1、骨科大手术围术期 预防血栓与抗纤溶治疗 1 中国骨科大手术静脉中国骨科大手术静脉 中国髋、膝关节置中国髋、膝关节置血栓栓塞症预防指南血栓栓塞症预防指南 2016,36(02):65-71 换术围术期抗纤溶药换术围术期抗纤溶药序贯抗凝凝血药应用序贯抗凝凝血药应用方案的专家共识方案的专家共识 2015,8(4):281-285 2 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南?中华医学会骨科学分会?2004年3月开始对骨科大手术后深静脉血栓（DVT）的发生率、危险因素、预防策略等16个子课题进行调查研究。?2006年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议。?2
2、009年6月发布了2009版中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南?2015年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新”项目 3 DVT发生率?THA 20.647.1降低至2.46.49，?TKA 30.858.2降低至3.19 骨科大手术VTE预防后：欧、美洲DVT发生率为2.223.29，PTE发生率为0.871.99，致死性PTE发生率为0.30；亚洲DVT发生率为1.40，PTE发生率为1.10；中国DVT发生率为1.82.9）4 几个概念 骨科大手术 THA、TKA和髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS，股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）循证医
3、学证据较充分 骨盆骨折？静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）VTE包括两种类型：深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）5 静脉血栓形成主要因素?静脉内膜损伤：创伤、手术、化学性损伤、感染性损伤等。?静脉血流淤滞：既往VTE病史、术中应用止血带、瘫痪、制动等。?高凝状态：高龄、肥胖、全身麻醉、中心静脉插管、红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征、人工血管或血管腔内移植物等。6 Caprini血栓风险因素评估表 7 骨科大手术患者，均为极高危 8 基本预
4、防措施?1手术操作规范，减少静脉内膜损伤。2正确使用止血带。3术后抬高患肢，促进静脉回流。4注重预防静脉血栓知识宣教，指导早期康复锻炼。?5围手术期适度补液，避免血液浓缩。9 物理预防措施?足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，?VTE风险分度中、高危患者，推荐与药物预防联合应用。?单独使用物理预防仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；待出血风险降低后，仍建议与药物预防联合应用。?对患侧肢体无法或不宜采用物理预防措施的患者，可在对侧肢体实施预防。?禁用或慎用物理预防措施：充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；下肢DVT形成、肺栓塞发生或血栓（性）静脉炎；间歇充气加压装置及梯
5、度压力弹力袜不适用于下肢局部异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）；下肢血管严重动脉硬化或狭窄、其他缺血性血管病（糖尿病性等）及下肢严重畸形等。10 药物预防措施?权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物。?常见的出血风险包括：大出血病史；严重肾功能不全；联合应用抗血小板药物；手术因素（既往或此次手术中出现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术）。?抗凝药物：普通肝素，低分子肝素，Xa因子抑制剂类，维生素K拮抗剂，抗血小板药物。11 普通肝素：可以降低下肢DVT形成的风险，但目前临床已减少应用。常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；监测血小板计数变化，预防肝素诱发血小板减少
6、症引起的血栓事件和出血事件；治疗窗窄，有增加大出血发生的风险。12 低分子肝素 显著降低骨科大手术后患者DVT与PTE的发生率，且不增加大出血发生风险。可根据体重调整剂量；严重出血并发症少，较安全，但仍必须注意小概率的肝素诱发血小板减少症的发生；一般无须常规血液学监测，有出血倾向时检测血小板计数。13 Xa因子抑制剂 治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液学监测 Xa因子抑制剂可分为两种：直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班，阿哌沙班是国内最新的可用于骨科大手术后 VTE预防药物；口服，应用方便；与华法林相比，药物及食物相互作用少。肌酐清除率 15ml/min的患者，不建议使用直接Xa因子抑制剂
7、 间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠，安全性与依诺肝素相似。对于重度肾功能不全，肌酐清除率20ml/min的患者，禁忌使用磺达肝癸钠。14 维生素K拮抗剂?华法林，可降低VTE的发生风险，但有增加出血风险趋势。其价格低廉，可用于长期下肢 DVT预防。治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR在2.02.5，INR3.0会增加出血风险；易受药物及食物影响；显效慢，半衰期长。需注意的是，如应用该药物，则在手术前 20h必须使用。15 抗血小板药物?阿司匹林主要通过抑制血小板聚集，发挥抗动脉血栓作用，
8、在VTE预防上有一定作用。阿司匹林可以用于下肢静脉血栓的预防。16 药物预防的注意事项?（1）由于各种抗凝药物作用机制、分子质量、单位、剂量等存在差异，且每种药物均有其各自的使用原则、注意事项及不良反应，所以在应用时需参照说明书。?（2）对存在肾功能、肝功能损害的患者，应注意调整药物剂量。低分子肝素、磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等不适用于严重肾损害患者，可以选择应用普通肝素。?（3）椎管内血肿少见，但后果严重。因此，在行椎管内操作（手术、穿刺、硬膜外置管拔除等）前12h、后24h，使用抗凝药物会增加出血风险。服用阿哌沙班时，需要在末次给药2030h后才能取出硬膜外导管；服用利伐沙班时，需要在
9、末次给药18h后才能取出硬膜外导管；若使用低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；磺达肝癸钠半衰期较长，不建议在硬膜外麻醉或镇痛前使用。?（4）佩戴心脏起搏器、冠心病需长期服用氯吡格雷或阿司匹林的患者，术前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林，停药期间桥接应用低分子肝素。?（5）对于使用口服抗凝药预防VTE的患者，需关注术后 17 呕吐症。药物预防禁忌证?绝对禁忌证：近期有活动性出血及凝血功能障碍；骨筋膜间室综合征；严重头颅外伤或急性脊髓损伤；血小板计数20109/L；肝素诱发血小板减少症病史者，禁用肝素和低分子肝素；华法林具有致畸性，孕妇禁用。?（2）相对禁忌证：近期颅内出血、胃肠道出血病史
10、；急性颅内损害或肿物；血小板计数减少至20109/L100109/L；类风湿视网膜病，有眼底出血风险者。18 髋、膝关节置换术预防 DVT形成的具体方案?基本、物理、药物三种预防方式联合应用。1手术前12h使用低分子肝素，出血风险增大。术后12h以后（硬膜外腔导管拔除后4h可应用依诺肝素），可皮下注射预防剂量（参见各药物说明书）的低分子肝素。2磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射；术后624h（硬膜外腔导管拔除后4h）开始应用。3阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；术后1224h（硬膜外腔导管拔除后5h）给药。4利伐沙班10mg，1次/d，口服；术后610h（硬膜外腔导管拔除后6h）开始使用。?对于
11、出血风险较高或对药物和物理血栓预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。?有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜预防，不推荐药物预防；当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。19 髋部骨折手术预防DVT形成的具体方案?1伤后12h内手术患者：术后12h（硬膜外腔导管拔除后4h）皮下给予常规剂量低分子肝素。磺达肝癸钠2.5mg，术后624h皮下注射。?2延迟手术患者：自入院之日开始综合预防。术前12h停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已使用药物抗凝，则手术应尽量避免硬膜外麻醉。术后预防用药
12、同伤后12h内手术者。?3高出血风险者：推荐采用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜，不推荐药物预防。当高出血风险下降时，可再与药物联合预防。对于出血风险较高或对药物和物理预防具有禁忌证的患者，不建议放置下腔静脉过滤装置作为常规预防PTE的措施。20 开始时间和时限?期DVT形成的高发期是术后 24h内，故预防应尽早进行.初级血小板血栓形成稳定血凝块的时间约为8h，故越早进行药物预防发生出血的风险也越高。?DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。?凝血过程持续激活可达 4周，术后DVT形成的危险性可持续3个月。对施行THA、TKA及HFS患者，药物预防时间最少1014d，T
13、HA术后患者建议延长至35d。21 DVT的辅助检查方法?彩色多普勒超声探查?螺旋CT静脉造影?血浆D-二聚体测定?阻抗体积描述测定?放射性核素血管扫描?静脉造影 22 PTE辅助检查方法?心电图?胸片?血气分析?血浆D-二聚体?CT或增强CT?放射性核素肺通气灌注扫描?动脉造影?经胸多普勒超声心动检查 23 补充说明?1参阅药物及医疗器械生产商提供的产品说明书。?2对VTE高危者应采用基本、物理和药物预防联合应用的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施。?3应考虑VTE预防和出血风险的平衡。前需评估出血风险，如既往出血史、家族史及实验室检查。术前检测凝血指标异常者，应筛查血友病、活动性肝病（肝损伤）等可导致大出血事件的合并症。研究显示使用氨甲环酸并不影响DVT发生，但我们应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡。?4未发现下肢DVT，并不能否定PTE的存在。?5联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能 按指南进行预防后，仍有可能发生DVT和PTE。24
