（约9%-20%不等）不等）PKP术后高度问题术后高度问题1.手术过程撑开困难，高度恢复不理想手术过程撑开困难，高度恢复不理想v2.手术过程中撑开理想，术后再次透视见高度丢失。手术过程中撑开理想，术后再次透视见高度丢失。PKP渗漏渗漏vPKP安全性较安全性较PVP高，但仍有渗漏的可能，特别高，但仍有渗漏的可能，特别是侧方渗漏引起的肋间神经痛较多见是侧方渗漏引起的肋间神经痛较多见PKP仍骨水泥渗漏的风险仍骨水泥渗漏的风险 病例病例 杨连久杨连久v在骨水泥稀薄状态下注射，术中及术后透视，均在骨水泥稀薄状态下注射，术中及术后
10、透视，均见骨水泥进入椎管。但该患者术后无神经症状。见骨水泥进入椎管。但该患者术后无神经症状。v目前大多数骨科医生已经接受椎体成形术在临床目前大多数骨科医生已经接受椎体成形术在临床中的止痛效果，但仍面临骨水泥带来的渗漏等诸中的止痛效果，但仍面临骨水泥带来的渗漏等诸多问题。多问题。v随着技术的发展，该方向聚集越来越多的研究，随着技术的发展，该方向聚集越来越多的研究，产生了诸如产生了诸如VESSElX系统等新技术。系统等新技术。编织球囊扩张椎体成形术（编织球囊扩张椎体成形术（Vesselplasty）v编织囊袋扩张椎体后凸（编织囊袋扩张椎体后凸（Vesselplasty）技术）技术 2007年由台湾
11、年由台湾A-SPINE公司设计，经实验后，公司设计，经实验后，于于2013年正式引入我国。年正式引入我国。技术采用的技术采用的Vessel囊袋填充器，通过直接灌注囊袋填充器，通过直接灌注粘稠的骨水泥即可达到膨胀的目的，其致密的高粘稠的骨水泥即可达到膨胀的目的，其致密的高分子网层结构能够包裹大部分骨水泥，并且允许分子网层结构能够包裹大部分骨水泥，并且允许少量的骨水泥渗到网层之外，与骨组织耦合；并少量的骨水泥渗到网层之外，与骨组织耦合；并且，其囊袋的形状在膨胀后相对固定，能够较好且，其囊袋的形状在膨胀后相对固定，能够较好的控制骨水泥的分布，杜绝了骨水泥泄露，大大的控制骨水泥的分布，杜绝了骨水泥泄露
12、，大大提高了手术的安全性。提高了手术的安全性。适应症适应症v1、骨质疏松或创伤造成的痛性椎体压缩骨折、骨质疏松或创伤造成的痛性椎体压缩骨折v2、椎体良性病变（如椎体血管瘤）、椎体良性病变（如椎体血管瘤）v3、椎体恶性病变（如转移性肿瘤、骨髓瘤）、椎体恶性病变（如转移性肿瘤、骨髓瘤）v禁忌症：同禁忌症：同PVP、PKP操作系统操作系统病例病例v患者男，患者男，65岁，因摔伤至腰背部疼痛活动受限岁，因摔伤至腰背部疼痛活动受限4小时，诊断小时，诊断L1椎体压缩骨折。椎体压缩骨折。v术前影像术前影像手术过程手术过程v1、常规俯卧位、定位、消毒、常规俯卧位、定位、消毒v2、局麻成功后，常规单侧椎弓根穿刺
13、、局麻成功后，常规单侧椎弓根穿刺将球囊垂直放入将球囊垂直放入，勿旋转，勿旋转旋紧红色旋钮旋紧红色旋钮v放置囊袋，调和骨水泥，注意该技术骨水泥推注过放置囊袋，调和骨水泥，注意该技术骨水泥推注过程阻力较大且时间较长，注意骨水泥调和的程度程阻力较大且时间较长，注意骨水泥调和的程度v术后患者仍有部分疼痛，考虑周围软组织疼痛，术后患者仍有部分疼痛，考虑周围软组织疼痛，给予膏药治疗一天后即下地行走。给予膏药治疗一天后即下地行走。v目前研究指出，未见目前研究指出，未见VESSEL椎体后凸成形术有椎体后凸成形术有骨水泥渗漏的报道；骨水泥渗漏的报道；vVESSEL系统植入球囊后不需撤离，术后椎体高系统植入球囊后
14、不需撤离，术后椎体高度度Vesselplastyv 安全性最高：归功于安全性最高：归功于（Vessel囊袋填充器）囊袋填充器）v 1、致密的高分子网层结构能够、致密的高分子网层结构能够包裹包裹大部分骨水大部分骨水泥，并且允许泥，并且允许少量的骨水泥渗到网层之外少量的骨水泥渗到网层之外，与骨，与骨组织耦合；组织耦合；v2、囊袋的形状在膨胀后相对固定，能够较好的、囊袋的形状在膨胀后相对固定，能够较好的控制骨水泥的分布，杜绝了骨水泥泄露，大大提控制骨水泥的分布，杜绝了骨水泥泄露，大大提高了手术的安全性。高了手术的安全性。椎体成形术操作技巧椎体成形术操作技巧1单侧穿刺单侧穿刺进针的最大与最小角度进针的
15、最大与最小角度椎弓根内穿刺椎弓根内穿刺v传统穿刺入路传统穿刺入路v穿刺针倾斜角度不穿刺针倾斜角度不够，不能使骨水泥够，不能使骨水泥良好的充盈整个椎良好的充盈整个椎体体v容易损伤脊髓神经容易损伤脊髓神经椎弓根外穿刺椎弓根外穿刺v穿刺针能达到足够穿刺针能达到足够的倾斜角度，保证的倾斜角度，保证骨水泥良好的充盈骨水泥良好的充盈整个椎体整个椎体v更安全更安全轴向轴向CT影像显示椎弓根外入路穿刺影像显示椎弓根外入路穿刺解剖学基础解剖学基础vT12椎体水平断层解剖椎体水平断层解剖11.竖脊肌竖脊肌12.脊髓脊髓13.左肾上腺左肾上腺14.T12椎体椎体15.肋间后静脉肋间后静脉16.胸主动脉胸主动脉17.
16、右肾上腺右肾上腺18.下腔静脉下腔静脉43.肝右后叶肝右后叶对应对应CT扫描扫描vL1椎体断层解剖椎体断层解剖29.下腔静脉下腔静脉30.右肾上腺右肾上腺32.腰大肌腰大肌33.L1椎体椎体35.腹主动脉腹主动脉38.半奇静脉半奇静脉40.左肾左肾46.竖脊肌竖脊肌47.脊髓脊髓对应对应CT扫描扫描椎弓根走行椎弓根走行根据椎体骨折分型及骨折线位置根据椎体骨折分型及骨折线位置有选择性的注射部位区域有选择性的注射部位区域椎体成形术操作技巧椎体成形术操作技巧2关键点：骨折分型、骨折线关键点：骨折分型、骨折线 区域性注射区域性注射例：椎体骨折例：椎体骨折“空气征空气征”v患者患者88岁女性，腰椎退行性
17、变严重，因咳嗽后致岁女性，腰椎退行性变严重，因咳嗽后致胸背部疼痛来我院就诊。明确胸胸背部疼痛来我院就诊。明确胸11椎体压缩骨折椎体压缩骨折后，行微创治疗。术后症状缓解。后，行微创治疗。术后症状缓解。vCT示胸示胸11椎体压缩变扁，椎体压缩变扁，椎体前下缘出现椎体前下缘出现“空气征空气征”。vMRI明确椎体为新鲜骨折。明确椎体为新鲜骨折。v将骨水泥主要注入椎体前下缘将骨水泥主要注入椎体前下缘“空气征空气征”处。处。例：椎体弥漫高信号者例：椎体弥漫高信号者例：多处椎体压缩骨折疼痛显著例：多处椎体压缩骨折疼痛显著v患者老年男性，患者老年男性，76岁，因岁，因“腰背部疼痛，活动受腰背部疼痛，活动受限限
18、15天天”，以，以“T9、T11、L1椎体压缩骨折椎体压缩骨折”收收入院。入院。入院后患者腰背部疼痛剧烈，入院后患者腰背部疼痛剧烈，VAS评分：评分：9分分。v行胸椎、腰椎行胸椎、腰椎MRI检查明确：检查明确：T9、T11为新为新鲜骨折，鲜骨折，L1为陈旧性骨折。为陈旧性骨折。v术中于病椎处抽出淡黄色液体术中于病椎处抽出淡黄色液体术中透视术中透视v术后拍片示骨水泥物位置良好。术后拍片示骨水泥物位置良好。v患者术后患者术后VAS评分：评分：2分，疼痛缓解率为分，疼痛缓解率为78%。骨水泥应用技巧骨水泥应用技巧椎体成形术操作技巧椎体成形术操作技巧2骨水泥骨水泥骨水泥注入时的状态骨水泥注入时的状态v
19、 骨水泥三个时相判断指骨水泥三个时相判断指标：标：v（1）稀薄期：粉液混合）稀薄期：粉液混合调匀，调匀，50秒内呈稀薄液秒内呈稀薄液状，流动自如。状，流动自如。v（2）粘稠期粘稠期：混合：混合50秒秒后，粘稠呈浆糊状，不后，粘稠呈浆糊状，不流动，手感软，可变形流动，手感软，可变形，约，约3分钟。要求分钟。要求PVP、PKP手术在此阶段迅速手术在此阶段迅速将将PMMA注入椎体内。注入椎体内。v（3）硬化期：）硬化期：67分钟分钟变硬、固定、聚合产热变硬、固定、聚合产热主要在此阶段。主要在此阶段。骨水泥的注入量骨水泥的注入量v患者骨折椎体节段及椎体大小差异患者骨折椎体节段及椎体大小差异v骨折的严重
20、程度骨折的严重程度v影像学检查骨折空腔大小影像学检查骨折空腔大小v不要片面追求注入量多少不要片面追求注入量多少v根据手术中骨水泥分布情况随时调整（全程透视，根据手术中骨水泥分布情况随时调整（全程透视，防止渗漏等其他并发症）防止渗漏等其他并发症）椎体成形术过椎体成形术过程中应尽量要求程中应尽量要求骨水泥的良好充骨水泥的良好充盈，而非骨水泥盈，而非骨水泥的大量注入，此的大量注入，此外，为防止骨水外，为防止骨水泥渗漏，应该控泥渗漏，应该控制骨水泥的注入制骨水泥的注入量。量。例：近乎完美的例：近乎完美的PKPv患者老年男性，因患者老年男性，因“腰背部疼痛腰背部疼痛3天天”收入院。收入院。明确诊断：腰明确诊断：腰2椎体骨质疏松性压缩骨折。入院椎体骨质疏松性压缩骨折。入院时时VAS评分：评分：8分。行分。行PKP治疗。治疗。v术前影像学检查明确病椎，排除其他椎体骨折可能。术前影像学检查明确病椎，排除其他椎体骨折可能。v打入导钻，球囊撑开。打入导钻，球囊撑开。（渐进侧位片强调骨水泥分布）（渐进侧位片强调骨水泥分布）vC臂透视下逐步打入骨水泥约臂透视下逐步打入骨水泥约4ml，充盈好。，充盈好。v正位像同样显示充盈良好。正位像同样显示充盈良好。v术后术后VAS评分：评分：1分。患者步行出院。分。患者步行出院。
