1、上海交通大学附属第一人民医院 上海市第一人民医院心内科 周国伟,NSTE-ACS 指南更新要点,主要内容,A. ACS 的基本概念； B. 最近ESC 指南的更新要点（部分）； C. 现实与指南的差距；,主要内容,A. ACS 的基本概念； B. 最近ESC 指南的更新要点（部分）； C. 现实与指南的差距；,ACS,ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状,随访,Pathophysiology of ACS,Diagnosis of ACS,随访,Etiololgy of ACS,Plaque rupture 斑块破裂,Plaque Erosion 斑
2、块腐蚀,Calcified Nodule: 钙化结节,ACS 危险分层,低危！,中危！,高危！,TIMI 危险评分,根据TIMI 11B试验（n1957）独立的预后因素进行回归分析 年龄65岁 3个冠心病危险因素 既往冠脉造影证实狭窄50% 发作时ST段改变 24小时内2次心绞痛发作 阿司匹林使用7天 心肌标记指标（如TnT）升高,01 : 低危 23 : 中危 4 : 高危,ACS,Early Risk Stratification,ACS,ACS,GRACE 评分,GRACE 评分,Circulation, 2007;116(7):e148-304,GRACE 评分,GRACE 评分,主要
3、内容,A. ACS 的基本概念； B. 最近ESC 指南的更新要点（部分）； C. 现实与指南的差距；,ACS : New Guideline,NSTE-ACS：疾病谱广，早期诊断面临挑战,临床表现：可从当前无症状到正在出现的缺血症状、心电异常或血流动力学异常或心跳骤停 心肌水平的病理改变：可有心肌坏死（NSTE-MI）或无心肌细胞损伤的心肌缺血（UA） 小部分患者可表现为正在进行的心肌缺血，出现以下一个或多个特征：再发或持续胸痛，存在12导联心电图ST段压低、心衰、血流动力学异常或心电异常。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.109
4、3/eurheartj/ehv320,可能性低,可能性高,1. 临床表现,2. 心电图,3. 肌钙蛋白,4. 诊断,非心脏疾病,其他心脏疾病,UA,NSTEMI,STEMI,UA：不稳定性心绞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn） 在NSTE-ACS诊断中的价值,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,指南推荐 0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断,Roffi M, et al. European Heart Jou
5、rnal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,结论,新指南: 诊断和风险分层,（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。（I，A） （2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。（I，B） （3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C） （4）建议检测心肌钙蛋白
6、（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。（I，A）,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南: 诊断和风险分层,（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B） （6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。（I，B） （7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。（I，B）
7、（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。（IIb，B）,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南强调：NSTE-MI确诊后需要监测心律失常,1 如果不存在以下情况即为心律失常低风险：血流动力学不稳定，主要心律失常，左心室射血分数40，再灌注失败，额外的冠脉大血管狭窄或与PCI相关的并发症。 2 如果存在以上一种或多种情况即为心律失常中-高危。,大多数心律失常发生在发病后12小时内。NSTE-MI急性期早期血运重建、使用抗栓药和-受体阻滞剂，可以显著减少危及生
8、命的心律失常的发生率至3。（见13页）。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南: 监测心律失常,疑诊 NSTEMI-ACS 的患者应该立刻送入急诊室或胸痛中心监测，直到确诊或者排除 MI 诊断。一旦 NSTEMI-ACS 被确定，应该在早期即施行脂质管理策略。除颤器应该一直放在患者床旁，直到血运重建。,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南进一步细化侵入治疗风险分层， 强调高危患者应
9、在24小时内尽早行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南进一步细化侵入治疗风险分层， 强调高危患者应在24小时内尽早行侵入治疗,Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南首次以流程图形式将危险分层/转运策略/介入时机有机结合,新指南对抗栓药物的重要更新,替格瑞洛受到优先推荐 关于预处理：PCI患者不推荐普拉格雷预治疗 双抗疗程突破1年限制 ？ 降低了GP IIb/IIIa
10、受体抑制剂的治疗推荐 抗凝治疗推荐级别有升有降,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,1,2,3,4,5,新指南对抗栓药物的重要更新,2. 抗血小板治疗 （1）如无严重出血等禁忌症，建议联用阿司匹林和 P2Y12 抑制剂 12 个月。I A 如无禁忌症，建议中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg 负荷量，90 mg Bid），无论患者之前何种治疗策略，无论是否使用氯匹格雷。I B 如无禁忌症，建议 PCI 术前使用普拉格雷（60 mg 负荷量，每日 10 mg)。I B 无法使用替格瑞洛、
11、普拉格雷或者新型口服抗凝药物的患者，建议使用氯匹格雷（300-600 mg 负荷量，75 mg 每天）。I B （2）不建议冠脉解剖结构不清楚者使用普拉格雷 III B,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南对抗栓药物的重要更新,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,新指南对抗栓药物的重要更新,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.10
12、93/eurheartj/ehv320,新指南对抗栓药物的重要更新,Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,小结：新指南的重要更新,NSTE-ACS患者：推荐使用hs-cTn进行早期诊断 介入策略：提倡优化转运，高风险患者推荐早期手术 抗栓治疗：优选新型ADP受体抑制剂，疗程突破一年限制? 其他更新： 房颤患者抗血小板治疗：基于风险评估，选择合适药物组合 CABG患者抗血小板治疗：首次明确推荐术后双抗治疗12个月 二级预防管理：明确推荐使用高强度他汀，增加非他汀类降LDL-C药物的推荐,Roffi
13、 M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320,主要内容,A. ACS 的基本概念； B. 最近ESC 指南的更新要点（部分）； C. 现实与指南的差距；,Real World: PEACE,* 2011 to 2011; 175 hospitals; * 18631 AMI(13815 STEMI,11986 analysis); * Primary PCI 10.2% to 27.6% * No reperfusion: 44.5% vs 45.0%;,Hospital admission,PEACE: in-
14、hospital outcomes,市一医院 住院AMI人数,市一医院 住院AMI 病死率,共统计2155例AMI, 病死率 14.8%,Why ?,Door to balloon time delay; Patient compliance; Undertreatment in Very high risk or high risk patient ; More elderly patient; More comorbidities;,ACS,ACS,ACS,ACS,Gibson CM et al. Am Heart J2008;156:1035-44,CaseMr Liu, 1 Nov 2015,CaseMr Liu, 1 Nov 2015,CaseMr Liu, 1 Nov 2015,CaseMr Liu, 1 Nov 2015,CaseMr Liu, 1 Nov 2015,CaseMr Liu, 1 Nov 2015,结论,A. ACS 的早期（急诊室）处理、分层非常关键； B. 介入治疗的时机推荐更为具体； C. 在中国 ，流程需要改进、学科协作亟待加强；,Thank You For Your Attention!,zhouguoweiheart,CaseMr Liu, 1 Nov 2015,CaseMr Liu, 1 Nov 2015,结论,结论,
