1、心律失常,卫生部北京医院 杨杰孚,概述: 心律失常的发生机制 窦性心律失常: 病窦综合征 房性心律失常: 心房颤动 交界性心律失常: 阵发性室上速 室性心律失常: 室早及室速 房室传导及室内传导阻滞:房室传导阻滞 抗心律失常药物: 分类及代表药 心律失常的非药物治疗,授课重点内容,第一节 概述,心律失常的定义,心律失常（Cardiac arrhythmia） 指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序的异常。,心脏传导系统,窦房结 结间束 房室结 希氏束 左右束支 浦肯野纤维,心律失常的发病率,心律失常发病率尚无确切统计，一般认为，心律失常人人有之，随年龄的增加而增加 窦性心律失常：10
2、0% 异位心律失常：几乎100%（连续7天心电监测中约90%的人可发生室早）,心律失常的常见原因,生理性 运动、饮茶 病理性 器质性心脏病：冠心病、心衰、心肌炎等 非心脏疾病：感染、结缔组织病、电解质平衡紊等 其它 物理因素、化学因素 医源性因素：抗肿瘤药、强心药、抗心律失常药,一.冲动形成异常 窦性冲动异常 异位冲动异常 触发性冲动异常 二、冲动传导异常 折返激动 传导阻滞 三、冲动形成与传导均异常,心律失常的发生机制,窦性冲动异常,正常窦房结：60-100次/分,异位冲动异常,异常心肌细胞的自律性绝对或相对超过窦房结,折返,是快速性心律失常最常见的机制 折返产生的条件 1、传导速度及不应期
3、不同的2条通路在近 端及远端融合形成闭合环 2、其中传导速度快的通路发生单向阻滞 3、激动经另一传导缓慢的通道下传，再沿发生 单向阻滞的一条通道逆传。 特点 程序刺激能诱发及终止心动过速,折返,心律失常的分类（按发生机制分类）,冲动形成异常 窦性心律失常（窦速、窦缓、窦性心律不齐、病窦综合征） 房性心律失常（房早、房速、房扑、房颤、房性逸搏） 房室交界区心律失常（交界性早搏、心动过速及逸搏） 室性心律失常（室早、室速、室扑、室颤、室性逸搏） 冲动传导异常 窦房传导阻滞 房内传导阻滞（不完全性、完全性） 房室传导阻滞（一度、二度、三度） 室内传导阻滞（束支阻滞、分支阻滞、束支阻滞+分支阻滞） 冲
4、动形成和传导异常 并行心律（房性、交界性、室性、并行心律性心动过速） 异位心律伴外出阻滞,心律失常的分类（其他分类方法）,按心率快慢分类 快速性心律失常 缓慢性心律失常 按心律失常发生部位分类 室上性心律失常： 室性心律失常,病史 体检 ECG Holter 食管心电图 心内电生理检查,心律失常的诊断,本节重点,一、什么是心律失常（定义） 心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序的异常。 二、心律失常发生的机制是什么？ 冲动形成异常、冲动传导异常、二者同时出现 三、心律失常的分类 按发生机制分类：冲动形成异常及传导异常 按心率快慢分类：快速性及缓慢性 按部位分： 室性及室上性,第二节 窦
5、性心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 窦房阻滞 病态窦房结综合征,窦性心律失常,低年资医生 25岁（窦性心律不齐）,正常窦性心律： 冲动起源于窦房结 P波在I、II、avF、V4-V6导联直立，avR导联倒置 P-R间期0.12-20秒 频率60-100次/分 窦性心动过速：窦性心律，频率100次/分 窦性心动过缓：窦性心律，频率0.12秒,窦性心律失常,窦房结功能障碍 - 窦性停搏,窦房结不能发放冲动导致一段时间内心房无除极和心室无搏动 频率 = 75 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.8 秒停搏,2.8 秒停搏,窦房结功能障碍 - 窦房阻滞
6、（II型）,窦房结冲动的短暂阻滞 频率 = 52 bpm PR 间期 = 180 毫秒（0.18 秒） 2.1 秒间歇,2.1 秒间歇,窦性停搏和窦房传导阻滞的区别,常见心电图表现类型： 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分） 窦性停搏 窦房阻滞 心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征 临床表现： 与心动过缓相关的心脑脏器供血不足的表现,定义：由于窦房结及周围组织病变和功能减退而引起一系列心律失常及相应的临床表现。,病态窦房结综合征,窦房结功能障碍 - 慢快综合征,窦房结或心房间歇性过缓和过速 心动过缓时频率 = 43 bpm 心动过速时频率 = 130 bpm,持续而显著的窦性心动过缓（50次
7、/分） 窦性停搏 窦房阻滞 心动过缓心动过速综合征（慢-快综合征）,病态窦房结综合征的定义及心电图类型： 一、定义： 由于窦房结及周围组织病变和功能减退而引起一系列心律失常及相应的临床表现 二、常见心电图类型,本节重点,第三节 房性心律失常,房性早搏 房性心动过速 心房扑动 心房颤动,房性心律失常,病因 多见于健康正常人 各种器质性心脏病或其它系统疾病 临床表现： 多数无症状 心悸、胸闷或无不适,房性期前收缩,治疗： 病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡 无症状时不需治疗 有症状者可选用镇静药、阻滞剂等,房性期前收缩-心电图特点,提前出现的异常形态的P波；P波后QRS多数正常或畸形（室内差传）；多
8、有不完全代偿间歇,1、分为自律性、折返性和紊乱性房性心动过速,房性心动过速,病 因： 阵发性房扑可发生于无器质性心脏者； 持续性房扑见于多种疾病。 机 制： 典型房扑（峡部依赖）心房内大折返环路。 临床表现：房扑时心室率不快时可无症状； 心室率快时可有心悸、气促，甚至诱发心绞痛 和充血性心衰。,心房扑动,心电图： P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波），F波频率一般为250350次/分； ； 扑动波之间无等电位线； 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定； QRS形态正常或畸形（差传）。,心房扑动,男性 高血压,病因： 阵发性：可见于正常人，在运动、手术后以及 心肺疾患发生急性缺氧时；
9、持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢。 临床表现： 心室率慢时，可无症状； 心室率快时可出现心悸、心绞痛与充血性心衰； 体循环栓塞脑栓塞发病率最高。 体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 脉搏短绌。,心房颤动,心电图： P波消失，代之以小而不规则的f波； F波频率350-600次/分； 心室率绝对不规则； QRS波形态正常或畸形（差传）。,心房颤动,女性 70岁 卒中,治 疗：,房性心律失常的治疗,1、纠正诱发因素 2、病因治疗：如风心二狭球囊扩张、外科手术； 3、抗心律失常药物及其它药物 4、导管消融,一、房颤的听诊特点 第一心音强弱不一； 心律绝对不整；脉搏短绌。 二、房颤的心电图特点
10、 P波消失，代之以小而不规则的f波； F波频率350-600次/分； 心室率绝对不规则； QRS波形态正常或畸形（差传） 三、房扑的心电图特点 P波消失，代之以锯齿状扑动波（F波频率：约300bpm) 扑动波之间无等电位线； 心室率不规则或规则，取决于房室传导比例是否恒定； QRS形态正常或畸形（差传）。,本节重点,第四节 房室交界区心律失常及阵发性室上性心动过速,交界性早搏 交界性心律 非阵发性结性心动过速 阵发性室上速,房室交界性心律失常,交界性早搏： 心电图：,房室交界性心律失常,提早出现的QRS波，QRS波形可正常或变形； 逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP
11、0,20s)； 多为完全性代偿间歇。,治疗：病因治疗，无需抗心律失常药物。,多为折返机制 引起 分类 房室结折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性心动过速（AVRT） 房性心动过速 其中前二类占90%左右。,阵发性室上性心动过速,PR间期0.12秒； QRS波起始部位粗钝波（delta波），终未部分正常； 继发性ST-T改变。,预激综合征,心电图：,男性 心悸,男性 16岁 反复晕厥发作,阵发性室上性心动过速,发作时的治疗 迷走神经刺激 抗心律失常药物 电复律：药物无效 择期 导管消融,经导管射频消融术-预激综合征,PR间期0.12秒； QRS波起始部位粗钝波（delta波） 继发性ST-T
12、改变。 二、室上性心动过速的分类 1、房室结折返性心动过速 2、房室折返性心动过速 3、房性心动过速,本节重点,一、预激综合征的心电图：,第五节 室性心律失常,室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,室性心律失常,病因：各种心脏病、药物、电解质紊乱，多见于正常人。 临床表现：心悸，发作频繁或时间过长时，可有头晕和 心绞痛。,室性期前收缩,心电图： 提前出现的QRS波，前无相关P波 QRS波宽大畸形，时限0.12秒 T波方向与QRS住波方向相反 常为完全性代偿间歇,女性 73岁 糖尿病（室早二联律）,治 疗： 无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗; 有明显症状：多解释消除诱因 药物：阻滞
13、剂等 伴器质性心脏病 病因治疗为主（控制血压、改善缺氧及电解质紊乱等） 药物：受体阻滞剂等,室性期前收缩,室性心动过速（VT）,发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室肌的心动过速。 由自发的连续3个以上的室早，或电生理检查诱发出连续6个以上的室早组成，频率大于110次/分。 90%见于器质性心脏病人，10%发生于正常的心脏。,临床表现： 取决于发作时心室率、持续时间、心脏病及心功能 非持续性室速：常无症状 持续性室速：低血压、晕厥及猝死等,室性心动过速,心电图：,频率100-200次/分 QRS波宽大畸形，时限0.12秒 P-R无固定关系（房室分离） 室性融合波,室性心动过速的分类,根据
14、VT的形态 单形性（一种形态）；多形性（二种以上形态） 根据持续时间 持续性及非持续性 持续性室速：室速持续时间在30秒以上或不到30秒，但伴有血液动力学不稳定。 临床常将二者合用 单形性持续性VT；单形性非持续性VT 多形性持续性VT；多形性非持续性 VT,女性80岁 缺血性心脏病,治 疗： 祛除诱因 治疗原发病 发作时的治疗 药物：利多卡因、胺碘酮等 电复律：药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 4、介入治疗或手术： 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融、切除室壁瘤,室性心动过速,连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60110次/分； 常见心脏病（AMI后），洋地
15、黄中毒等,心电图：,加速性室性自主心律,心电图：,发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变； 多形性VT+QT延长,尖端扭转性室速,奎尼丁诱发的尖端扭转型VT,病 因： 治 疗： 消除致QT间期延长的原因：停药、纠正电解质紊乱 药物治疗：阿托品、异丙肾上腺素、利多卡因、硫酸镁 3. 起搏治疗、ICD,尖端扭转性室速,先天性：长QT综合症 后天性：药物及电解质紊乱等,病 因： 心电图： 室扑：呈正弦波图形，频率250-350次/分 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心音消失。 治 疗：立即抢救，按 心肺复苏原则进行。,心室扑动与
16、颤动,最常见于缺血性心脏病，也可见于中毒、电击、电解质紊乱等，是致命性心律失常。,男性 65岁 心电生理检查过程中（电极已置入）,男性 一过性意识丧失,她是谁？,笑得很可爱,运动性猝死,本节重点,一、室性早搏的心电图特点： 1、提前出现的QRS波，前无相关P波 2、QRS波宽大畸形，时限0.12秒 3、T波方向与QRS住波方向相反 4、常为完全性代偿间歇 二、室性心动过速的定义及常用分类 定义： 发生在希氏束分叉以下的束支、普肯氏纤维及心室 肌的心动过速，频率大于110bpm 分类： 单形性及多形性 持续性及非持续性,第六节 心脏传导阻滞,程度： 度、度(莫氏型、莫氏 型)、度 部位： 窦房传
17、导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞,心脏传导阻滞,定义：房室交界区不应期延长引起房室间传导减慢或中断 阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：冠心病、心肌炎、心肌病、中毒、电解质紊乱、传导束退化，也可见于正常人 临床表现： I0AVB常无症状； II0AVB可有心悸与心搏脱漏； 0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕厥甚至猝死。,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,男性 73岁 糖尿病,即文氏阻滞,II度I型房室传导阻滞,男性 48岁 胸痛2天,II度II型房室传导阻滞,III度型房室传导阻滞,男性 84岁 虚脱就诊,定义：指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。 室内三分支：右束支、左前分
18、支和左后分支。 病因： 右束支阻滞：器质性心脏病或正常人 左束支阻滞：多见于器质性心脏病,室内传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,女性 75岁 肺炎,完全性左束支传导阻滞,完全性左束支传导阻滞,本节重点,第七节 抗心律失常药物治疗,抗心律失常药物分类,目前临床广泛应用改良Vaugham Williams 分类法 类 钠通道阻滞剂：共同特征为降低动作电位0相上升速率（Vmax），作用于快反应纤维 a 降低Vmax(+)：延长QT间期(+)： 代表药奎尼丁 b 降低Vmax(+)：缩短QT间期 (+)：代表药利多卡因 c 降低Vmax(+)：QT间期不变： 代表药普罗帕酮 类 受体阻滞剂：降低交感神经
19、兴奋性 类 钾通道阻滞剂：延长延长QT(+)：代表药胺碘酮 类 钙通道阻滞剂：作用于慢反应纤维：代表药维拉帕米,抗快速心律失常药物（代表药物）,IA类 奎尼丁（guinidine）：,IB类 利多卡因（lidocaine）,类：钠通道阻滞剂,广谱抗心律失常药 适用于房颤、房扑、室上性和室性心动过速 胃肠道反应 金鸡纳反应（cinchonism） 尖端扭转性室速、室颤、晕厥奎尼丁晕厥,抗室性心律失常药 Na+内流抑制作用弱； K+外流促进作用强 只能静脉给药 适用于急性心梗、强心苷中毒所致室速和室颤 不推荐预防性给药,抗快速心律失常药物（代表药物）,抗快速心律失常药物（代表药物）,抗快速心律失常
20、药物（代表药物）,类：延长动作电位时程药,胺碘酮（amiodarone）,抑制多种离子通道，广谱抗心律失常药，有效率高 口服起效缓慢，静注10min起效 半衰期可达数周 无反转使用依赖性，致尖端扭转室速少 房室传导阻滞及QT间期延长者禁用 长期应用可致角膜微沉淀、肺间质纤维化及甲状腺功能异常,抗快速心律失常药物（代表药物）,维拉帕米（verapamil，异搏定）,类：阻滞钙通道,地尔硫卓（diltriazem，合心爽）,用于室上性期前收缩和心动过速，控制房颤、房扑时的心室率 阵发性室上速的首选用药 亦可用于变异型心绞痛 禁用于预激综合征伴室上速、房颤、房扑者 、度房室传导阻滞、心源性休克禁用,
21、与维拉帕米相似 作用较弱 副作用较轻,抗快速心律失常药物（代表药物）,其他类别,腺苷（adenosine）,ATP前体和降解产物 用于终止房室结折返性心动过速 剂量3-6mg，2秒内静脉注射 半衰期10-20秒 病窦综合征、房室传导阻滞、哮喘者禁用； 显性预激伴伴心动过速慎用,本节重点：抗心律失常药物分类,目前临床广泛应用改良Vaugham Williams 分类法 类 钠通道阻滞剂：共同特征为降低动作电位0相上升速率（Vmax），作用于快反应纤维 a 降低Vmax(+)：延长QT间期(+)： 代表药奎尼丁 b 降低Vmax(+)：缩短QT间期 (+)：代表药利多卡因 c 降低Vmax(+)：
22、QT间期不变： 代表药普罗帕酮 类 受体阻滞剂：降低交感神经兴奋性 类 钾通道阻滞剂：延长延长QT(+)：代表药胺碘酮 类 钙通道阻滞剂：作用于慢反应纤维：代表药维拉帕米,第八节 心律失常的非药物治疗,心律失常的非药物治疗,电复律及除颤 导管射频消融术 人工心脏起搏器 外科手术,心脏电复律,类型：同步/非同步，胸内/胸外 适应征： 1.室颤、室扑 2.已祛除诱因、药物无效或血流动力学不稳定的房颤或房扑 3.药物及其他方法无效，或伴显著血流动力学障碍的室性或室上性心动过速 4.性质未名、治疗困难和病情危重的快速性心律失常,心脏电复律,禁忌证：（择期电复律） 1.心腔内附壁血栓或2个月内有栓塞事件
23、 2.病窦综合征慢快型或房颤伴高度以上房室传导阻滞 3.洋地黄中毒、风湿活动或重度低血钾所致心律失常 4.持续性房颤病史大于2-5年、左房显著增大或直接病因未控制 并发症： 1.心律失常 2.心肌损伤 3.皮肤灼伤 4.栓塞事件、急性肺水肿、发热等,除颤器（ICD)的发展史 1947 第一次心脏直视除颤 1956 第一次人类体外除颤 1969 第一次进行狗模型的体内除颤测试 1970 第一次植入式除颤器诞生 (895 g) 1975 第一次给狗埋置植入式除颤器 (250 g) 1980 第一次人类植入式除颤 Johns Hopkins 1985 ICD 正式上市销售 (350 units),除
24、颤器：预防猝死最有效的方法：,美敦力I CD的容积变化 (1989-2003),209 cc,120 cc,80 cc,80 cc,72 cc,54 cc,62 cc,49 cc,39.5 cc,39.5 cc,36 cc,83% size reduction since 1989!,38 cc,39.5 cc,单腔 ICD,双腔 ICD,CRTD (CRT+ICD),ICD 功能进展,ICD 功能进展,电除颤终止室速或室颤,疾病的综合管理 室速无痛治疗 室颤除颤 心功能恶化报警 抗心衰治疗 远程数据传送 远程治疗的可能,过去,现在,起搏器：缓慢性心律失常最有效的治疗,起搏器系统,病人 导线 起搏器 程控器,起搏器,起搏器的特征,大小：如男式手表 重量：20-30克 外壳：钛金属 寿命：10年左右,导管消融：根治心律失常,室上性心律失常首选 成功率95%以上 室性心律失常 室性早搏 室速 房颤及房扑 成功率：60-85%,谢 谢！ 祝同学们一切顺利,
