1、第四章 呼吸系统 异常CT表现和MRI表现,内蒙古民族大学影像学教研室,CT也是重要的检查方法，它密度分辨率高，对小病变的发现、显示病变的细节优于胸片。增强扫描有利于血管病变的诊断、区别肺门增大的原因以及纵隔病变与心脏大血管的关系。HRCT扫描对弥漫性肺间质病变及支气管扩张有突出效果。三维重建还可获得支气管内镜类似的效果,MRI对纵隔肿瘤的定位、定性价值较大，根据流空效应有利于了解肿瘤与心脏大血管的关系 介入放射：支气管动脉栓塞和灌注术对控制肺部大出血、治疗肿瘤有重要作用。CT引导下穿剌活检术已广泛应用,因肺野与纵隔密度差异大，不可能在一帧图象上同时清晰显示这两部分的结构，因此胸部CT需两种不
2、同的窗位。一为肺窗，窗位为-700-400HU，窗宽为10001500HU，适合于观察肺部。另一为纵隔窗，窗位是3060HU，窗宽是300500HU，适用于观察纵隔,三、异常CT表现（1）,气管、主支气管病变 腔内肿瘤：结节、息肉、扁丘状；恶性可不光滑、宽基底、局限壁增厚、合并腔外肿块 狭窄和梗阻：局限、广泛 管腔增宽：先天性巨气管支气管症、支气管扩张 钙化：复发性多软骨炎、淀粉样变性等,肺不张,定义：指由于某些原因致肺泡内无空气，肺泡壁相互贴近呈萎缩状态，体积变小。若有少量气体，则称为不全性不张或肺膨胀不全。 根据病因可分为：由支气管管腔闭塞所致肺不张称阻塞性肺不张；压迫所致压迫性肺不张；牵
3、拉所致牵拉性肺不张。根据范围可分为节段性、叶性肺不张、全肺不张。,一般CT征象：CT上可见到X线上所不能见到的征象，如叶间裂移位、血管和支气管聚集等。 1、直接征象：叶间裂移位、血管和支气管聚集等。 2、间接征象：纵隔与肺门移位、代偿性肺气肿、胸廓塌陷、膈肌抬高等。,三、异常CT表现（6）,肺部病变 肺不张（atelectasis） 上叶不张：与前胸壁、纵隔相贴的三角形致密影 下叶不张：与后胸壁、脊柱旁相贴的三角形致密影 中叶不张：尖端指向胸壁、底与右心缘相贴的三角形致密影,左上叶中央型肺癌 -上叶不张,左上叶中央型肺癌 -上叶不张,左上叶中央型肺癌 -上叶不张,右肺上叶不张,右中叶不张（图）
4、,中叶综合征(middle lung lobe syndrome)又称Brock综合征，是指由于支气管受管外肿大淋巴结的压迫阻塞，引起右肺中叶(或左肺舌叶)肺不张，肺叶缩小，或并炎症实变。单纯性炎症等引起的肺中叶收缩性不张不属此综合征。,中叶综合征,圆形肺不张（rounded atelectasis）,病理学表现：圆形肺不张是伴有反折的纤维性胸膜和增厚的纤维性小叶间隔的圆形肺萎陷。最常 见于石棉所致的渗出性胸膜积液而引起的胸膜瘢痕之后，但它可发生在任何原因的胸膜纤维化中。 X 线胸片表现：圆形肺不张表现为紧贴胸膜的肿块，常位于下叶肺后部。扭曲的肺血管呈弧线形 向肿块聚集（彗星尾征）。肺叶收缩程
5、度取决于不张肺的体积。几乎总是伴有其他胸膜纤维化的征象（如肋膈角模糊）。CT 在检出和显示圆形肺不张的特征上更敏感。圆形肺不张的另一征象是不张的肺在增强CT 上的均匀强化。,三、异常CT表现（7）,肺部病变 肺气肿（emphysema） 小叶中心型：小叶中心小圆形低密度区 全小叶型：广泛密度减低，肺血管稀疏变细 间隔旁型：胸膜下局限性低密度区 瘢痕型：纤维化、瘢痕病变周围异常扩张的含气间隙,小叶中心型肺气肿（图）,全小叶型肺气肿（图）,小叶中心型 全小叶型,间隔旁型 肺大泡,肺大疱破裂,三、异常CT表现（2）,肺部病变 1. 肺泡充实性病变 实变：气腔被病理成分占据，密度高于血管，可见支气管气
6、像 磨玻璃密度：部分气腔被病理成分占据，密度增高但仍可见血管纹理 弥漫性肺泡病变（pulmonary diffuse alveolar disease）见于炎症、肺水肿、休克肺、肺泡蛋白沉着症等,肺实变： 病理基础是肺泡内的空气被液体、细胞、组织、或其他物质取代。 实变区肺密度增加，无肺纹理，支气管腔仍通畅，呈“空气支气管征” 病变边缘模糊、有融合倾向，改变较快，肺不张少见,HRCT可检出常规CT和胸片未能发现的实变区 不能区别气腔实变的原因时渗出液、漏出液或肿瘤所致 有时对证实是肺出血、含脂肪的脂质肺炎及含钙的肺泡积液有用,实变常见病变： 典型的气腔实变为细菌、TB性肺炎，出血性肺梗塞、肺水
7、肿、淋巴瘤和细支气管肺泡细胞癌 BOOP（细支气管炎伴机化性肺炎）、卡氏囊虫肺炎、过敏性肺炎、放射性肺炎、肺泡蛋白沉着症、急性间质性肺炎、淋巴瘤、药物反应、成人呼吸窘迫症、SARS,干酪性肺炎,细支气管肺泡癌,BAC 实变、蜂窝、“枯树枝征”,大叶性肺炎,渗出实变-支气管气象,肺实变（图）,肺泡蛋白沉积症,磨玻璃样密度（GGO） ：GGO是一种非特异性术语，即肺密度轻度增加，但病变区还可见血管和支气管纹理。 现诊断其需满足4个条件： 1、模糊或无一定形状的肺密度增加区 2、其内还可以见到血管纹理和支气管壁 3、在HRCT见到 4、用宽窗照片,磨玻璃影的临床意义： 提示一种正在进行的、活动的、潜
8、在性可治疗的疾病的存在。如肺水肿、肺泡炎、特发性肺纤维化 GGO先于不可恢复的纤维化和蜂窝前，也用于指导活检（开胸、经支气管镜检） 用于病理推测：有GGO但不合并牵引性支扩或细支扩时，92炎性，8纤维化，反之，85纤维化 复诊，用于激素治疗后疗效评价,磨玻璃影 （弥漫型） 肺泡出血 M/36 2 周后,肺泡炎性渗出,三、异常CT表现（3）,肺部病变 2.增殖性病变：结节、肿块或大片状 3.纤维化： 索条、斑片、肿块、段或叶阴影 4.钙化：局限性、弥漫性,肺钙化： 可由肺间质性和（或）肺泡（气腔）型疾病引起伴随着肺结节的多灶性肺钙化； 见于肺部感染性肉芽肿疾病，如结核、结节病、硅沉着病、淀粉样变
9、性、合并ARDS的脂肪栓塞等。 弥漫性致密性肺钙化可见于转移性钙化，播散性肺骨化或肺泡微石症。,结核球钙化,三、异常CT表现（9）,肺部病变 弥漫性肺间质病变 HRCT表现：小叶核心增粗；小叶内间质增粗；小叶间隔增厚；支气管血管束增粗、边缘毛糙；胸膜下弧线、长线；蜂窝状影；牵拉性支气管扩张；片状磨玻璃密度 蜂窝状影是诊断肺间质纤维化的依据, 是具有特征性诊断价值的一个征象，其出现即可作出肺纤维化诊断，而且通常提示肺纤维化末期表现！,肺间质纤维化（图）,肺蜂窝状影像,纤维性病变（图）,肺间质纤维化,一、结节或肿块病变,在任何患者中其X线胸片或CT上显示单个圆形或卵圆形肺实质性病变称为孤立性结节或
10、肿块。 一般将直径小于3cm者称为结节，直径大于3cm者称为肿块。 包括良恶性肿瘤，炎性假瘤，球形肺炎，机化性肺炎，真菌感染，细支气管囊肿，动静脉畸形，血管瘤，球形肺不张，结核球等。,观察重点,大小：病变大小是判断其良恶性的重要指标。病变越小，良性概率越高，反之，病变越大，恶性概率越高。 随着检查技术和方法的提高，很多恶性肿瘤在很早期就被检出,形态：在影像学诊断中经常出现用以下描述征象 1.分叶征：浅分叶、深分叶 2.毛刺征：结节边缘的小刺状突起，有长毛刺、短毛刺，可呈细线状，毛刷状。 3.空泡征：结节内小灶性透光区。 4.晕征：结节周围环绕环形的磨玻璃样密度，通常代表水肿与出血。,密度：均匀
11、或不均匀，可见钙化、脂肪密度、空洞，支气管征。 1、钙化：斑点状或斑片状，分布可以中心性或偏心性，中心性多系结核性良性病变。错构瘤常为爆米花样。 2、脂肪密度：见于错构瘤、脂肪瘤 3、空洞：一般将结节内直径大于5mm的空气密度影称为空洞。,4、空泡征：为小泡状空气样低密度影，大小不超过5mm. 5、支气管充气征：为病灶内细条状空气密度影，为病灶内扩张的细支气管影。 6、磨玻璃样密度：整个结节或结节之部分区域密度较淡呈磨玻璃状，但它不掩盖肺血管纹理。次征仅见于肺泡癌。,结核空洞,空泡征,支气管充气征,磨玻璃样密度,分叶征：肿块向各个方向生长速度不一，或受周围结构阻挡，轮廓可呈多个弧形凸起，弧形相
12、间则为凹入而形成分叶形，多见于周围型肺癌。,浅分叶、深分叶,毛刺征：肿块边缘不同程度棘状或毛刺样突起，仅见于肿块和肺实质交界面。（有的书将这种毛刺成为短毛刺，而将结核瘤、慢性炎症的长而稀疏毛刺称长毛刺。,胸膜凹陷征（pleural indenlation sign 兔耳征、胸膜尾征）：为肿瘤内成纤维反应收缩牵引胸膜所致帐幕状改变，以和X线方向不同而呈线形、V形或Y形，完全横断时可呈星形。出现率：肺泡癌腺癌鳞癌未分化癌。早年曾将此作为肺癌的金标准，如今CT普遍应用以后已基本改观。慢性炎症、结核瘤也可以有此表现。炎症时线样纤维的表现有时可误为此征。,空泡征（bronchus encapsulate
13、d air sign ）：指肿块内13mm（或说12mm）的低密度区，多见于直径13（一说12mm，总之不会很大），是早期周围型肺癌的重要征象。发生率肺泡癌腺癌鳞癌。与支气管气象的区别在于支气管扭曲变形甚至闭塞。,晕征,晕征：是指某些疾病的肺CT 表现 晕征是一种磨玻璃影围绕结节或肿块的CT 表现。最先被描述为围绕侵袭性曲菌病的出血的征象。晕征无特异性，也见于其他疾病中的伴出血的结节或肿瘤的局灶性肺浸润（如球形肺炎、肺腺癌、细支气管肺泡癌）。,错构瘤（钙化）,结节邻近结构改变： 1、血管集束征：恶性结节阳性率较高 2、胸膜凹陷征：多见于恶性结节，良性肿瘤和慢性炎症或炎性肉芽肿有时也可出现类似胸
14、膜凹陷征的表现。 3、结节胸膜侧阴影：为细支气管阻塞表现，多见于小肺癌。 4、卫星灶：主要见于结核。,肺低分化鳞癌：血管集束征,血管集束征,胸膜凹陷征,结节胸膜侧阴影灶,肺结核：卫星灶,病变强化表现： 1、增强幅度： 明显强化：CT净增值大于20Hu 中等强化：CT净增值10-20Hu 轻度强化：CT净增值小于10Hu 不强化 ：不增加或CT净增值小于5Hu 2、增强方式：均匀强化、不均匀强化、环形强化。,三、异常CT表现（8）,肺部病变 9.多发性小结节和粟粒性病变（multinodular and military disease）直径1cm为小结节，35mm为粟粒 (1)血源性结节：随机
15、分布 (2)淋巴管周围结节：沿胸膜、支气管血管束、小叶间隔分布 (3)小叶中心结节：小叶中心区分布 (4)小气道结节：“ 树芽征 ” “ tree in bud ”,癌性淋巴管炎（图）,小叶间隔增厚（）,树芽征：多见于弥漫性泛细支气管炎、肺结核支气管播散等。在HRCT检查时可见直径35mm的结节状和短线状影像，并与支气管血管束相连，使病变的支气管树状如枝芽，病理上为腺泡结节、小叶中心或小叶范围内实变，病理基础可为渗出、干酪坏死、肉芽组织增生。,树 芽 征,由终末细支气管和肺泡腔内病变形成的小结节影与分支细线影构成的酷似春天的树枝发芽状，称“树芽征”（tree-in-bud）,CT表现多在肺外围
16、支气管末梢呈2-4mm大小结节与 树枝状的高密度影。 意义：多表明有小气道病变如：细支气管炎症、弥漫泛 发性细支气管炎及肺结核病灶或播散等,树 芽 征,末梢细支气管扩张形成粘液栓酷似“树芽征”,树 芽 征,末梢细支气管与肺泡结核灶及播散酷似“树芽征”,三、异常CT表现（5）,肺部病变 6.空洞和空腔 空洞 洞壁：薄壁、厚壁、偏心、分叶、壁结节 内部：气液平、球状物、空气半月征 周围：索条、卫星灶、支气管管壁增厚、支气管狭 窄、阻塞性炎症 空腔：壁厚一般1mm，均匀、光滑，可有液平,空洞（图）,左上叶下舌段肺癌空洞,癌性空洞,癌性空洞,左上叶下舌段肺癌空洞,癌性空洞,癌性空洞,空腔,三、异常CT
17、表现（10）,胸膜 1.胸腔积液 游离性积液：新月形液体密度影，肺压迫性不张胸腔积液与腹水鉴别：横膈征、膈脚移位征、界面征、裸区征 包裹性胸腔积液：凸透镜形，与胸壁呈钝角，胸膜尾征，局部肺受压 叶间积液,左侧中等量胸腔积液（图）,大量胸腔积液,叶间积液水平裂？斜裂？,三、异常CT表现（11）,胸膜 2.气胸和液气胸 3.胸膜增厚、粘连和钙化：增厚2cm和纵隔胸膜增厚提示恶性 4.胸膜肿瘤：多发、弥漫合并积液为恶性征象,右侧气胸（图）,肿块,肿块,AVM,肿块,三、异常CT表现（12）,纵隔 1.形态改变：肿块、纵隔增宽 2.密度改变：脂肪性病变（-40-100HU）实性病变（3050HU）；囊
18、性病变（1020HU） 3.增强表现：血管性和富血供病变明显强化 4.位置改变：纵隔移位,纵隔肿块（图）,胸膜结节,纵隔增宽,纵隔血肿,食管破裂感染,后纵隔血肿,气管撕裂纵隔气肿、皮下气肿,四、异常MRI表现（1）,肺部 1.渗出性病变：T1WI略高信号、T2WI较高信号； 肺泡蛋白沉着症可见脂肪信号 2.纤维化：T1WI、T2WI均呈中等信号 3.空洞与空腔：可显示空洞壁，空腔壁显示困难 4.钙化：较大钙化显示为信号缺失区,四、异常MRI表现（2）,肺部 5.肿块 慢性肉芽肿、干酪样结核、错构瘤呈T2WI低信号；恶性肿瘤呈T2WI高信号；囊性病变呈长T1、长T2信号；血管性病变呈流空（SE）
19、或显著高信号（GRE） 阻塞性炎症、肺不张在T2WI上信号高于肿瘤 纵隔结构周围脂肪层消失是恶性肿瘤侵犯征象,四、异常MRI表现（3）,胸膜 1.胸腔积液：T1WI低（血性）或中高信号（结核、 外伤），T2WI均呈高信号 2.胸膜肿瘤：T1WI呈中等信号，T2WI呈高信号但低于积液 3.胸膜增厚、粘连、钙化：MRI不如CT、平片,四、异常MRI表现（4）,纵隔 1.实性肿块：T1WI信号略高于肌肉， T2WI信号多较高；坏死、囊变呈长T1、长T2信号 2.囊性肿块：水样（浆液性）或高信号（富含蛋白质） 3.脂肪性肿块：短T1、长T2信号，脂肪抑制序列信号减 低 4.血管性肿块：慢速血流、快速血流、涡流、附壁血栓,
