1、中山大学孙逸仙纪念 医 院 骨 科 许杰 lplllpfe,骨 与 关 节 结 核,Bone and joint tuberculosis,学习的目的和要求,掌握骨关节结核的早期诊断和治疗原则 熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指证 了解膝关节结核的临床表现和治疗原则,骨关节结核,概 论,骨关节结核解放前发病率高 解放后生活的改善和防痨工作的成绩，骨关节结核已成为少见病 经济落后的地区仍有一定的发病率 近年来沿海地区发病率有所提高,骨关节结核,3,发病特征,WHO研究表明 急性结核病人约15002000万 骨关节结核占510，约75万 目前世界上每年死于TB有1000万人,骨关
2、节结核,4,发病特征,骨结核是一种继发性病变：90继发于肺结核，少数继发于消化道或淋巴结结核 可发生于原发性结核急性期，多发生于原发病灶静止期，甚至愈合多年后 结核杆菌的传播途径：绝大部分经血道，少数经淋巴结或直接蔓延。 大量的细菌栓子入血是否引起发病？ 与机体的抵抗力和细菌进入的多少有关,骨关节结核,5,发病特征,高危人群 曾感染过结核 高发地区来的移民 糖尿病或慢性肾衰 吸收不良或营养不良者 嗜酒和使用免疫抑制剂者,骨关节结核,6,第一节 概 论,TB菌血循环骨与关节(潜伏) （与机体抵抗力有直接关系） 好发部位：脊柱(占50%)，其次是膝关节、髋关节、肘关节.,抑制 消灭 发病,好发于儿
3、童与青少年. 30岁以下的病人占80%. 是一种继发性结核病，多继发于肺结核或消化 道结核.,骨与关节结核,一、病理,根据病变部位和发展情况可分为 单纯性滑膜结核（关节软骨完好） 单纯性骨结核（关节软骨完好） 全关节结核（关节软骨面损害）,骨关节结核的病理发展过程,单纯骨结核,骨关节结核,10,单纯滑膜结核,滑膜的分布：关节、腱鞘和滑囊 感染途径：（1）细菌先入关节腔（2）细菌先入滑膜下层 滑膜结核的病理表现：有非特异性炎症的表现和特异性炎症的表现 纤维蛋白活动后可以形成米粒体。 滑膜丰富的关节发生率高,骨关节结核,11,全关节结核,关节组成有： 骨端松质骨、关节面软骨和滑膜。 早期未及时诊断
4、和治疗可引起全关节结核 由单纯滑膜结核发展为全关节结核： 滑膜软骨骨组织 由单纯骨结核发展为全关节结核： 骨软骨下骨软骨滑膜,骨关节结核,结局,滑膜切除和破坏可以再生 骨松质破坏可以修复 关节软骨的修复和再生能力极差 早期全关节结核：软骨破坏1/3,纤维或骨性强直,骨关节结核,13,全膝关节结核后期骨性强直,全肘关节结核,骨关节结核,15,腕关节结核,骨关节结核,二、临床表现（1）,起病缓慢，结核中毒症状（低热、乏力、盗 汗、消瘦、纳差、贫血等）.儿童起病可急骤. 病变部位：多单发,有外伤史. 病变部位疼痛，活动后加剧，儿童可“夜啼”， 髋关节结核患儿常诉膝关节部位疼痛.,关节肿胀与积液，压痛
5、，至后期，关节呈梭形肿胀. 全关节结核发展的结果 ：“冷脓肿”或“寒性脓肿”（脓液、结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死物质）,可形成窦道或瘘管.,二、临床表现（2）,二、临床表现（3）,冷脓肿溃破后可出现混合性感染 冷脓肿压迫脊髓截瘫 病理性脱位、骨折 后遗症关节纤维性强直 关节挛缩于非功能位，如关节 屈曲挛缩、脊柱后凸畸形（驼背） 儿童肢体骨骺破坏，肢体不等长,三、实验室检查,血常规：轻度贫血，白细胞计数一般正常，有 混合感染时增高. 血沉： 增快. 血沉是用来检测病变是否静止 和有无复发的重要指标. 脓液检查：抗酸染色找结核杆菌，单纯性冷脓 肿获得培养阳性率约70，混合性 感染中获阳性率极低
6、. 结核菌素试验：强阳性，表示体内有活动性结 核病,实验室检查,结核菌素试验： 5岁以下未接种者有价值 豚鼠接种实验：阳性率高，但时间较长,骨关节结核,实验室检查,结核杆菌培养：阳性率为70。培养时间较长 脓液的PCR技术（基因）：阳性率较高，但有假阳性。 关节液的检查：白细胞量中等，中性40，糖低 病理检查：确诊率高,骨关节结核,X线检查,对骨关节结核的诊断非常的重要，一般在起病后68周后方有X线改变 中心型松质骨结核： 骨小粱模糊、死骨和空洞 边缘型松质骨结核： 骨缺损、软组织脓肿 骨干结核： 骨膜增生、髓腔内不规则密度减低区,X线检查,干骺端结核：兼有以上各种表现 单纯滑膜结核：关节周围
7、骨质疏松，关节间隙增宽 全关节结核：关节破坏，关节面模糊，关节间隙狭窄，破坏的骨质中有空洞 骨与关节结核混合感染：普遍性骨密度增高区,骨关节结核,24,膝关节结核滑膜型,骨关节结核,25,股骨内髁边缘处关节面模糊和毛糙不齐。关节囊积液显著肿胀,膝关节结核骨型,骨关节结核,26,胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏。关节囊肿胀。,胫骨远端干骺端结核,骨关节结核,27,胫骨干骺端不规则大片骨质破坏，其中存留部分硬化增白，破坏以外侧为重，在此越过骨骺板侵及骨骺。,桡骨干结核,骨关节结核,28,CT、MRI、ECT、 B超,CT：补充X线摄片的诊断，对骨破坏、死骨、脓肿和病变的范围可以作出明确的诊断
8、。引导穿刺 MRI：反映软组织病变好。炎性浸润异常信号，具有早期诊断价值。明确脊髓受压情况。 ECT：早期显示出病灶，有助于与其它疾病鉴别 B超检查：有否脓肿 关节镜检查：滑膜活检诊断滑膜结核,骨关节结核,29,结核的分型？,结核的分型？,结核的分型？,结核的分型？,结核的分型？,诊断,根据病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查可以作出正确的诊断。,骨关节结核,35,鉴别诊断,类风湿性关节炎：与单纯性滑膜炎鉴别 强直性脊柱炎：与脊柱、骶髂关节和髋关节结核鉴别 化脓性关节炎：与关节结核鉴别 化脓性骨髓炎：慢性化脓性骨髓炎难以鉴别。急性化脓性骨髓炎容易鉴别,骨关节结核,36,鉴别诊断,色素性戎毛
9、结节性滑膜炎：与关节结核鉴别 嗜酸性肉芽肿：与椎体结核和干骺端结核鉴别 神经性关节炎。与关节结核鉴别 骨与关节梅毒：,骨关节结核,37,鉴别诊断,骨肿瘤 骨干结核与Ewings肉瘤鉴别。 椎体中心结核与转移性肿瘤或网织细胞肉瘤鉴别 掌指骨骨干结核与内生性软骨瘤鉴别 软组织寒性脓肿与软组织肿瘤鉴别 骨盆结核与软骨肉瘤鉴别,骨关节结核,38,短骨结核与内生软骨瘤鉴别,骨关节结核,39,结核,内生软骨瘤,五、治疗,治疗原则： 早期治疗, 最大限度保持骨关节功能, 预防畸形, 减少残废 全身治疗和局部治疗相结合 酌情采用手术疗法,五、治疗（全身治疗）,支持疗法：注意休息、营养，间断输少量 新鲜血. 抗
10、结核药物治疗 原则：早期、联用、适量、规律和全程用药,第一线药物: 异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇 注意副作用,抗结核药物疗法 （1）异烟肼成人剂量为每日300mg, 分3次口服， 或早晨一次顿服。 （2）利福平成人剂量为450mg, 早晨一次顿服。 （3）链霉素成人剂量为750mg, 肌注, qd, 连用2个 月。 （4）乙胺丁醇成人剂量为750mg, 早晨一次顿服。 （5）对氨基水杨酸钠12g或阿米卡星1g, 静注, qd, 用于严重病例, 2W 。,抗结核药物治疗后治愈的标准 (用药二年),全身情况良好，体温正常，食欲良好 局部症状消失，无疼痛，窦道闭合 X线表现脓肿缩小乃至消失，或已
11、经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰 连续3次血沉都正常 起床活动己1年，仍能保持上述4项指标,五、治疗(局部治疗）,局部制动：石膏、支架固定与牵引(成人重度 关节畸形用骨牵引，解除痉挛、减 轻疼痛、防骨折用皮牵引），小关 节结核固定期限为1个月，大关节 结核3个月. 局部注射：最适用于早期单纯滑膜结核. INH100-200mg 1-2次/周.,五、治疗(手术治疗）,手术术式 切开排脓 ：混合感染，不能耐受病灶清除术者 病灶清除术 其他手术治疗 关节融合 截骨术 关节成形术 术前抗结核药物治疗24周.,有明显的死骨及大脓肿形成者. 窦道流脓经久不愈者. 单纯性骨结核髓腔积脓压力过高，有向关节内突
12、破可能时者. 单纯性滑膜结核药物治疗效果不佳，即将发 展为全关节结核者. 脊髓受压表现者.,五、治疗(手术治疗）,病灶清除术的指征：,手术时机,应视患者全身和局部情况而定 患者必需有耐受手术的能力，无心、肝、 肾、肺重要器官功能严重损害 局部无急性混合感染 经过一定时间的抗痨药物准备，最好是在经 过24周抗痨药物治疗，全身症状消失或明显 好转，血沉下降时进行手术,五、治疗(手术治疗）,其他器官结核在活动期者 有混合性感染，体温高，中毒症状明显者 合并有其他重要疾病难以耐受手术者,病灶清除术的禁忌征,第二节 脊 柱 结 核 Tuberculosis of spine,脊柱结核 （ 1779年Po
13、tt完整记录该病，称Pott病）,发病情况 全身骨关节结核中，脊柱结核发病率最高 在脊柱结核中椎体结核占99 脊柱中发病率高低的顺序为：腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎、颈椎、骶尾椎 发病年龄：10岁以下最多，其次2130岁，1120岁占第三位,骨关节结核,50,一、病理,中心型椎体结核：儿童多见，好发于胸椎。单个椎体.,边缘型椎体结核：成人多见，好发于腰椎。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体.（特征：椎间盘破坏）,一、病理,流注脓肿：椎旁脓肿穿破 骨 膜，沿着肌筋膜间隙向下 方流动，在远离病灶的部位 出现脓肿.,寒性脓肿的两种表现,椎旁脓肿：脓液在椎体两侧和前方多见。脓液将骨膜掀
14、起，沿着韧带间隙向上下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀。可向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根.,骨关节结核,脊柱寒性脓肿流注图,中心型,边缘型,椎旁脓肿,流注脓肿,病 理,寒性脓肿的表现及规律： 颈椎：C4以上咽后脓肿。C5以下食管后脓肿。侧方为锁骨上脓肿 颈胸椎：上纵膈脓肿。 胸椎：椎旁脓肿呈球形、烟筒形、梭型和肋间脓肿 胸腰椎；具有胸椎和腰椎脓肿的特点 腰椎：由椎旁脓肿发展为流注脓肿 腰骶段：腰大肌和骶前脓肿 骶椎：骶前、大小转子、坐骨直肠窝和肛旁脓肿,骨关节结核,椎旁脓肿,腰大肌 脓肿,二、临床表现,全身症状：起病缓慢，结核中毒症状, 儿童常有夜啼 疼痛及放射痛: 疼痛初期不重，随病
15、变发展而加剧。 活动时疼痛加剧。颈椎结核患者常用两手托住头部。,脊柱后突、驼背 拾物试验阳性, 幼儿脊柱活动测 验法(儿童俯卧背伸试验)阳性 脓肿及窦道 截瘫,二、临床表现,后突畸形,窦道,拾物试验阳性,儿童俯卧背伸试验,三、影像学检查,X线片表现为 骨质破坏 椎间隙狭窄或消失 椎旁脓肿 CT：可显示部位，有无空洞、死骨和脓肿。 对腰大肌脓肿有独特价值 MRI：早期诊断，了解脊髓情况,椎间隙狭窄或消失,椎旁脓肿,骨质破坏,腰大肌脓肿,（T1加权象）除间盘破坏外，局部形成炎性包块向椎体前后方侵犯,T2加权象示脓肿压迫硬膜囊,四、诊断与鉴别诊断,强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状
16、，X线检查看不到骨破坏与死骨 化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌.X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴别 腰椎间盘突出：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快.X线上无骨质破坏，CT检查可发现突出的髓核,强直性脊柱炎,四、诊断与鉴别诊断,脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛逐日加重，X线片可见骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织块影. 嗜酸性肉芽肿：多见于胸椎，患者年龄通常不满12岁，整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙完全正常。没有发热等全身症状. 退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，普遍性椎间隙变窄，邻近椎体上、下缘硬化发白，有骨桥形成，没
17、有骨质破坏与全身症状.,五、治 疗,全身治疗：抗结核治疗 局部固定: 石膏背心或石膏腰围或支架固定3个月,或卧石膏床3个月 卧床期间可适当进行四肢运动和背部肌肉收缩活动,五、治 疗,手术治疗:切开排脓； 病灶清除术：前路和后路手术. 矫形手术. 手术适应症： 1.结核病灶压迫脊髓出现神经损伤需要手术减压； 2.脓肿和窦道形成； 3.明显椎体破坏和大块死骨； 4.需要矫形的晚期结核引起的脊柱畸形.,脊柱结核并截瘫,特点：发生率约10，胸椎多见颈椎腰椎 发病机制： 早期瘫痪：发生于活动期。脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死和死骨压迫脊髓,可恢复,可造成脊髓血管栓塞 迟发性瘫痪：发生于静止期,瘢痕组织
18、压迫脊髓,有后遗症,可源于脊髓血管栓塞,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,一、临床表现和诊断,脊柱结核的全身症状和局部表现 脊髓压迫症状：束带感运动障碍感觉障碍大小便障碍（排尿障碍为主） 急性脊髓受压症状：上、下肢驰缓性瘫痪痉挛性瘫痪 CT、MRI可以显示病灶部位、受压情况。MRI还可以观察脊髓有无液化,脊柱结核并截瘫,二、治疗,脊柱结核出现神经症状, 而影像学检查确有脊髓受压者, 原则上都应接受手术 部分不能耐受手术的可作非手术治疗，情况好转后争取手术 术式：前路病灶清除植骨融合内固定术,脊柱结核并截瘫,脊柱结核并截瘫,术前照片,术前X光片,术中病灶清除,脊柱结核并截瘫,病灶内置入SM,脊柱结
19、核并截瘫,第三节 髋关节结核 Tuberculosis of hip,特点：占全身骨与关节发病率的第三位. 儿童多见，单侧居多 病理：单纯滑膜或骨结核全关节结核,骨关节结核,82,髋关节结核演变图,骨关节结核,83,单纯滑膜结核,单纯骨结核,病灶,积液,骨关节结核,84,临床表现,全身症状。 局部症状： 疼痛（髋痛、膝痛、夜啼）、跛行 功能障碍和关节畸形（后突为多）、脱位 腹股沟内侧及臀部的寒性脓肿、慢性窦道 特殊检查：Thomans征，Patrick征，髋过伸试验 关节穿刺 X线、CT、MRI,骨关节结核,85,髋臼外上方骨质破坏呈不规则透光区，髋臼边缘毛糙不齐,髋关节结核,骨关节结核,86
20、,骨关节结核,87,Thomans征,骨关节结核,88,Patrick征,二、影像学检查,X线：检查十分重要，须双侧对比.早期X线征：骨质疏松、关节囊肿胀、关节间隙变窄、骨破坏、闭孔变小、空洞及死骨、病理性脱位 CT及MRI：可早期诊断,右髋关节结核,髋关节结核,髋关节结核,三、诊断及鉴别诊断,暂时性滑膜炎：多为一过性,儿童多见，有过度活动病史，表现为髋关节疼痛和跛行,X线无异常 儿童股骨头骨软骨病：亦表现为髋膝疼痛和跛行,血沉正常,特殊X线表现,三、诊断及鉴别诊断,类风湿性关节炎：也有发热，血沉高，但多为多发性和对称性 化脓性关节炎：发病急，高热，脓毒症表现，X线：破坏迅速，增生性表现，骨性
21、强直,四、治 疗 (1),全身治疗：抗结核治疗 局部治疗： 屈曲畸形者应做皮牵引， 畸形矫正后上髋人字石膏3个月 单纯滑膜结核可以行关节腔内注射抗结核药物,四、治 疗 (2),手术治疗 滑膜切除术; 病灶清除术：有寒性脓肿 关节融合术、截骨术 全髋关节置换术,术后用髋人字石膏固定约3个月,髋关节结核病灶清除植骨融合术,第四节 膝关核结核 Tuberculosis of knee joint,特点：骨关节结核的第二位，约占骨关节结核10%，儿童青少年多见. 病理：滑膜结核边缘性骨腐蚀全关节结核.,全身症状，夜啼表现,一、临床表现,膝部肿胀和积液十分明显。浮髌试验阳性,肌萎缩，膝部呈梭形肿胀,屈曲
22、挛缩、窦道,跛行,二、影像学检查及关节镜检查,X线片 早期：髌上囊肿胀与局限性骨质疏松 中期：进行性关节间隙变窄,边缘性骨 腐蚀 晚期：骨质破坏加重,关节间隙消失， 胫骨后半脱位 CT及MRI:有早期诊断价值 关节镜：可早期诊断，还可行活检及镜下 滑膜切除术,膝关节结核（骨型），胫骨骨骺外侧和相邻之干骺端区有骨质破坏，关节囊肿胀.,膝关节结核（滑膜型），股骨内髁边缘处关节面模糊和毛糙不齐.关节囊积液显著肿胀.,第四节 膝关核结核,第四节 膝关核结核,三、治 疗,单纯性滑膜结核绝大部分是可以治愈的，还可保留全部或部分关节功能. 全身治疗：抗结核治疗. 局部治疗：关节腔内穿刺注射抗结核药物. 手术治疗： 骨型结核应及早去除病灶，以免向关节扩散。 滑膜型结核，行滑膜切除 全关节结核，骨质有明显破坏，应在彻底清除病灶后融合膝关节于功能位(15岁以上), 固定时间不少于3个月,1.骨与关节结核的治疗原则是什么？ 2.试述骨与关节结核病灶清除术的适应征。 3.哪些物理检查试验有助于髋关节结核的 诊断?,思考题,骨关节结核,108,思考题,晚期骨、关节结核的并发症有哪些？ 骨、关节结核的诊断与鉴别诊断？ 骨与关节结核的具体治疗措施有哪些？ 不同节段脊柱结核寒性脓肿的蔓延特点有哪些？ 早期和晚期髋关节结核的X线特点有哪些？ 髋关节结核需与哪些疾病作鉴别诊断？,
