1、泌尿系损伤 Urinary System Injury,许可慰 中山大学孙逸仙纪念医院 2015年5月,掌握肾、尿道损伤的病理、诊断和治疗原则。 熟悉输尿管、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断和治疗原则。 了解泌尿系各部位损伤的病因和有关病理解剖,概述,发生频率：男性尿道肾和膀胱输尿管 多为合并伤 以闭合性损伤为主 必须注意医源性损伤 泌尿外科诊疗操作时 腹腔和腹膜后其他脏器的手术时 一侧肾行手术，必须先了解对侧肾情况,主要表现,出血,尿外渗,短时间内 大量出血,血肿,休克,继发 感染,压迫 梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,常用辅助检查,实验室检查：血常规，尿常规 超
2、声检查 X线检查：平片、静脉尿路造影、逆行尿路造影、CT、血管造影 磁共振 放射性核素扫描,肾损伤 Renal Injuries,了解肾损伤的致伤原因 熟悉肾损伤的病理类型 掌握肾损伤的临床表现 熟悉肾损伤的诊断措施 掌握肾损伤的紧急处理 熟悉肾损伤的治疗原则,病 因,开放性损伤 闭合性损伤 直接暴力损伤 间接暴力损伤 医源性损伤 自发性肾破裂,肾实质损伤 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤,病 理,肾盂裂伤 肾蒂血管伤,病 理,远期病理改变,尿囊肿 肾积水 动静脉瘘/假性肾动脉瘤 肾血管性高血压,临床表现和诊断,临床表现 开放性损伤的创口 休克 血尿 思考：什么情况下肾损伤不发生血尿？ 疼痛 腰
3、腹肿块及瘀斑、擦伤 感染症状 合并伤,诊 断 外伤史 临床表现 尿液检查 B超 X线检查 平片 静脉尿路造影 肾动脉造影 CT,与损伤程度直接相关 紧急治疗 保守治疗 手术治疗,轻型肾损伤 肾脏挫伤 浅表裂伤 重型肾损伤 深度裂伤 全层裂伤 肾蒂血管伤,治 疗,紧急治疗 抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备,治 疗,保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%） 绝对卧床休息2-3周 输血补液 抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。 严密观察： 生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积,治 疗,手术治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术
4、 保守治疗中出现以下情况者： 输血补液后仍不能纠正休克者 血尿不断加重，血红蛋白降低 腰部肿块进行性增大 疑有合并内脏损伤者,治 疗,原则上选择经腹入路 术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影 切开后腹膜进入肾周筋膜前，宜先控制肾蒂 尽可能多的保留肾组织,手术探查注意事项：,治 疗,动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。,治 疗,并发症,近期并发症 腹膜后尿性囊肿 感染、脓肿 远期并发症 肾性高血压 肾积水 肾萎缩 肾周假性囊肿 肾盂肾炎 肾结石,思 考,输尿管损伤 Ureteral Injuries,病因 开放性损伤 间接暴力损伤 医源性损伤（最
5、多见） 开放性手术损伤 腔内器械损伤 放射性损伤 提示：操作中不仅应注意不伤及输尿管，也须保护输尿管的血液供应,病理 结扎 钳夹伤 离断或切开 扭曲 缺血性坏死,临床表现和诊断,临床表现 尿瘘或尿外渗 感染症状 梗阻症状 单侧梗阻 双侧梗阻 血尿,诊 断 即时诊断 术野的观察、判断 靛胭脂试验 美蓝试验 后期诊断 静脉尿路造影 逆行插管、尿路造影 CT 其他,治 疗,优先处理危急患者生命的合并伤 纠正一般状态 应考虑的因素：侧别、部位、性质、程度、时间；有无肾和膀胱损伤；对侧肾功情况。 治疗原则： 术中发现损伤且无污染者，一期修复。 损伤超过24小时者，先暂由其他途径引流尿液，待3月后手术修复
6、。 根据损伤范围和性质选择修复方法。 任何修复方法均应保证彻底引流尿外渗。,思 考,为什么子宫全切术容易导致输尿管损伤？ 放射线导致输尿管损伤的原理和预防措施？,膀胱损伤 Bladder Injuries,病因和病理,病 因 闭合性损伤 开放性损伤 医源性损伤 自发性破裂,病 理 挫伤 裂伤 腹膜外型 腹膜内型 混合型,临床表现和诊断,临床表现 挫伤的表现 全层裂伤的表现 休克 疼痛 排尿困难和血尿 尿瘘 腹膜外型 腹膜内型,诊 断 病史和体检 导尿实验 X线检查 腹部正位片 膀胱造影 手术探查,治 疗,全身治疗：抗休克、预防感染 膀胱挫伤的治疗 膀胱破裂的治疗 原则：引流（尿液、尿外渗）、闭
7、合缺损部位 腹膜外型膀胱破裂的治疗 腹膜内型膀胱破裂的治疗 并发症的处理,尿道损伤 Urethral Injuries,病因和分类,病 因 开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤,后尿道 绝大部分为膜部损伤，致伤原因为骨折移位撕裂,前尿道 球部损伤常见，多为骑跨伤,分 类,病 理,损伤类型 挫伤 裂伤 断裂 尿外渗范围 球部损伤 阴茎部损伤 阴茎筋膜完整 阴茎筋膜破裂,临床表现和诊断,临床表现 尿道出血 疼痛 排尿困难 血肿 尿外渗和尿瘘,诊 断 病史和体检 导尿 X线检查 尿道造影,治 疗,紧急处理：局部止血、抗休克 挫伤和轻度裂伤的治疗 尿道裂伤 尿道断裂 并发症处理 尿外渗 尿道狭窄,尿道吻
8、合术,后尿道损伤 临床表现和诊断,临床表现 休克 疼痛 排尿困难 尿道出血 尿外渗,诊 断 病史和体检 直肠指诊 X线检查 骨盆平片 逆行造影,鉴别诊断,膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤 受伤方式 骨盆骨折 骨盆骨折 会阴骑跨伤 膀胱情况 空虚 充盈、尿潴留 充盈、尿潴留 尿外渗 耻骨后间隙 耻骨后间隙 会阴浅间隙 导尿 顺利插入膀胱 于后尿道受阻 于前尿道受阻 膀胱注水试验 流出少或多 出入相等或多 出入相等或多 直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常 前列腺位置 正常 上升 正常 膀胱尿道造影 膀胱破口造影剂外渗 断裂处外渗 断裂处外渗,后尿道损伤 治疗,紧急处理 休克的防治 引流尿液 手术治疗 早期处理 尿道会师术 单纯高位膀胱造瘘 并发症处理 尿道狭窄 尿道瘘,尿道会师术,后尿道损伤 治疗,尿道会师术,后尿道损伤 治疗,后尿道损伤 治疗,尿道会师术,尿道损伤 思考,为什么男性尿道损伤远较女性多见？ 尿道医源性损伤易发生的部位是什么？其来源和性质是什么？如何预防？,男，45岁，跌伤后血尿，B超肾包膜下血肿15cm，保守治疗第6天下床大便，血压下降，休克，经腰入路拟行肾切除。 因出血严重无法继续手术，行纱布填塞来我院，见病人有较严重的贫血、发热，伤口仍有渗血，行肾动脉栓塞，出血止，痊愈出院。 3月后复查，患肾无功能。 处理有无错误？经验教训？,病例分析,请多批评指正！,
