1、周围神经损伤及脊髓损伤的康复治疗,北京大学第一医院 康复医学科 黄 真,周围神经损伤 (Peripheral Nerve Injury),Definition 由于感染、外伤、缺血、代谢障碍、中毒、自身免疫障碍、结缔组织病变引起的周围感觉、运动和自主神经的结构和功能障碍。 炎症性质的病变称为神经炎（neuritis) 外力作用的损伤称为周围神经损伤 营养、代谢、中毒所致的病变称为周围神经 病（peripheral neuropathy),Classification,神经失用（neurapraxia) 神经纤维暂时性传导阻滞，但连续性无改变，神经功能于数日至数周内恢复。 轴索断裂（axonot
2、mesis) 轴索的连续性破坏，但神经鞘膜保持完整，远端神经纤维退变，经过一段时间后可自行恢复。 神经断裂（neurotmesis) 神经纤维结缔组织鞘全部断裂，需手术缝合，缝合后功能可恢复或恢复不完全。,Regeneration of the injured nerve,轴索断裂的间隙若在2mm左右，可依赖神经细胞及成纤维细胞连接起来。 轴索再生 近端轴突在神经中断后数小时开始芽状增生。神经纤维再生早期出现弹扣现象（远端快速出现的刺痛，表明神经可以恢复）或Tinel 征。 神经肌肉接头的调整 一般约需两周,Clinical manifestation,感觉障碍（sensory disorde
3、r) 运动障碍（motor disorder) 腱反射减低或消失 自主神经功能障碍 关节畸形、关节挛缩继发于不运动长期维持同一个姿势，易发生灼伤和褥疮 断端如有神经纤维瘤则有触痛,Motor: 肌力减弱、肌肉萎缩、关节挛缩、关节畸形muscle weakness and atrophy、contracture、 deformity、 posture、gait Sensation Activities of daily living（ADL） Psychosocial assessment, Quality of life EMG, NCV, EP, I/T Curve,Assessment,C
4、linical treatment,消除病因，减轻神经损伤（解除压迫） 神经性疼痛：抗癫痫药、止痛剂 周围神经炎或神经病：激素、血浆交换、免疫球蛋白、免疫抑制剂 神经营养药物：维生素、辅酶A、ATP,Rehabilitation at acute stage,原则：去处病因，消除炎症水肿，减轻对神经的损 害，预防挛缩畸形的发生 病因治疗 运动疗法 保持功能位,夹板固定（保持肌肉长度以免挛缩 被动运动和按摩：虎口反复牵拉 主动运动 物理因子治疗,Rehabilitation at recovery stage,原则：促进神经再生，保持肌肉质量，增强肌力和 促进感觉功能恢复 促进神经再生 物理疗法
5、：微弱电流、脉冲电磁场 药物: 神经营养因子 NGF、FGF、B族维生素 减缓肌肉萎缩 神经肌肉电刺激（neuromuscular electrical stimulation) 按摩、被动运动,增强肌力，促进运动功能恢复 运动疗法（kinesiotherapy) 肌电生物反馈（biofeedback) 作业治疗（occupational therapy),促进感觉功能恢复 局部麻木、疼痛：镇痛、镇静剂 交感神经节封闭 物理疗法：TENS、干 扰电、超声波、激光 针刺疗法 感觉过敏：脱敏疗法 感觉丧失：感觉重建,Rehabilitation at sequel stage,使用辅助器具，如支具
6、、助行器、轮椅等 对出行工具和周围环境进行必要的改良 提高自理能力，改善生活质量。 社会心理治疗及适应 （psychosocial therapy and adaptation),肌无力康复评定及康复治疗,骨骼肌纤维的分型及特性 I型红肌 II型白肌 收缩速度 慢 快 耐力 高 低 疲劳 慢 快 能量 低 高 大小 小 大 能量来源 氧化 糖原分解 功能 耐力，姿势调整 暴发力,肌肉收缩方式,等长收缩 (isometric contraction) 等张收缩 (isotonic contraction) 向心性收缩 (concentric contraction) 离心性收缩 (eccentr
7、ic contraction) 等速运动 (isokinetic),肌力评定,徒手肌力评定（manual muscle testing) 等长肌力评定 (isometric muscle testing) 等张肌力评定 (isotonic muscle testing) 10RM（10 repetition maximum) 等速肌力评定 (isokinetic muscle testing),增强肌力的机制超量恢复,肌肉收缩,疲劳恢复过程,超量恢复过程,时间,物质、功能水平,肌无力康复治疗,肌力训练 运动量：阻力大小、重复次数 最大阻力40%以下：I型肌纤维 最大阻力40%以上：型肌纤维 训
8、练频度,增强肌力的方法 传递神经冲动的练习：神经肌肉电刺激、主观意识下的主动肌肉收缩 肌电生物反馈、肌电诱导的完成计算机游戏训练 被动运动、助力运动、主动运动,等长练习 单点等长练习 多点等长练习：溢流范围10o 等张练习 渐进抗阻训练 (progressive resistance exercise) 可向心、离心训练 不适于关节挛缩、关节内损伤、疼痛患者 选择全关节活动范围中负荷的最小阻力,等速训练 速度谱练习方案 (velocity spectrum rehabilitation program) 整个关节活动范围内承受最大阻力，阻力为顺应性阻力，同时训练主动肌和拮抗肌，可提供反馈信息
9、短暂最大收缩练习(brief maximal exercise),康复方案的制定,肌力级：电刺激、传递神经冲动练习、 被动运动 肌力级：电刺激、肌电生物反馈 肌力级：电刺激、肌电生物反馈、助力 运动、免负荷运动 肌力级：抗重力下主动运动训练 肌力级：抗阻训练,注意事项,运动量与练习频度-超量恢复原则 反复训练与适度疲劳 无痛原则 超量负荷适当动员 注意心血管反应,脊髓损伤 Spinal Cord Injury （SCI）,概述 发病率呈上升趋势 脊柱阶段与脊髓阶段的对应关系 脊柱 脊髓 上颈段 C1-4 C1-4 下颈段 C5-7 C5-8 胸段 T1-10 T1-L1 胸腰段 T11-L2
10、L2-圆锥 腰骶段 L3-骶骨 马尾神经,不同受损部位导致不同的症候群: Brown-Seqnard Syndrom central cord syndrom anterior cord syndrom posterior cord syndrom conus medullaris syndrom cauda equina syndrom spinal concusion,Assessment,损伤程度分级 ASIA标准 (America Spinal Injury Association) A：完全性损伤，无骶段保留（sacrel sparing) B：不完全性损伤，有感觉，无运动 C：不完
11、全性损伤，关键肌肌力小于3级 D：不完全性损伤，关键肌肌力大于等于3级 E：感觉和运动功能正常，但肌张力高,Assessment,神经损伤平面的确定 神经平面指脊髓具有身体双侧正常感觉和运动功能的最低节段。T2-L1以感觉平面确定，其他节段以运动平面为主进行综合判断 确定标准：关键肌和关键点积分法 关键肌10对，正常为5分，总分100分 关键点28对，正常为2分，总分112分,平面 关键肌 平面 关键肌 C5 屈肘肌(肱二头肌，旋前圆肌) L2 屈髋肌(髂腰肌) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长肌和短肌) L3 伸膝肌(股四头肌) C7 伸肘肌(肱三头肌) L4 踝背伸肌(胫前肌) C8 中指屈指肌(
12、指深屈肌) L5 长伸趾肌(趾长伸肌) T1 小指外展肌 S1 踝跖屈肌(腓肠肌、 比目鱼肌),平面 感觉关键点部位 平面 感觉关键点部位 C2 枕骨粗隆 T8 第八肋间 C3 锁骨上窝 T9 第九肋间 C4 肩锁关节的顶部 T10 第十肋间(脐水平) C5 肘前窝的外侧面 T11 第十一肋间 C6 拇指 T12 腹股沟韧带中部 C7 中指 L1 T12 与L2之间 C8 小指 L2 大腿前中部 T1 肘前窝的尺侧面 L3 股骨内上髁 T2 腋窝 L4 内踝 T3 第三肋间 L5 足背第三跖趾关节 T4 第四肋间(乳线) S1 足跟外侧 T5 第五肋间 S2 腘窝中点 T6 第六肋间(剑突水平
13、) S3 坐骨结节 T7 第七肋间 S4-5 肛门周围,平面 移动 日常活动能力 C1-4 用呼吸、头运动、声 完全依赖：呼吸机、膈肌起搏， 控制电动高靠背轮椅 声、眼、舌、嘴控制环境系统， 机器人辅助 C5 电动轮椅 大部依赖：吊带、支具、自助具 帮助下保留部分上肢活动能力 （进食、穿上衣、书写、打字） C6 手驱动轮椅 中度依赖：自助具帮助下可独立 穿衣裤、进食、梳理、排便 C7-8 手驱动轮椅 大部分自理：独立完成转移、移 动和上肢技巧性日常活动 T 长腿支具扶拐短距离步行 大部或基本自理 长距离需轮椅 L 短腿支具扶手杖步行 完全自理,损伤平面与功能预后的关系,Assessment,痉
14、挛评定 神经源性膀胱的功能评定 心肺功能 心理功能评定 日常生活活动能力评定 生活质量评估,Rehabilitation at acute stage,早期处理（8周内） 损伤后6小时内为抢救的黄金时期 生命体征和脊髓状况稳定开始康复治疗 康复目标：预防合并症，保持脊柱稳定，减 轻症状，防止废用综合征,早期康复治疗内容： 康复护理，体位摆放 关节被动活动，软组织牵伸 坐、站适应性训练 膀胱、直肠训练 呼吸、排痰训练 物理因子治疗 心理治疗,神经源性膀胱,导尿 指征：残余量超过100ml 留置导尿 持续引流一周左右 夹闭 入量达2500-3000ml/日 每次排出量300-400ml 每3-4h
15、r开放一次 夜间不夹闭,清洁间歇性导尿 每隔4-6hr一次，每日不超过6次 每次尿量保持在300-500ml 均匀入量在2000ml以内（1500-1800ml）导尿前先膀胱训练 导尿管消毒 膀胱训练： 叩击法，屏气法，扳击点法，声音刺激，膀胱括约肌控制训练,Rehabilitation at recovery stage,恢复期康复治疗 康复目标： 最大程度恢复功能，借助一切康复治 疗手段提高患者自理能力、工作能力， 预防或减轻合并症。,恢复期康复治疗内容： 物理治疗（physiotherapy, PT） 作业治疗（occupational therapy, OT） 心理治疗 康复工程： 支具和矫形器的应用 助具的应用 环境改建,并发症的处理 疼痛 痉挛和挛缩 膀胱和直肠功能障碍 性功能障碍 心血管问题 体温调节障碍 压疮 深静脉血栓 异位骨化,Thank you!,
