1、2020/4/7,1,精神分裂症,福建省福州市第四医院 福建医科大学精神病学教研组 丛伟东,2020/4/7,2,2020/4/7,3,2020/4/7,4,2020/4/7,5,2020/4/7,6,什么“分裂”了？,知,情,意,意,知,情,2020/4/7,7,关于精神病性症状（1）,有关的概念： 症状学：客观描述精神症状（异常心理现象）的一门临床科学 精神动力学（psychodynamic）：从精神动力学角度对异常心理现象的原因进行研究的一门学科 正常和异常的问题：概率、文化背景、社会历史、经济等有关,2020/4/7,8,关于精神病性症状（2）,关于单一症状与综合症的问题 关于症状的频
2、度问题（偶然、经常） 关于症状与社会功能的关系 工作能力 社交能力 生活自理的能力 遵守道德、法规、法律的能力,2020/4/7,9,关于精神病性症状（3）,精神病性症状所包括的主要范围 感知觉障碍 思维障碍（思维形式、思维内容和思维逻辑问题） 部分形式的情感障碍 行为障碍,2020/4/7,10,知觉障碍,幻觉的定义： 在没有客观刺激作用于感觉器官的情况下，在相应的感觉器官所出现的知觉体验 分类： 按感觉器官的分类（听、视、触、味.） 按要素的分类（完全性、不完全性）,2020/4/7,11,按要素所进行的分类,关于印象和表象的定义 印象：客观事物的直接成像（生动、鲜 明、完整）； 表象：印
3、象的再现（含糊、不完整） 假性幻觉（表象不受意志控制的出现） 机能性幻觉（现实刺激和幻觉伴随出现） 反射性幻觉,2020/4/7,12,按要素所进行的分类,精神性幻觉（无声言语的幻觉） 思维化声（思维鸣想、思维回响和读心症） 阴性幻觉（在暗示影响下，对本来存在的客观事物视而不见）,2020/4/7,13,关于精神分裂症的一级症状,第二人称幻听 第三人称幻听 思维化声（思维鸣想、回响和读心症）,2020/4/7,14,关于幻觉的其它问题,幻听有言语和非言语之分 耳鸣从实质上讲是一种幻听，可以按幻听处理 患者可以对幻觉有现实检验能力（可理解性幻觉）,2020/4/7,15,思维障碍,思维的特征：
4、实际性 实践性 目的性 自主性 逻辑性,2020/4/7,16,思维障碍,思维过程： 感知觉信息 分析、综合 比较、抽象、概括 概念的形成 根据概念进行判断、推理,2020/4/7,17,思维障碍,思维的概念： 思维是中枢神经系统对客观事物的间接、概括反映，思维的进行以词为基本单位，以语法为基本框架实现的 如：苹果+李子+香蕉+草莓+西瓜- - - - - - =水果,2020/4/7,18,思维的逻辑规律,概念：是人脑对现实对象和现象的特有属性及范围的隐含性反映，是人一定认识阶段的结晶，代表着事物，用词来标记 基本的逻辑规律 同一律 矛盾律 排中律 充足理由律,2020/4/7,19,思维形
5、式障碍,速度障碍 快：思维奔逸；慢：思维迟缓 内容障碍 多：思潮澎湃； 少：思维贫乏 结构障碍 思维散漫 思维破裂 思维不连贯,2020/4/7,20,“刘处长，领导，你们好。我在这里一切都好，大家都好。希望您积极工作，努力学习，提高思想素质和业务水平。同志们走勤奋的道路，人人有科学知识，更有理论现代化”,2020/4/7,21,“张刚先生： 当你接到我的信的时候，就是将得到最高奖赏的时候大家对您的信任，请您不要恢心，人民永远支持您，我并未去世四川日报。他是一个杀人的创子手。她向您求婚，想盗窃国家机密，请您放心，是用钢笔写的，这种没有心肝的人我经常见到。我没有见过这样忘恩负义的人。王平处长，我
6、明白您的思想喋血双雄五万五千五百五角五分钱刘小淹张老三。”,2020/4/7,22,思维形式障碍,自主性障碍： 强制性思维 思维中断 思维插入 思维被抽取 有观点认为这一组症状是妄想,2020/4/7,23,思维内容障碍,妄想的定义： 病理信念，坚信不移 无事实作为依据 与本人的经历和社会文化背景没有联系 妄想的分类 按与外界的联系：原发 继发 按程度：完全 不完全,2020/4/7,24,思维内容障碍,按具体内容： 被害妄想 关系妄想 影响妄想 嫉妒妄想 钟情妄想 - - - - - - 特殊形式妄想： 妄想性知觉 妄想性心境 妄想性记忆 替身幻觉和化装综合征,2020/4/7,25,思维逻
7、辑障碍,凡是出现违反逻辑规律的思维都是思维逻辑障碍 具体表现举例 病理性象征性思维（同一律问题） 语词新作（综合障碍） 诡辩症（概念的偷换）,2020/4/7,26,行为障碍,精神运动性兴奋 精神运动性抑制 紧张综合征：木僵、钠样屈曲 违拗（主动、被动） 被动服从 刻板言语、动作,2020/4/7,27,精神病性症状常见的情况,精神疾病，如精神分裂症 中枢神经系统病变（脑血管疾病、变性疾病等） 感染性疾病 慢性非感染性躯体疾病（如内分泌及代谢性疾病、心血管疾病） 药物 精神活性物质的使用和戒断,2020/4/7,28,概念,病因：至今未明 症状：具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和
8、环境不协调为特征 排除：通常意识清晰 发病及转归：多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能。,2020/4/7,29,精神分裂症的描述性定义,是一组病因未明的精神病，多起病于轻壮年，常缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍及精神活动不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的患者在疾病过程中可出现认知功能损害，自然病程多迁延，呈反复加重或恶化，但部分患者可保持痊愈或基本痊愈状态。,2020/4/7,30,Schizophrenia的危害,患病率高：世界1%，中国0.65% （女男，城市农村） 住院率最高：占精神科住院患者的2/3 复发率高：首次发作治愈后的两年内，停药复发率高
9、达80% 致残率高：五种残疾之一 疾病负担（global burden of disease, GBD）：包括本人、家庭和社会,2020/4/7,31,病因及发病机制,遗传因素：本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高。证据有：家系调查，双生子研究和寄养子研究。 神经生化异常：中枢多巴胺（DA）功能亢进假说，中枢谷氨酸功能不足假说，5-羟色胺（5-HT）假说。 社会心理因素：可能是诱因 易感素质：神经发育障碍、眼球运动轨迹、性格孤僻,2020/4/7,32,症状归类：五分法,阳性症状（positive symptoms） 阴性症状（negative symptoms
10、） 认知症状（cognitive symptoms） 情感症状（Affective symptoms） 瓦解症状（disorganized symptoms）,2020/4/7,33,精神分裂症的症状变迁 （引自Csernansky, 2002）,-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10,诊断时间 (年),症状严重程度,阳性症状,阴性症状,认知缺陷,2020/4/7,34,精神分裂症的早期症状,人格改变 类神经症的症状 偶然出现的不可理解的行为 敏感、多疑或不能解释的害怕 对自己躯体某部位的过分关注,2020/4/7,35,精神分裂症的核心症状（1）,阳性症状（正常心理功能的障碍） 思维形式
11、障碍： 思维散漫和破裂 联想自主性障碍 妄想： 常见：被害妄想、关系妄想. . . . . . . 特殊：影响妄想、被控制体验、被洞悉体 验、妄想知觉、妄想心境和妄想记忆,2020/4/7,36,精神分裂症的核心症状（2）,思维逻辑障碍： 病理性象征性思维 诡辩症 语词新作 知觉障碍： 幻觉（以听幻觉和视幻觉常见，第二人称幻觉和第三人称幻觉对诊断有重要意义）,2020/4/7,37,精神分裂症的核心症状（3）,情感障碍： 矛盾情感、情感不协调、情感到错 意志和行为障碍： 紧张综合征、作态、冲动行为 病理性意志增强 不协调精神运动性兴奋,2020/4/7,38,精神分裂症的核心症状（4）,阴性症
12、状（正常心理功能的缺失）： 思维贫乏 情感平淡或淡漠 意志减退,2020/4/7,39,精神分裂症的核心症状（5）,认知功能障碍 认知功能是中枢神经系统感知、思维、学习等方面能力的总称，是中枢神经系统的基本功能,2020/4/7,40,精神分裂症患者的认知功能障碍,与正常对照，有85%的精神分裂症患者有认知功能障碍 具体表现为： 智能障碍 学习与记忆障碍 注意力障碍 执行程序障碍 运动和技能障碍 语言功能障碍,2020/4/7,41,关于学习与记忆障碍,记忆分为短时记忆和长时记忆 短时记忆大部分为“工作记忆” 长时记忆分为陈述记忆和程序记忆 陈述记忆涉及到视觉形象和语词 程序记忆涉及到习惯性和
13、程式化的内容 陈述记忆与海马和边缘系统的功能有关 程序记忆与基底节的功能有关,2020/4/7,42,关于学习与记忆障碍,在程度较轻的情况下，患者主要出现工作记忆的损害或陈述记忆的损害 中度及重度的精神分裂症患者可出现“记忆谱”的损害,2020/4/7,43,关于执行程序功能障碍,超前计划能力障碍 解决问题的能力障碍 纠错能力障碍 面对环境矫正行为能力障碍 抑制不恰当行为 启动恰当的应付行为 矫正反应模式,2020/4/7,44,关于注意力障碍,注意障碍包括选择性和目的性障碍 精神分裂症患者主要出现的是选择性障碍 任务越繁重、复杂，注意力障碍就越明显 结果是患者不能从事新知识的学习和从事新的工
14、作,2020/4/7,45,关于运动障碍,在儿童期便可出现 体现为生活“里程碑”障碍 运动的发动与运动的速度障碍,2020/4/7,46,精神分裂症的实验室检查,多导睡眠图检查 1、个体间各睡眠指标变异程度较大，特别是REM睡眠的一些指标，反映该症的生物异源性 2、REM睡眠的“插入”现象，反映REM睡眠的正常调控机制异常，与DA功能异常有关,2020/4/7,47,精神分裂症的实验室检查,事件相关电位检查 P3波幅降低、N2波幅降低、P3潜伏期延长、N2潜伏期延长 P3波幅与阴性症状（BPRS）、注意力集中程度、工作学习持久程度等呈负相关 P2、N2异常与阳性症状相关 P300指标的改变主要
15、反映患者的认知功能,2020/4/7,48,精神分裂症的实验室检查,眼球运动检查 平稳眼跟踪：滞后于所跟踪的移动目标；眼运动的平稳性差 NEF与TESL异常,2020/4/7,49,精神分裂症的实验室检查,fMRI的发现 （1）额叶前部背外侧区灰质减少，该区域与抽象思维和注意任务的完成有关 （2）额叶前部背内侧区灰质减少 （3）额叶前部眶区灰质减少，该区与阴性症状和抑郁症状有关,2020/4/7,50,精神分裂症的实验室检查,（4）还有的患者有双侧额叶前部皮质减少，认为和语流、视觉记忆、回忆等功能有关 神经心理及影象学的双生子研究： 进行神经心理测验同时进行脑区域血流量的研究 海马区域的血流量
16、明显减少 表明皮质-边缘系统对于以工作记忆为基础的认知功能关系重要,2020/4/7,51,Schizophrenia诊断,三套诊断标准：ICD-10， DSM-， CCMD-3 ICD-10精神分裂症诊断标准: “虽然无法分辨出严格地标示病理性质的症状，但出于实践的目的，有必要将上述症状分成一些对诊断有特殊意义的、并常常同时出现的症状群，例如”,2020/4/7,52,ICD-10精神分裂症诊断标准,在至少1个月以上的大部分时间内肯定存在下述14中的任何一组(如不甚明确常需要两个或多个症状)或58至少两组症状群中的十分明确的症状,2020/4/7,53,ICD-10精神分裂症诊断标准,思维鸣
17、响、思维插入、思维被撤走及思维广播： 被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉； 评论性、或来源于身体某一部分的幻听； 与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想,2020/4/7,54,ICD-10精神分裂症诊断标准,伴转瞬即逝或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久的超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉； 思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或语词新作； 紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵； 阴性症状，如显著情感淡漠、言语贫乏、情感迟钝或不协调，常导致社会退缩及社会功能下降，但须澄清这些症状并非由抑郁症或神经阻滞剂治疗所致； 个人行为
18、的某些方面发生显著而持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目的、懒散、自我专注及社会退缩。,2020/4/7,55,对诊断标准的“诊断”,Descriptive, Man-made 只以阳性症状为依据，“极端”的阴性症状也凑合 临床与科研掌握的标准不一样 可以对症治疗，但不要轻易贴标签,2020/4/7,56,鉴别诊断,神经症：自知力，体验的强烈程度，求治欲 躁狂症：发作性病程，一般无幻觉，情感的协调性和感染力 抑郁症：木僵的鉴别，情感低落与淡漠，可以有妄想，但不具特异性 人格障碍：无明确病程，无精神病性症状，药物治疗无效 心因性精神障碍：症状与心因的关系 躯体疾病所致精神障碍：与原发病的
19、关系，意识障碍，幻视 脑器质性精神障碍：神经系统阳性体症，急性期意识障碍，慢性期智能障碍,2020/4/7,57,Schizophrenia分型,偏执型(paranoid type)疑（最常见，起病较晚， 幻觉妄想为主，预后较好) 青春型(hebephrenic type)乱（青春期起病，思维破裂，行为幼稚愚蠢，易复发） 紧张型(catatonic type)僵（木僵与兴奋交替，预后最好） 单纯型(simplex type)懒（起病缓慢，阴性症状为主，预后最差，容易衰退) 未分型(又称其它型),2020/4/7,58,影响精神分裂症预后的因素,精神分裂症的病因不明，可能与以下因素有关： 遗传因
20、素 神经生化异常 脑影象异常 家庭、社会因素,2020/4/7,59,影响精神分裂症预后的因素,起病形式 阳性症状为主和阴性症状为主 家族史阳性和阴性 自知力和社会功能的恢复情况 婚姻状况 家庭经济状况 家庭和社会的支持系统 生活事件的影响,2020/4/7,60,Schizophrenia的治疗,药物治疗为主的综合措施,2020/4/7,61,(精神分裂症全病程图),治疗目标是： 全病程治疗使患者回归社会,前驱期,急性期,恢复期,精神分裂症的治疗（1）,2020/4/7,62,30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00s,ECT,抗精神病药的开发,第三代抗精神病药？,202
21、0/4/7,63,第一代 (传统或经典) (First Generation of Antipsychotics, FGA) 低效价/高剂量: 氯丙嗪 高效价/低剂量: 氟哌啶醇 第二代 (新型或非经典) (Second Generation of Antipsychotics, SGA) 5-羟色胺-多巴胺拮抗药 (SDAs): 利培酮, 齐哌西酮 多受体作用药（MARTAs): 氯氮平, 奥氮平, 奎硫平, 佐替平 选择性 D2/D3 受体拮抗药: 阿米舒必利 (amisulpiride) 多巴胺受体部分激动剂: 阿立哌唑 (aripiprazole),抗精神病药的分类,2020/4/7,
22、64,FGA的特点,以拮抗DA功能为主 主要治疗阳性症状，对阴性症状基本无效 损害认知功能 副作用多且严重 片数较多，依从性差 价格便宜,2020/4/7,65,SGA的特点,DA与5-HT平衡作用 阳性阴性症状都有效 改善或不损害认知 副作用少且轻微 用法简便，依从性好 价格昂贵,专家推荐，只要经济条件允许，尽可能使用SGA,2020/4/7,66,抗精神病药的副作用,镇静作用：有利有弊 抗精神病药不是仅仅依靠让病人睡觉来发挥疗效的。 锥体外系副作用(Extrapyramidal symptoms, EPS) 震颤、肌肉强直 静坐不能 急性肌张力障碍（双眼上翻、斜颈） 迟发性运动障碍（不自主
23、运动，多发在口周）(Tardive dyskinesia, TD),2020/4/7,67,抗精神病药的副作用,心血管系统：心率加快、体位性低血压 肝脏损害：转氨酶 血液系统：白细胞 代谢综合症：体重、血糖、血脂 内分泌：催乳素，闭经、泌乳、性功能 过敏反应：皮疹 抗胆碱能副作用：口干、便秘、视物模糊、排尿困难等,2020/4/7,68,代谢综合症的定义,1identify the same MetS individuals and need identical clinical management 1Grundy SM, et al. Circulation 2005, 112:2735-
24、52.,2020/4/7,69,抗精神病药物的使用原则,缓慢加减 足量足疗程 尽可能单一用药 长期维持治疗,2020/4/7,70,抗精神病药物的使用原则,药量 逐渐加量 足剂量足疗程 逐渐减量 维持治疗 时间,2020/4/7,71,Schizophrenia疗效判断,症状全部消失 自知力完全恢复 社会功能复原 其中，药物的疗效占70%左右，其他依靠心理治疗、行为训练，家庭和社会支持,2020/4/7,72,精神康复治疗,强调功能恢复，包括自我料理、家庭责任、工作学习、人际交往等 从急性治疗期就开始康复训练 避免长期封闭式住院 赢得家庭和社会的支持,2020/4/7,73,精神分裂症的治疗（
25、2）,早期干预和急性期的治疗 药物治疗 躯体治疗 心理治疗 维持治疗 药物的维持 康复（工作、家庭、社区医疗）,2020/4/7,74,精神分裂症的治疗（3）,抗精神病药物的不良反应 抗多巴胺能效应（锥体外系不良反应）： 震颤麻痹综合征（parkinsonism） 急性肌张力障碍（acut dystonia） 静坐不能（akathisia） 迟发性运动障碍（tardive dyskinesia）,2020/4/7,75,精神分裂症的治疗（4）,抗精神病药物的作用机理 阻滞边缘系统的多巴胺受体缓解阳性症状 拮抗额叶五羟色胺2受体缓解阴性症状 阻滞纹状体多巴胺受体产生锥体外系反应 拮抗M1受体产生抗胆碱能副作用 拮抗H1受体产生镇静、嗜睡体重增加 拮抗a1受体产生体位性低血压 拮抗a2受体，可使NE的释放增加，情绪改善,2020/4/7,76,精神分裂症的治疗（5）,电抽搐治疗 头部通电引发意识障碍和四肢和躯干肌肉的抽搐 对于木僵、兴奋躁动、冲动以及以阴性症状为主的患者应采用 机理目前还不清楚，但临床行之有效 在麻醉状态下，同时给予肌肉松弛剂可以避免抽搐，扩大适应症,2020/4/7,77,2020/4/7,78,2020/4/7,79,作业： 精神分裂症的诊断分型及各型特点？ 精神分裂症的5维度症状分类？,
