1、2020/4/6,1,尿 路 感 染,中山大学孙逸仙纪念医院 肾内科 汤颖 E-mail ty.102,2,2020/4/6,3,2020/4/6,4,2020/4/6,尿路感染 urinary tract infection,UTI,简称尿感，各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。,5,2020/4/6,临床分类,感染部位：上尿路、下尿路感染 病程长短：急性、慢性 有无症状：无症状性菌尿，有症状尿路感染 治疗后效果评估：初发和再发 尿路结构或功能异常：复杂性或非复杂性,6,2020/4/6,流行病学 病因和发病机制 病理解剖 临床表现及并发症 实验室及其它检查 诊断 治疗,7,
2、2020/4/6,流行病学,8,2020/4/6,1岁，尿感发生率为1%，男性常见，男性先天畸形较多 1岁，女性多于男性,男性女性1 8 未婚女性，1%-3%;已婚女性，5% 60岁女性，10%12%,无症状细菌尿为主 成年男性少见，男性50岁以上因前列腺增生易发尿感，约7%尿感发生率,9,2020/4/6,病因和发病机制,10,2020/4/6,病原微生物,革兰氏阴性杆菌（大肠埃希菌最常见，85%） 5%-15%革兰氏阳性杆菌（肠球菌及凝固酶阴性的葡萄球菌） 克雷伯杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、结核分枝杆菌、衣原体、真菌等,11,2020/4/6,发病机制,感染途径 机体防御 易感因素 细菌
3、致病力,12,2020/4/6,感染途径 上行感染： 约占尿路感染95%，细菌 尿道膀胱 肾盂 血行感染： 少见，多见于免疫力低的患者。常见菌金葡菌、沙门菌、白色念珠菌、假单胞菌等 直接感染 淋巴感染,13,2020/4/6,防御功能 排尿的冲刷 尿道和膀胱粘膜的抗菌能力 尿液高浓度尿素、高渗透压和低pH 前列腺分泌物的抗菌成分 白细胞 输尿管膀胱连接处活瓣,14,2020/4/6,易感因素 尿路梗阻 膀胱输尿管反流 神经源性膀胱 泌尿系统结构异常 机体免疫力低下 妊娠 性别与性活动 医源性因素 遗传因素,15,2020/4/6,细菌致病力 致病型菌株 菌毛 分泌炎症因子 溶血素 铁载体 。,
4、16,2020/4/6,病理解剖,17,2020/4/6,急性膀胱炎：膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀、粘膜下组织充血、水肿及炎症细胞浸润、重者可点状或片状出血、甚至粘膜溃疡 急性肾盂肾炎：单侧或双侧肾脏受累，局限或广泛的肾盂、肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下有细小脓肿；不同程度小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落；肾间质水肿；炎症剧烈时可有广泛出血 慢性肾盂肾炎双侧肾脏病变不一致，体积缩小，表面不光滑，肾盂肾盏粘连、变形、肾乳头瘢痕、肾小管萎缩及肾间质淋巴-单核细胞浸润等慢性炎症表现。,18,2020/4/6,临床表现及并发症,19,2020/4/6,膀胱炎cystitis（60%以
5、上）,急性单纯性、反复发作性 （1）膀胱刺激征：尿频(frequency)、尿急(urgency)、尿痛(dysuria) （2）排尿不适、下腹部疼痛、尿液混浊、异味、可有血尿 （3）一般无全身症状 （4）少数病人，可腰痛、低热（不超过38.0） （5）血白细胞计数不高 （6）多为大肠埃希菌,20,2020/4/6,肾盂肾炎(pyelonephritis),泌尿系统症状 膀胱刺激症：尿频、尿急、尿痛 腰痛 下腹痛 肋脊角及输尿管压痛 肾区压痛或叩痛,全身感染的症状 寒战 发热多超过38.0 头痛 恶心 呕吐 食欲不振 血白细胞升高，血沉增快,急性肾盂肾炎,21,2020/4/6,慢性肾盂肾炎
6、临床表现复杂，全身及泌尿系统局部症状不典型 半数以上患者可有急性肾盂肾炎病史 低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损：夜尿增多、低比重尿等 病情持续可发展为慢性肾衰竭,22,2020/4/6,无症状细菌尿（asymptomatic bacteriuria),存在真性细菌尿 无尿路症状 60岁以上女性及男性，发生率达4050% 多为大肠埃希菌,23,2020/4/6,导管相关性尿路感染（catheter related UTIC),定义：留置导尿管或先前48小时内留置导尿管发生的感染 导管上生物被膜的形成是重要机制 避免不必要的导尿管留置及尽早拔出尿管是最佳处理办法,24,2020
7、/4/6,并发症 肾乳头坏死 肾周围脓肿,25,2020/4/6,实验室检查,26,2020/4/6,尿常规检查 尿细菌学检查 影像学检查 其他,27,2020/4/6,尿液检查,28,2020/4/6,尿常规检查,尿色常混浊，可异味 白细胞尿：清洁尿沉渣白细胞5个HPF 白细胞管型有利于肾盂肾炎的诊断 尿白细胞排泄率3x105/hr（3小时尿液） 血尿：均一性红细胞尿，3 10个HPF，见于部分急性尿感患者 尿蛋白含量：微量,29,2020/4/6,尿细菌学检查,有意义细菌尿： 清洁中段尿定量培养105CFUml 尿涂片镜检细菌法 平均每视野1个细菌 真性细菌尿： 尿细菌定量培养 在有意义细
8、菌尿的基础上排除了假阳性，且有临床症状，或无临床症状，但连续2次培养均105ml ，且为同一菌种 尿细菌定性培养 膀胱穿刺尿,30,2020/4/6,假阳性：尿液收集不标准，粪便、白带污染；标本室温放置超过1小时；接种和检查技术的误差 假阴性：天内服用过抗生素；尿液膀胱停留不够6小时；尿标本中混入消毒液；饮水太多，细菌被稀释；有些尿感的排菌为间歇性,31,2020/4/6,其他辅助检查,硝酸盐还原实验：尿感过筛实验 肾小管或小球功能异常：NAG、尿比重、尿渗透压、肾性糖尿、肾小管酸中毒等,32,2020/4/6,血液检查,33,2020/4/6,血常规： 急性肾盂肾炎时，白细胞增高，中性粒增高
9、，血沉增快 肾功能 偶有一过性尿浓缩功能障碍，肾小管功能受损,34,2020/4/6,影像学检查,35,2020/4/6,了解尿路情况 泌尿系B超、平片，静脉肾盂造影IVP，膀胱输尿管逆行造影等 IVP适应症（尿路感染急性期不宜做）： 女性：尿感再发，复发；疑为复杂性尿路感染；拟诊为肾盂肾炎；感染持续存在，对治疗效果差 男性：无论初发或再发，均应X线检查，排除尿路解剖和功能异常,36,2020/4/6,诊断,37,2020/4/6,临床症状 体征 实验室检查 尿白细胞、尿细菌学检查 真性细菌尿是诊断金标准,38,2020/4/6,定位诊断,根据临床表现定位 全身症状明显多为上尿路感染；膀胱刺激
10、征，无全身症状者多为下尿路感染 根据实验室检查定位 （1）膀胱冲洗后尿培养 （2）尿沉渣镜检白细胞管型 （3）尿NAG及2-MG升高 （4）尿渗透压升高,39,2020/4/6,慢性肾盂肾炎的诊断,反复发作的尿路感染病史，并需结合影像学及肾脏功能检查 肾外形凹凸不平，且双肾大小不等； 静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄； 持续性肾小管功能损害。 具备上述第、条的任何一项再加第可诊断慢性肾盂肾炎。,40,2020/4/6,鉴 别 诊 断,慢性肾盂肾炎与慢性肾小球肾炎鉴别 肾结核 尿道综合征,41,2020/4/6,治疗原则,选用对致病菌敏感的药物 无尿培养结果和药敏试验结果之前，选用对革兰阴性
11、杆菌有效的抗生素 抗菌药在尿和肾内的浓度要高 肾盂肾炎选用杀菌剂，血药浓度亦需高 选用对肾损害小，副作用小的抗菌药 联合用药 单一用药失败，严重感染，混合感染，耐药菌株出现 治疗时间 不同类型尿感时间不同！,42,2020/4/6,急性膀胱炎,单剂量疗法 3天抗菌疗法 90%可治愈 妊娠、老年人、糖尿病患者、免疫力低、男性患者应该采用较长疗程 选用药物 磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢菌素类,43,2020/4/6,急性肾盂肾炎,（1）留取尿细菌检查后立即治疗，首选革兰氏阴性杆菌有效药物 （2）72小时无效换药 （3）疗程14天 （4）严重感染及全身中毒症状明显，需要住院静脉给药 （5）若
12、2周后，仍有发热或尿菌阳性，需注意并发症，根据药敏试验换药，可延长治疗时间4-6周。,44,2020/4/6,再发性尿路感染,重新感染：症状消失，菌尿阴转，停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同。 常复发者（半年发作2次者） 长程低剂量抑菌疗法，每晚排尿后口服一次小剂量抗生素，日剂量的1312，7-10天换一次药，持续半年,45,2020/4/6,复发：治疗后症状消失，尿菌转阴后6周内再次出现菌尿，菌种与上次相同。 应选用敏感杀菌性抗生素、疗程不少于6周（肾盂肾炎） 反复发作，长程低剂量抑菌疗法,46,2020/4/6,妊娠期尿感,妊娠时孕酮分泌增多，输尿管及肾盂蠕动减弱并扩张，导致尿路
13、功能性梗阻，易发生无症状细菌尿，至晚期20%30%发生有症状尿感 妊娠早期，做中段尿培养，有真性细菌尿，无论有无症状，积极治疗 慎用药物，如磺胺类、四环素族、氯霉素、氨基糖甙类，宜选用毒性较小的抗菌药物（阿莫西林、头孢、呋喃妥因等） 定期尿细菌培养，不宜做静脉肾盂造影,47,2020/4/6,急性膀胱炎-阿莫西林/头孢拉定3-7天 急性肾盂肾炎-半合成广谱青霉素/第3代头孢菌素，14天 反复尿感者-呋喃妥因 长程低剂量抑菌疗法,48,2020/4/6,无症状性菌尿,妊娠期 学龄前儿童 曾有症状感染者 肾移植、尿路梗阻及尿路有复杂情况者 依据药敏选择抗生素，短程用药；反复复发可长程低剂量抑菌,49,2020/4/6,慢性肾盂肾炎,积极寻找并去除易感因素 急性发作时治疗同急性肾盂肾炎,50,2020/4/6,疗效评定,治愈 疗程结束时，症状消失，尿菌阴性，疗程结束后2周、6周复查尿菌仍阴性或虽有细菌尿但为重新感染，视为原先的尿感治愈 失败 疗程结束时，尿菌定量检查仍为阳性，或复发,51,2020/4/6,预 防,多饮水，勤排尿 注意会阴部卫生 避免使用尿道器械 必须置保留尿管，头3天预防用药 性生活后卫生 膀胱-输尿管反流者，要二次排尿 长程低剂量抑菌疗法,52,2020/4/6,53,2020/4/6,
