1、周围血管疾病,黄 楷 血管外科 中山大学孙逸仙纪念医院,中山医血管外科泰斗,中华医学会血管外科分组组长，中山一院院长，血管外科研究中心主任,中山大学孙逸仙纪念医院,王深明教授,分类,周围血 管疾病,周围血管损伤、动脉疾病、静脉疾病、动静脉瘘,静脉 疾病,动脉 疾病,动脉硬化性闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、多发性大动脉炎、雷诺综合征,原发性下肢静脉曲张、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓形成,概要,动脉系统 绝大多数由于缺血而引起 静脉系统 绝大多数由于郁血而引起（回流障碍和倒流问题） 动静脉之间异常交通支（动静脉瘘）,动脉硬化性闭塞症 (arteriosclerosis oblit
2、erans, ASO),高危因素：“三高”（高血压、高血糖、高血脂）、吸烟、肥胖等 发病机理：内膜损伤及平滑肌细胞增殖；动脉壁脂质代谢紊乱；血流冲击在动脉分叉部位造成的剪切力,全身性疾病，多发生在大、中动脉，下肢更常见。发病年龄多在45岁以上，男性多见,动脉硬化性闭塞症,主-髂动脉型 主-髂-股动脉型 累及主-髂动脉及其远侧动脉的多节段型,分型,动脉硬化性闭塞症,患肢怕冷，皮温降低，皮肤苍白 患肢疼痛，间歇性跛行 后期，患肢皮温明显降低、发绀、出现静息痛，肢体远端缺血性坏疽或溃疡 慢性缺血导致组织营养障碍性改变；严重缺血者，患肢末端出现经久不愈的溃疡和干性坏疽 患肢的动脉搏动减弱或消失,临床表
3、现,动脉硬化性闭塞症,超声多普勒 计算踝/肱指数（ABI即踝部动脉压与同侧肱动脉压比值）：正常0.91.3；0.9提示动脉缺血； 0.4提示严重缺血 DSA（数字减影血管造影）、CTA（计算机X线断层扫描血管成像）或MRA（核磁共振血管成像）：能显示动脉狭窄或闭塞的部位、范围、侧支及阻塞远侧动脉主干的情况，以确定诊断，指导治疗,特殊检查,动脉硬化性闭塞症,期：患肢无明显症状或很轻（麻木、发凉），皮温降低、较苍白，足背动脉搏动减弱，ABI0.9，患肢已有局限性动脉狭窄病变 期：患肢活动后间歇性跛行，(分a，200m； b，200m)，足背动脉搏动消失，靠侧支代偿 期：缺血性静息痛，疼痛剧烈且持续
4、，夜间更甚，侧支循环已不能代偿血供 期：缺血性溃疡，干性或湿性坏疽，ABI0.4,Fontaine法分期,动脉硬化性闭塞症,1.血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年；不常伴有冠心病、高血压、高血脂或糖尿病；主要为肢体中小动脉的节段性闭塞；常有游走性浅静脉炎病史 2. 多发性大动脉炎：多见于青年女性；活动期常见红细胞沉降率增高；动脉造影见主动脉及其分支开口处狭窄或阻塞 3. 糖尿病足,鉴别诊断（动脉疾病）,动脉硬化性闭塞症,1. 腰椎管狭窄 2. 椎间盘脱出 3. 坐骨神经痛 4. 多发性神经炎 5. 下肢骨关节疾病,鉴别诊断（非血管疾病）,动脉硬化性闭塞症,1. 目的：降低血脂、稳定动脉斑块、改善高
5、凝状态、扩张血管、促进侧支循环 2. 方法：控制体重、禁烟、适量锻炼，用抗血小板聚集及扩血管药物，高压氧仓治疗改善组织缺氧状况,治疗：非手术治疗,动脉硬化性闭塞症,1. 经皮腔内血管成形术：球囊扩张+支架植入 2. 内膜剥脱术：适用于短段的髂-股动脉闭塞者 3. 旁路转流术（血管搭桥术）：自体静脉或人造血管 4. 同侧2、3、4腰交感神经节和交感链切除术，早期 5. 大网膜移植术：动脉广泛性闭塞,治疗：手术治疗 目的：通过手术或血管腔内治疗重建动脉通路,右下肢股腘动脉重度狭窄、全程血栓，合并腘动脉瘤一例,黄 楷 甲状腺、血管外科,病情简介,男性，74岁 右下肢静息痛合并足背溃疡及足趾坏疽5月余
6、加重1天 吸烟史，梅毒强阳性 PE:右下肢股动脉未能扪及搏动弱，双腘、胫后及足背动脉未能扪及搏动，肢体情况见右图,CTA,右侧股浅、腘动脉全程闭塞 右侧腘动脉远端流出良好 股深动脉未见明确异常。,横断面,右腘动脉瘤（6cm*2cm）并血栓形成（红箭头）,（一）仰卧位,股总喷血可，但Fogarty管进入股浅动脉约8cm左右，反复尝试不能前进，阻力十分明显。,（二）俯卧位腘动脉瘤及股浅动脉硬化斑块,Fogarty管由近端进入约22cm后，阻力仍十分明显，考虑该处重度狭窄。 转换0.035泥湫导丝，导入5Fr双腔球囊导管，反复扩张，方才见近端喷血,（二）俯卧位自体血管移植及血栓,腘动脉流出道血栓（5
7、cm) 腘动脉流入道血栓（22cm)，上中1/3段可见斑块，不排除内膜损伤（红箭头）,1,2,1,2,(三）一期完成效果评估,二期评估,1.自体血管通畅 2.胫腓干小动脉瘤 3.股浅中段动脉夹层（红箭头）,二期方案,二期造影及支架植入,下肢血管造影,支架植入后再造影,术后随访,术前,术后一月,术后一周,术后两周,动脉栓塞 (arterial embolism),动脉腔被进入血管内的栓子（血块、空气、脂肪、癌栓或其他异物）堵塞，造成血流阻塞，引起急性缺血的临床表现,概念,起病急聚，症状明显，进展迅速，预后严 重，需积极处理,特点,动脉栓塞,心源性：最常见 ，心房纤颤，心房、心室壁、人工心脏瓣膜上
8、的血栓脱落 血管源性 ：动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落，动脉粥样斑块脱落 医源性：动脉穿刺插管导管折断成异物，内膜撕裂继发血栓形成并脱落,动脉栓塞栓子的来源,动脉栓塞,5“P”：疼痛(Pain)、感觉异常(Paresthesia)、麻痹 (Paralysis)、无脉(Pulselessness)、苍白(Pallor) 1. 疼痛：最早出现，剧烈 2. 皮肤色泽和温度改变：对栓塞部位的定位有意义 3. 远侧动脉搏动减弱或消失：而近侧动脉搏动反而增强 4. 感觉和运动障碍：周围神经缺血所致 5. 动脉栓塞的全身影响：血流动力学和代谢变化,临床表现,动脉栓塞,1. 皮肤测温试验：提示变温带位置 2.
9、 超声多普勒：准确定位 3. 动脉造影和CTA：定位，远侧动脉是否通畅、侧支循环情况及有否继发性血栓形成,检查,动脉栓塞,适用于 小动脉栓塞：胫腓干或肱动脉远端的动脉 全身情况严重，不能耐受手术 肢体已出现明显的坏死征象 有良好的侧支循环建立可维持肢体存活 常用药物：纤溶（尿激酶）、抗凝（肝素化）及扩血管药物,非手术治疗,动脉栓塞,诊断明确，尤其是大、中动脉栓塞者，应经早实施取栓术 切开动脉直接取栓 利用Fogarty球囊导管取栓 术后继续治疗内科的相关疾病,手术疗法,急性动脉栓塞一例,治疗,再造影,静脉疾病,分类,下肢静脉逆流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病,下肢静 脉组成,浅静脉 、深静脉
10、、交通静脉和小腿肌肉静脉,大隐静脉 五个属支,阴部外、腹壁浅、旋髂浅、股外侧和股内侧静脉,下肢慢性静脉功能不全 (chronic venous insufficiency, CVI),病因分类：,原发性浅静脉或深静脉瓣膜功能不全 继发性静脉瓣膜功能不全（深静脉血栓形成后或静脉受压） 先天性瓣膜结构及关闭功能异常,CVI是一组由静脉逆流引起的病征,下肢慢性静脉功能不全,病变范围分类：,单纯累及浅静脉 同时累及浅静脉、交通静脉 浅静脉、交通静脉及深静脉均已累及,血流动力学分类：,静脉逆流 静脉阻塞引起回流障碍 二者兼有,原发性大隐静脉曲张,下肢静脉曲张是非常常见的疾病。 据统计，世界范围内，女性发
11、生静脉曲张的例占1-60%，而男性则占到2-56%不等，静脉溃疡的发生率约占总0.3%（2008年数据）。 中山一院，每年静脉曲张手术大约在300-400台不等。,诱因,下肢静脉曲张的发生，与女性、久坐、久站、久蹲、肥胖等因素有关,3 个成人，1个胖子,下肢静脉曲张，影响美容，容易继发血栓性静脉炎（剧痛）、静脉溃疡及出血,继发症,疾病进展,谁还在做传统开放手术？,面对强大的市场要求，各式各样的微创手术应运而生！,1.曲张静脉刨吸系统（Trivex) 2.B超或DSA引导下的介入治疗 激光与消融 3.泡沫硬化剂技术,一、曲张静脉刨吸系统（Trivex),评价： 疗效稳定 实质创伤大 恢复期长 术
12、后并发症较多 伤口约为1cm不等 费用较高,二、B超或DSA引导下的介入治疗 激光与消融,评价： 操作复杂，且需要B超引导或DSA引导 术后并发症较多，特有的肾功能损伤并发症 伤口约为穿刺伤口 成本高，费用较昂贵 复发率高,三、硬化剂注射技术,准备： 三通管、注射器 硬化剂 制备： 1%聚桂醇（10mg:10ml） 2ml+8ml空气 现配现用,并发症,条索样硬结（约半年后消失） 色素沉着 局部疼痛 浅表性静脉炎 过敏反应 空气栓塞（6-8ml,总量40ml，没有充分混匀） 深静脉血栓形成（硬化剂入深静脉） 干咳，胸闷，一过性缺血性休克，黑朦（过量表现或过敏）,聚桂醇的局麻效应,国外推荐的硬化
13、剂注射方法,评价： 1. 需要B超引导； 2. 成本相对较高 3. 应用注射器，不利于控制用量，且操作不灵活,一般注射方法,原理：静脉管壁攻陷，肉芽组织继之纤维化在塌陷的静脉腔内生长，最终形成纤维索条。,仅用于治疗腘部毛细血管曲张 中山一院、广医二院使用的方法 评价： 1.穿刺易失败 2.复发率高,中山一院DSA引导下交通静脉栓塞及硬化剂灌注术,硬化剂,评价： 技术要求高 需要DSA引导 成本高 病人选择性高,中山三院硬化剂治疗方法,注射器,头皮针,硬化剂,硬化剂,评价: 可能需要分期处理 头皮针头位置不固定，且反复使用,可补充节段式泡沫硬化剂注射法 （一）治疗单纯静脉曲张,评价： 保证硬化剂
14、于血腔腔内 发现腔内未有硬化或充盈，可补充注射 针距不大于4cm，可保证病变血管充分硬化，避免分期注射,小腿曲张浅静脉单纯硬化剂 治疗效果,治疗前,治疗1月后,箭头：抽剥切口,临床试验结果及分析（一）,1. 2012-8月至2013-7月 治疗单纯静脉曲张约3例（病例选择性高） 2. 住院周期约平均为3天 3. 无不良反应事件报告 4. 随访至今，未有复发等其他并发症报告,硬化剂,硬化剂,可补充节段式泡沫硬化剂注射法与其他技术杂交 （二）综合方法治疗静脉溃疡,黄楷 中国血管外科杂志（电子版 ）,病例1. Trivex+SEPS+硬化剂,术前,术后1月,病例1. Trivex+SEPS+硬化剂,
15、术后3月,术前,病例2. Trivex+SEPS+硬化剂,术前,术后3月,下肢深静脉血栓形成的主要原因及预防,黄 楷 甲状腺、血管外科,主要问题,下肢深静脉血栓形成如何发生？ 下肢深静脉血栓如何预防？ 发生下肢深静脉血栓要如何到医院就诊？,DVT如何发生,下肢深静脉血栓的发生,几个重要的名词： 深静脉血栓(DVT)： 是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢。 肺动脉栓塞 其中50%-60%的DVT患者可发生，是致死的常见原因。 静脉血栓栓塞症 可认为是一个疾病的两个不同阶段。DVT的患者有50-60%并发肺动脉栓塞 ，而肺动脉栓塞的栓子中80%-90%来源于DVT ，
16、尤其是下肢DVT。,（一）DVT的危险性,（一）“三高”,1.高发病率：100万人/年（USA）；2/3为医源性 2.高致残率及死亡率： 1）继急性冠脉综合征及脑卒中后，第三大血管意外！ 2）每年病死人数约30万人（USA），其中25%在发病1周内死亡,（二）与医源相关性强,骨科外伤妇产科神经科,（二）病因学危险三角,发生DVT的原因错综复杂，但可以归结为三大因素 （virchow 三要素）： 血液高凝状态 血流缓慢 静脉壁损伤 任一因素都可能导致DVT,但任两种因素的叠加，导致DVT的风险就更高！ 三种因素同时存在时，患者发生DVT以及肺栓塞的风险极高！,血流缓慢,造成血流缓慢的相关因素有：
17、久病卧床、术中、术后以及肢体固定制动状态及久坐不动、长久下蹲位、静脉曲张、浅静脉炎或静脉回流受阻等。均可造成静脉血流缓慢，可在静脉瓣窦内形成窝流，使瓣膜局部缺氧，引起白细胞粘附及迁移，造成血栓形成。 任何导致腹压增高的因素都可能发生DVT： 围产期妇女（子宫增大可能导致下腔静脉受压，血液回流受阻） 肥胖人群 久坐不动（如“经济舱综合征”）、长久下蹲位 腹股沟区肿物压迫静脉,血流缓慢的特殊生理解剖因素 Cockett综合征（髂总静脉压迫综合征）,1、左侧髂静脉较长且迂曲，左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。（60-70%） 2、形成局
18、部粘连结构 （20-30%）,这也是为什么DVT以左下肢多见的原因之一！,高凝状态,血液高凝状态常见于：妊娠、产后或术后创伤失血。长期服用避孕药、激素以及恶性肿瘤组织裂解产物等。 以上因素可使血小板数增高，凝血因子含量增加，而抗凝血因子活性降低，导致血管内异常凝结形成血栓。,静脉损伤,静脉损伤常见于：静脉压迫，血管外伤、手术损伤、各种静脉穿刺损伤、以及输注各种高渗性强的溶液、静脉血栓栓塞史等。 以上因素可导致静脉内皮及其功能损害，（静脉内皮有抗凝功能）。引起多种具有生物活性物质释放，从而启动内原性凝血系统。导致血小板聚集、粘附形成血栓。,（三）临床高危因素分析,如何发现DVT,如何发现DVT,
19、DVT是以患肢高度肿胀，疼痛为主要表现的一种深静脉血栓栓塞性疾病。 早期表现以患肢高度肿胀、疼痛为主，有时可见浅静脉扩张 中晚期可能发生“股白肿”，继而可能发生“股白肿”，甚至发生肢体坏死，感染性休克 其发生发展任何时期都可能发生致死性肺栓塞！ 恢复期可能会发生血栓机化再通，但也有可能因为瓣膜破坏而导致血栓后遗症！,DVT自然演变,DVT预防的一般策略,尽可能纠正原发病 手术科室在围手术期内应保证： 1. 术前停用可能引起血栓的药物：雌激素、避孕药、止血药 2. 充足的有效循环血量 3. 精细、准确、快速、轻柔的外科操作 尽可能减少可能的危险因素 有高危因素的患者可以进食高蛋白、高维生素、低脂
20、、低盐饮食，忌食肥厚、甘辛之品，可多饮水、多进食清热解毒食物，如绿豆汤、冬瓜、南瓜、西瓜、芹菜、菠菜、白菜等食品。以免增加血液粘度，加重病情。吸烟者应告诫其戒烟。,（一）VTE预防的一般策略,（二）行为预防,早期下床活动（足、趾主动活动），不能下床者主动或被动活动、弹力袜 多做深呼吸和咳嗽动作 避免下肢和腰部紧身衣物 腓肠肌伸缩锻炼（见右）,间断气囊压迫（IPC）,分级加压弹力袜（GCS）,（三）物理预防,（四）抗凝药物预防,（五）早期PE的预防 下腔静脉滤器置入,下腔静脉滤器： 可以预防和减少PE的发生 长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的DVT复发率等并发症 对多数DVT患者，不推荐常规应用
21、下腔静脉滤器 下列DVT患者可以考虑置入下腔静脉滤器： 髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓 急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者 具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术 对于有抗凝治疗有禁忌证或有并发症（即存在抗凝禁忌者） 在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者 既往有肺栓塞史，而发现新发或复发DVT者,早期下肢DVT的治疗 下腔静脉滤器置入,因为滤器只能预防肺栓塞或其复发，并不能治疗DVT，因此，在滤器植入后，无抗凝禁忌，仍需要抗凝，以防进一步血栓形成！,滤器的分型： 1.可回收（临时）滤器常用于配合溶栓治疗 2. 永久滤器 3. 复合型滤器（可转化为永久滤器）,中山大学 孙逸仙纪念医院,谢谢！,
