1、1,妊 娠 时 限 异 常,陈慧 妇产科 中山大学孙逸仙纪念医院,2,3,42周,41+6周,37周,36+6周,28周,13周,27+6周,12+6周,过期妊娠,足月产,早产,晚期流产,早期流产,妊 娠 时 限,4,妊娠时限异常,早产 preterm labor,流产 abortion,过期妊娠 postterm pregnancy,5,流产 abortion,妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g终止者称为流产,早期流产 early abortion 妊娠13周 晚期流产 late abortion 13周27+6周 自然流产 spontaneous abortion 人工流产 artif
2、icial abortion 隐性流产 clinical silent abortion 生化妊娠 chemical pregnancy,6,7,病 因,胚胎因素 母体因素 父亲因素 环境因素,1.全身疾病 2.生殖器官异常 3.内分泌异常 4.强烈应激与不良习惯 5.免疫功能异常,8,胚 胎 因 素,早期流产：胚胎或胎儿染色体异常是最常见的原因 约占50%60% 晚期流产： 胎儿染色体异常约占1/3 晚期妊娠胎儿丢失：仅占5%,遗传、感染、药物等因素可引起胚胎染色体异常,9,染色体数目异常以三体居首,13三体 结构引起流产并不常见,10,母 体 因 素,全身性疾病：严重感染、高热、严重贫血或
3、心力衰竭、血栓性疾病等 生殖器官异常：子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、宫腔粘连、宫颈功能不全等,11,母 体 因 素,内分泌异常：如黄体功能不全、高催乳素血症、PCOS、甲减、糖尿病控制不良等 强烈应激与不良习惯：躯体或心理不良刺激、吸烟,12,免疫功能异常,自身免疫功能异常：主要发生在抗磷脂抗体、抗2糖蛋白抗体、狼疮抗凝血因子阳性的患者,同种免疫功能异常：封闭性因子缺乏或自然杀伤细胞的数量或活性异常均有可能导致复发性流产的发生,母 体 因 素,13,父 亲 因 素,精子染色体异常可以导致自然流产 临床上精子畸形率异常增高者是否与自然流产有关，尚无明确依据,14,环 境 因 素,过多接触放射线
4、和砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯等化学物质，均可能引起流产,15,病 理,孕8周前早期流产 胚胎死亡 底蜕膜出血 胚胎绒毛分离 子宫收缩 妊娠物排出 多能完全排出 全胚发育异常 特殊发育异常,16,病 理,妊娠8-12周 绒毛茂盛 妊娠物不易完整排出 如有滞留 影响子宫收缩 出血较多,17,病 理,妊娠12周以后 胎盘形成 流产先有腹痛 再排出胎儿、胎盘 胎儿死亡过久 被血块包围形成血样胎块 血红蛋白被吸收 石胎 其他 压缩胎儿 纸样胎儿 浸软胎儿 脐带异常,18,临 床 表 现,停经 阴道流血 腹痛（阵发性子宫收缩痛）,19,不同孕周临床特点,早期流产：排出前胚胎多已死亡 绒毛与蜕膜剥离 先有阴
5、道流血，后有腹痛 胚胎及附属物排出后，子宫收缩出血停止 晚期流产：胚胎或胎儿排出前后还有生机 原因多为子宫解剖异常 少数流产前已死亡，多为非解剖因素,20,早期流产：先有阴道流血，后有腹痛 晚期流产：先有腹痛，后有阴道流血,21,临 床 类 型,先兆流产：妊娠28周前出现少量阴道流血，无妊娠物排出，宫颈口未开，胎膜未破，子宫与停经周数相符 难免流产：流血量增多，阵发性下腹痛加剧或胎膜破裂，宫颈口已扩张，偶可见胚胎组织堵塞宫颈口内,22,临 床 类 型,不全流产：部分排出部分残留于宫腔或嵌顿宫颈口，影响子宫收缩，大量出血、休克。子宫小于停经周数 完全流产：妊娠物全部排除，阴道流血逐渐停止，腹痛逐
6、渐消失,23,流产各阶段示意图,继续妊娠 先兆流产 完全流产 难免流产 不全流产,1,2,3,4,24,流产的3种特殊情况,25,诊 断,病史 体格检查 辅助检查 B超 妊娠试验 孕激素测定 宫颈机能不全的诊断 病史 非孕期 通过8号扩张器 妊娠期 宫口开大2cm B超内口宽度大于15mm,26,鉴 别 诊 断,早期自然流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别,27,治 疗,先兆流产： 卧床休息 禁性生活 黄体酮 维生素E 甲减 小剂量甲状腺 经镇静、保胎等对症治疗2周后 若阴道流血停止，B超提示胚胎存活，可继续妊娠 若症状加重，B超发现胚胎发育不良，hCG持续不升或下降，
7、表明流产不可避免，应终止妊娠,28,治 疗,难免流产： 一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出 早期流产应及时行清宫术 检查妊娠物，并送病理检查 绒毛染色体核型分析，对明确流产原因有帮助 晚期流产 促进宫缩，必要时刮宫 预防感染,29,治 疗,不全流产： 一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术 清除宫腔内残留组织 阴道大量出血伴休克者应同时输血输液 并给予抗生素预防感染,30,治 疗,完全流产： 若无感染征象，不需特殊处理 观察并及时复查B超。,31,治 疗,稽留流产： 胎盘组织机化，与子宫壁粘连，致刮宫困难 稽留时间过长可能发生凝血功能障碍，DIC 检查有无凝血机制障碍 对症处理应用雌激素，提高
8、子宫肌对缩宫素敏感性 子宫小于12孕周行刮宫术 子宫大于12孕周药物引产,32,治 疗,复发性流产：全面检查流产原因，对因治疗 染色体异常夫妇 粘膜下肌瘤 子宫中隔、宫腔粘连 宫颈功能不全 抗心磷脂抗体阳性 黄体功能不足 甲状腺功能低下 不明原因,病因,33,治 疗,流产合并感染： 控制感染 尽快清除 流血不多，抗感染，控制感染后清宫 流血多，抗感染、输血同时钳夹，控制感染后彻底清宫 休克患者，先抗休克 形成脓肿，手术引流，必要时子宫切除,34,早产（preterm labor）,35,早产的定义,妊娠满28周至不足37周间分娩者 有些国家已将早产时间的下限定义为24周或20周等,36,新生儿
9、体重1000克2499克 各器官发育不成熟 呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血、动脉导管持续开放、视网膜病变、脑瘫等发病率增高 分娩孕周越小，出生体重越低，围生儿预后越差。 早产占分娩总数的5%15%,37,38,早产的分类,自发性早产 孕酮撤退、缩宫素作用、蜕膜活化 未足月胎膜早破早产 未到37周胎膜破裂 治疗性早产 由于母体或胎儿的健康原因不允许继 续妊娠，在未足37周时采取引产或剖 宫产终止妊娠,39,早产高危因素,自发性早产 早产史 妊娠间隔短于18个月或大于5年 先兆流产 宫内感染 细菌性阴道病 牙周病 不良生活习惯 贫困及低教育 高强度劳动 子宫过度膨胀 胎盘因
10、素、免疫调节基因异常,40,早产高危因素,未足月胎膜早破 PPROM 体重指数小于19.8 营养不良 吸烟 宫颈机能不全 子宫畸形 宫内感染 子宫过度膨胀 辅助生育技术,41,早产高危因素,治疗性早产 子痫前期 胎儿窘迫 胎儿生长受限 羊水过少、过多 胎盘早剥 妊娠合并症 前置胎盘出血 其他不明原因产前出血 血型不合溶血、其他胎儿先天缺陷,42,早产高风险： 宫颈长度25mm 内口漏斗形成,漏斗宽,漏斗长,宫颈长度,正常宫颈,宫颈内口漏斗形成,早产预测（一）：阴道超声检查,43,早产预测（二）：fFN检测,检测胎儿纤维连结蛋白（fFN）,早产高风险 fFN50ng/ml,44,早产预测（二）：
11、fFN检测,阴性预测价值高,45,临床表现及诊断,子宫收缩 阴道流血 胎膜破裂 颈管消失、宫口扩张,46,先兆早产和早产临产两个阶段 先兆早产：规则或不规则宫缩，伴宫颈管进行性缩短 早产临产 1.有规律性的子宫收缩 2.进行性宫口扩张1cm 3.伴有宫颈管展平80% 生理性子宫收缩Braxton-Hicks contractions ：不规则、无痛感，且不伴宫颈管缩短和宫口扩张等改变,47,预防,1、 预防泌尿生殖道感染 2、 预防妊娠合并症及并发症 3、明确宫颈机能不全者：宫颈环扎术（1418周）,预防仅针对单胎，多胎无循证医学证据,48,择期宫颈环扎术 应激性宫颈环扎术 紧急宫颈环扎术,预
12、防,4、 怀疑宫颈机能不全者： 阴道用黄体酮 宫颈环扎术 子宫托,49,治 疗,治疗原则：若胎膜完整，尽量保胎至34周,50,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,先兆早产,早产临产,相对卧床,绝对卧床,卧床休息,51,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,用药指征：34周者,用法：地塞米松6mg im Q12h4次 32周后使用单程治疗,促胎肺成熟,52,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,根据作用机
13、理药物分5类,53,类 型,代表药物,作用机理,肾上腺素受体激动剂,钙离子拮抗剂,钙通道阻滞剂,前列腺素合成酶抑制剂,催产素拮抗剂,利托君,硫酸镁,阿托西班,硝苯地平,吲哚美辛,兴奋子宫肌2受体,拮抗钙离子,竞争催产素受体,阻滞钙通道,抑制前列腺素合成,各类宫缩抑制剂的作用机理,54,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,细菌学、感染指标（）：据药敏用抗生素,细菌学、感染指标（）：无需使用,未足月胎膜早破：预防性使用抗生素,控制感染,55,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,4.控制感染,5.终止妊娠指征,6.分
14、娩期处理,宫缩增强，无法控制时,有宫内感染时,权衡利弊，弊大于利时,34周，停止安胎,终止妊娠指征,56,早产治疗,2.促胎肺成熟,1.卧床休息,3.抑制宫缩,5.终止妊娠指征,6.分娩期处理,大部分可阴道分娩,阴道后侧切开,胎位异常者选择剖宫产,4.控制感染,分娩期处理,57,过期妊娠（postterm pregnancy）,58,59,定 义,平时月经周期规则，妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者称过期妊娠（postterm pregnancy）。 发生率占妊娠总数的3%15% 是胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、成熟障碍综合征、新生儿窒息、围生儿死亡及巨大儿、难产的重要原因,60,病 理,
15、正常生长、巨大胎儿 胎儿过熟综合征 宫内发育迟缓,胎盘变化： 胎盘功能正常：体积、重量略增加 胎盘功能减退：梗死、钙化，粪染,羊水变化：羊水量明显减少,胎儿变化：与胎盘功能有关,61,对母儿影响,对围产儿影响：发病率、死亡率增高 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫 新生儿窒息率 胎粪吸入综合征 对母体影响： 产程延长、难产、胎儿窘迫、巨大儿等使母体产伤及手术产率增加,62,诊 断,准确核实孕周 确定胎盘功能是否正常,63,核实孕周,病史 末次月经、依据排卵日计算、性生活日期 临床表现 早孕反应时间、胎动时间、早孕妇科检查 实验室检查 早孕B超胎囊大小、胎心搏动的出现 妊娠初期hCG,64,判断胎儿安危状
16、况,胎动 明显减少 胎心监护 NST无反应型、 OCT阳性 B超 生物物理评分，动态羊水变化、脐血流 羊膜镜 羊水颜色，胎膜已破羊水性状,65,处 理,应力求避免过期妊娠的发生 41周以后应考虑终止妊娠 对确诊过期妊娠者，应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析,66,处 理,（1） 引产前促宫颈成熟(preinduction cervical ripening)：引产前应常规进行宫颈Bishop评分，如7分，引产前应给予缩宫素、前列腺素制剂、宫颈扩张球囊促宫颈成熟,67,处 理,（2）引产术：宫颈已成熟Bishop评分7分者 常用静脉滴注缩宫素，诱发宫缩直至临产 胎头已衔接者，人工破膜
17、，1小时后开始滴注缩宫素 人工破膜既可诱发内源性前列腺素的释放，增加引产效果，又可观察羊水性状，排除胎儿窘迫,68,处 理,（3）产程处理：鼓励产妇左侧卧位、吸氧 连续监测胎心，注意羊水，必要时胎儿头皮血测pH 及早发现胎儿窘迫，并及时处理。 过期妊娠，常胎儿窘迫、羊水粪染，应做相应准备 胎儿娩出后在直接喉镜指引下气管插管吸出气管内容物，以减少胎粪吸入综合症的发生。,69,处 理,（4）剖宫产术： 胎盘功能减退，胎儿储备能力下降，适当放宽手术指征,70,小结,流产 多为早期流产，流血腹痛常见，不同临床类型行相应治疗 早产 对高危孕妇进行预测 治疗原则为胎膜完整、母胎允许，尽量到34周 过期妊娠 核实孕周判断胎盘功能 根据胎儿情况终止妊娠 41周之后可常规引产,71,42周,41+6周,37周,36+6周,28周,13周,27+6周,12+6周,过期妊娠,足月产,早产,晚期流产,早期流产,妊 娠 时 限,72,参考书目 流产基础与临床 早产基础与临床 威廉姆斯产科学 中华妇产科学,73,谢 谢,
