1、n正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是正确地分析处理每一个问题，那每一个问题都可能是 一笔可贵的财富一笔可贵的财富;n每一个问题都能告诉我们为什么它会发生，每一个问题都能告诉我们为什么它会发生，它是怎样发生的它是怎样发生的(任何事情都不是孤立的任何事情都不是孤立的););n解决问题需要一种敏锐的、思路开阔的、耐心的、顽解决问题需要一种敏锐的、思路开阔的、耐心的、顽强的、坚韧不拔的持之以恒的态度强的、坚韧不拔的持之以恒的态度;n每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极每一位员工在质量改进问题上保持一个自觉的、积极的态度是至关重要的的态度是至关重要的;n各级管理人员在改进质量上都亲
2、自、积极的参与才能各级管理人员在改进质量上都亲自、积极的参与才能取得取得 明显的效果明显的效果n在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找在采取行动前一定澄清真正的问题是什么并确信已找到了到了 问题的根源问题的根源n每一个问题都必须迅速得到解决每一个问题都必须迅速得到解决缺陷发现缺陷发现的位置的位置公司公司成本成本对公司对公司的负面的负面影响影响$1$1$10$10$100$100$1,000$1,000$10,000$10,000自己的自己的工序中工序中非常非常小小下一下一工序中工序中稍微稍微延迟延迟流程流程 结束时结束时返工返工重新安排重新安排工作进度工作进度完工完工检验时检验时重大返
3、工重大返工交付期延迟交付期延迟额外的检验额外的检验客户处客户处保修费用保修费用管理费用管理费用信誉下降市场信誉下降市场份额丢失份额丢失不要怕!.我们都来了!不使用数据分析来找出不使用数据分析来找出“真正的问题真正的问题”所在所在,我们要承担如下的后果：我们要承担如下的后果：n解决错误问题解决错误问题n“快速解决快速解决”n客户不满意客户不满意n资源浪费资源浪费n与日俱增的烦恼与日俱增的烦恼n永远没有真正地解决问题永远没有真正地解决问题n产生更多的问题产生更多的问题efine the problem定义问题定义问题nvestigate the problem调查问题调查问题erify the r
4、oot cause查证根本原因查证根本原因nsure a mistake proof solution is achieved and implemented保形成一个预防错误的解决方案并加保形成一个预防错误的解决方案并加以实施以实施迹象迹象迹象迹象迹象迹象根本原因根本原因n头脑风暴法（集思广益）头脑风暴法（集思广益）n影响力（推动/阻碍）分析n组成工作小组n5 5 个个“为什么为什么”n柱状图柱状图(直方图直方图)n帕雷托图帕雷托图n方案选择图n提名小组技能n归类板n方案选择图金点子工厂金点子工厂数据及行动优先分级数据及行动优先分级行动计划行动计划n因果关系图因果关系图n散布图散布图n失效模
5、式和 结果分析n事件树分析n影响力分析n数据收集指南n关键关键“X X”(统计工统计工程程)n核对表n运行表nQCPCQCPCn归类板n功能分析n控制图n过程分析寻找模型及相应的关系寻找模型及相应的关系调查结果调查结果团体主意团体主意n提名小组技能n过程分析n根源测试n明确地定义问题n收集主意记录主意鼓励畅所欲言不进行决断(赞成或反对)n阐明和融合分别阐明每个主意n排列优先次序确定最佳的能满足需要的主意收集尽可能多的主意一次一个主意不批评不讨论基于其他主意发散性思维记录主意按顺序依次进行机会均等顺利通过n对所有发生的问题追根究底对所有发生的问题追根究底不要轻易放弃不要轻易放弃,直到找出经得起检
6、测和直到找出经得起检测和 推敲的原因并加以解决推敲的原因并加以解决不断问不断问“为什么，为什么，为什么为什么，为什么，为什么?”?”，直到你知道流程发生故障的主要因素直到你知道流程发生故障的主要因素n询问行家和此过程的使用者询问行家和此过程的使用者n获得外援获得外援中立的中立的不偏不倚不偏不倚更客观的更客观的n在寻求问题答案时要执著在寻求问题答案时要执著n主观臆断主观臆断使用头脑风暴法时应意识到使用头脑风暴法时应意识到:你不可能考你不可能考虑到所有可能存在的根本原因虑到所有可能存在的根本原因个人偏见个人偏见在开始前已知道答案在开始前已知道答案让数据帮你得出客观的结论让数据帮你得出客观的结论n如
7、可能，请多做几次检测如可能，请多做几次检测n不要将不要将“人为失误人为失误”作为问题根源的借口作为问题根源的借口画鱼骨图画鱼骨图“5 5个为什么个为什么”分析分析收集数据分析收集数据分析控制控制根本原因测试根本原因测试“影响力影响力”分析分析如果问题较复杂如果问题较简单“5 5个为什么个为什么”分析分析控制控制根本原因测试根本原因测试D DI II II II IV VE E确定问题确定问题确定问题确定问题制造类流程的分类制造类流程的分类 Machine Machine 机器机器=各类设备各类设备 Methods Methods 方法方法=流程是通过怎样的方法完成的流程是通过怎样的方法完成的
8、Material Material 材料材料=原材料和供应情况原材料和供应情况 Manpower Manpower 人员人员=人的因素人的因素 Measurement Measurement 测量测量=数据采集的工具和技能数据采集的工具和技能 Environment Environment 环境环境=周围条件、文化差异、气候周围条件、文化差异、气候 业务流程的分类业务流程的分类 Policies Policies 政策政策=公司层面的规定和指引公司层面的规定和指引 Procedure Procedure 流程的步骤流程的步骤=流程是通过怎样的方法完成的流程是通过怎样的方法完成的 Plan Pl
9、an 设备支持设备支持=各类设备，区域和布局各类设备，区域和布局 Peple Peple 人员人员=人的因素人的因素 Measurement Measurement 测量测量=数据采集的工具和技能数据采集的工具和技能 Environment Environment 环境环境=周围条件、文化差异、气候周围条件、文化差异、气候q用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别用脑力风暴法列出你能想到的所有原因类出然后将他们归于合适的类别q对每一个原因都问一个对每一个原因都问一个,“为什么会发生为什么会发生?”原因原因为什么为什么q分析一下结果分析一下结果,哪些原因重复出现哪些原因重复
10、出现?q作为一个团队作为一个团队,订出三订出三 五个主要原因五个主要原因q决定哪些原因需要用数据来验证决定哪些原因需要用数据来验证问题描述问题描述MeasurementsMeasurementsMaterialsMaterialsMen&WomenMen&WomenMethodsMethodsEnvironmentEnvironmentMachinesMachines材料材料机器机器人员人员方法方法电源中断电源中断坏磁盘坏磁盘磁盘丢失磁盘丢失磁盘类型不符合磁盘类型不符合没有鼠标没有鼠标插入的磁盘出错插入的磁盘出错指令出错指令出错没有按照指令行事没有按照指令行事不能迅速答复问题不能迅速答复问题图
11、像板不兼容图像板不兼容环境环境操作指令不清楚操作指令不清楚没有足够的内存没有足够的内存硬盘损坏硬盘损坏颠倒颠倒倒向倒向因果关系图的例子因果关系图的例子易易难难影响影响高高 低低执行执行不能在不能在PCPC机机上安装软件上安装软件重要原因重要原因PE800滚滚齿机换活齿机换活准备时间准备时间长长人人环环法法机机胎具胎具吊起速度慢吊起速度慢胎具找正时间长胎具找正时间长没有执行标准工作没有执行标准工作胎具定位底胎具定位底座螺纹损坏座螺纹损坏紧故胎具时间长紧故胎具时间长胎具底盘与胎胎具底盘与胎体定位不准确体定位不准确 工件调整时间长工件调整时间长底盘与胎体底盘与胎体定位不牢固定位不牢固刀具存放刀具存放
12、位置远位置远柱吊电机速度慢柱吊电机速度慢操作空间小操作空间小没有充分利用机没有充分利用机床的自动时间床的自动时间停机准备工具、胎具停机准备工具、胎具工件稍孔接触面小工件稍孔接触面小胎具定位不准确胎具定位不准确胎具上体与下胎具上体与下体定位间隙大体定位间隙大紧故胎具扳手不适用紧故胎具扳手不适用工件对刀时间工件对刀时间长长滚刀不好对正滚刀不好对正齿面中心齿面中心因果关系图的例子因果关系图的例子因果关系图的例子因果关系图的例子溜溜肉肉片片嚼嚼不不烂烂 不认真不认真 人人机机法法料料技术水平低技术水平低 未培训未培训 第一次做第一次做 炉温低炉温低 火力不足火力不足 火开的小火开的小 肉质不好肉质不好
13、 肉中有筋肉中有筋 火候不好火候不好 油不热油不热 炒时间长炒时间长 量大量大 未用淀粉未用淀粉 刀工不好刀工不好 竖丝切肉竖丝切肉 因果关系图的例子因果关系图的例子树图系统图（一）树图系统图（一）原理：原理：研究对象是一个系统，是某个质量问题与组成要研究对象是一个系统，是某个质量问题与组成要素之间的关系，图形特征象大树一样，素之间的关系，图形特征象大树一样，“层层包容层层包容”，因此可以系统的把某个问题分解成许多组成要素，显因此可以系统的把某个问题分解成许多组成要素，显示相互之间的逻辑和顺序关系。示相互之间的逻辑和顺序关系。通过对系统的描述，展示事物的面貌，探求达到通过对系统的描述，展示事物
14、的面貌，探求达到目的最适宜的方法目的最适宜的方法 1、自上而下型（宝塔树型图）自上而下型（宝塔树型图）经经 理理 三三 班班 二二 班班 一一 班班 财财 务务 后后 勤勤 1车间车间 2车间车间 人 事 生生 产产 二二 班班 一一 班班 树图系统图（二）树图系统图（二）2、自左向右型（侧向展开型）自左向右型（侧向展开型）主题主题 主要类别主要类别 组成要素组成要素 子要素子要素试试片片麻麻坑坑 人员人员 设备设备 工艺工艺 环境环境 操作不熟操作不熟 未执行工未执行工 压力不稳压力不稳 塑炼时间不准塑炼时间不准 卫生条件卫生条件 新调人员经验少新调人员经验少 压力温度控制不严压力温度控制不
15、严 混炼时间不统一混炼时间不统一 塑炼时间不统一塑炼时间不统一 说明：左上方框表示某一主题，用简单明确的语言表示说明：左上方框表示某一主题，用简单明确的语言表示 向右、向下的方框，表示各层次的组成要求向右、向下的方框，表示各层次的组成要求 应用：用于表示某一主题与其组成要素之间的关系应用：用于表示某一主题与其组成要素之间的关系 树图系统图（三）树图系统图（三）使用程序：使用程序：清楚的、简要的阐明将要研究的主题清楚的、简要的阐明将要研究的主题 确定该主题的主要类别及组成要素确定该主题的主要类别及组成要素 绘制树图绘制树图 主题在左边（上面）框内因素主题在左边（上面）框内因素向右按层展开，用短线
16、连接向右按层展开，用短线连接 完善系统完善系统 用于目的手段型时，评价最后一层手段的用于目的手段型时，评价最后一层手段的经济性及可行性以决定取舍经济性及可行性以决定取舍 绘制正式树图绘制正式树图 树图用于因果分析时，一般情况下是单目标的。如果用树图用于因果分析时，一般情况下是单目标的。如果用于多目标因果分析时，目标不宜太多，一般不超过二个。于多目标因果分析时，目标不宜太多，一般不超过二个。型式试验报告上件号，型式试验报告上件号，产品合格证上件号，产品合格证上件号，安全部件上件号不一致，安全部件上件号不一致，导致工地政府验收不通导致工地政府验收不通过。过。型式试验报告安全部件产品合格证OTIS件
17、号件号供应商件号OTIS旧件号OTIS件号件号供应商件号OTIS件号件号三者必须一三者必须一致，才能通致，才能通过验收过验收OTIS型号为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？2019-11-14型式试验报告上为型式试验报告上为OTIS型号型号因为认证时只考虑产品的覆盖性，但没考虑应用有效性因为认证过程中缺少与相关方的沟通原流程缺少相关内容OEC在T-director 中提CRCRRT 上评估上评估措施：措施：CRRT常规会议中增加评估型式常规会议中增加评估型式试验报告的有效性，并由质量部确认。试验报告的有效性，并由质量部确认。措施：措施：Passport中，评估部件认
18、证中，评估部件认证报告的有效性，并由质量部确认。报告的有效性，并由质量部确认。SITCRRT成员：质量，CCE，SIT，市场，IBD，OEC，采购，安全，维修，PIC，CE，安装，工艺，销售型式试验报告上为供应商件号型式试验报告上为供应商件号因为型式试验报告证书由供应商提供，没有考虑OTIS现场使用有效性；措施：措施：在采购协议中，增加要求：供应商提供的在采购协议中，增加要求：供应商提供的型式试验报告中，必须包括型式试验报告中，必须包括OTIS件号。件号。采购协议/项目合同中没有对供应商提出明确要求：型式试验报告中要提供OTIS件号；型式试验报告上是旧型式试验报告上是旧OTIS件号？件号？措施
19、：措施：在在PC申请单中，在申请单中，在PC更改所影响的技术文更改所影响的技术文件中增加型式试验报告选项件中增加型式试验报告选项PC更改时，没有通知质量部更新型式试验报告PC申请单中，PC更改所影响的技术文件中不包括型式试验报告安全部件上为供应商件号安全部件上为供应商件号因为供应商按各自编号标识，没有考虑OTIS现场使用有效性措施：措施：在采购协议中，增加要求：供应商在采购协议中，增加要求：供应商提供产品时，必须在部件上标识提供产品时，必须在部件上标识OTIS件号。件号。采购协议/项目合同中没有对供应商提出明确要求：型式试验报告中要提供OTIS件号；关联图（一）关联图（一）原理：原理：用于解决
20、：用于解决：图形：图形：采用逻辑关系，理清复杂问题，整理语言文字资采用逻辑关系，理清复杂问题，整理语言文字资料的一种方法。料的一种方法。关系复杂、因素之间有相互关联的原因与结果关系复杂、因素之间有相互关联的原因与结果或目的与手段等单一或多个问题的图示技术。或目的与手段等单一或多个问题的图示技术。1、中央集中型把分析的问题放在图的中央位置，中央集中型把分析的问题放在图的中央位置，把同把同“问题问题”发生关联的因素逐层排列在其周围。发生关联的因素逐层排列在其周围。2、单侧汇集型：把要分析的问题放在右（或左）单侧汇集型：把要分析的问题放在右（或左）侧，与其发生关系的因素从右（左）向左（右）侧，与其发
21、生关系的因素从右（左）向左（右）逐层排列。逐层排列。注意事项：注意事项：1、单目标可作因果分析的一般不用关联图单目标可作因果分析的一般不用关联图 2、图中一定有若干相互关联的因素图中一定有若干相互关联的因素 3、要因必须出自末端因素并明确表示要因必须出自末端因素并明确表示 夏季容易患肠道病夏季容易患肠道病 喝生水喝生水 凉拌菜带病菌凉拌菜带病菌 受夜寒受夜寒 卫生习惯不好卫生习惯不好 饭前不洗手饭前不洗手 水质净化不好水质净化不好 饮食不干净饮食不干净 炊具未洗净炊具未洗净 剩饭菜变质剩饭菜变质 苍蝇太多苍蝇太多 交叉感染交叉感染 使用病人的碗筷使用病人的碗筷 关联图实例关联图实例识别规则：识
22、别规则：问题：箭头只进不出，末端因素：箭头只出不进问题：箭头只进不出，末端因素：箭头只出不进平面度超差平面度超差工作点误差工作点误差操作不熟练原材料扭曲度超差桁架需分段焊接工装无法保证单片加工精度工装平面度定位调整不当桁架分段加工后收缩上平台需预先合焊成型工装长度不能满足513加工要求桁架水平有误工装导轨变形工装定位点与单片定位点不对应焊接后产生硬力变形操作技能不达标上平台定位车宽度变形工装上平台缺少支撑4.5平地加长后工装调整误差桁架加长后调整误差单片局部定位误差关联图实例关联图实例正在发生什么不该有的问题为什么会发生？问题问题1 12 23 34 45 5这是为什么？这是为什么？这是为什么
23、？这是为什么？原原因因注意注意:如果你无法控制如果你无法控制 最后的答案，最后的答案，返回到前一个问题答案返回到前一个问题答案!一种可以一种可以透过迹象透过迹象而发现而发现“根本原因根本原因”的提问技巧的提问技巧问题问题为什么?整改行为车库中的漏气轮胎车库中的漏气轮胎车库地板上有钉子常规的解决问题的方法常规的解决问题的方法扫掉钉子问题问题为什么?为什么?为什么?为什么?为什么?车库中的漏气轮胎车库中的漏气轮胎车库地板上有钉子（钉子哪来的）车库地板上有钉子（钉子哪来的）架子上的装钉子的盒子裂开了（为什么盒子裂了）架子上的装钉子的盒子裂开了（为什么盒子裂了）盒子湿掉了盒子湿掉了有水从车库房顶上的洞
24、中漏进来（车库房顶上有漏洞有水从车库房顶上的洞中漏进来（车库房顶上有漏洞，下雨就漏水）下雨就漏水）最近经常下雨最近经常下雨ACEACE中中“5 5个为什么个为什么”-解决问题的方法解决问题的方法n根本原因的说明是否能确定过程中的元素根本原因的说明是否能确定过程中的元素?是是!n根本原因是可控制的吗根本原因是可控制的吗?是是!n你可能会因为多一次你可能会因为多一次“为什么为什么”而得到另一个可控制的根本原因而得到另一个可控制的根本原因吗吗?不不!n我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗我们所识别的根本原因是过程中断或失败的主要原因吗?是是!n如果我们纠正如果我们纠正/改进已识别的根本原
25、因，能确保此类问题不再发改进已识别的根本原因，能确保此类问题不再发生吗生吗?是是!n我们是否已确定了问题的根本原因我们是否已确定了问题的根本原因?是是!n你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程你是否已核查过我们所确定的根本原因适用于多个部件或过程?是是!面临问题：面临问题：工地经常发生工地经常发生ERUERU电路板接线错误烧毁整个电路板接线错误烧毁整个 电路板的情况电路板的情况 根源分析：根源分析：接线指示不很清楚，工人容易误解导致接线错误接线指示不很清楚，工人容易误解导致接线错误 紧急纠正：紧急纠正：在工厂里拆去第在工厂里拆去第1414针针 差错预防：差错预防：改变布线图改变
26、布线图成功实例成功实例:烧坏的自动安全电路板烧坏的自动安全电路板烧毁的电路烧毁的电路 板板五个为什么方法五个为什么方法第一个为什么：第一个为什么：为什么为什么ERUERU电路板时常被烧坏电路板时常被烧坏第二个为什么第二个为什么:地线必须连接在地线必须连接在GNDGND双头螺栓上双头螺栓上,但经常被错接在但经常被错接在 J1J1 连接器的第连接器的第1414针上针上第三个为什么：第三个为什么：维修工按照常规接地导致接线错误维修工按照常规接地导致接线错误第四个为什么：第四个为什么：无特别指示说明无特别指示说明ERUERU电路板电路板1414针不能用于接地针不能用于接地第五个为什么：第五个为什么：接
27、线指示不清楚接线指示不清楚 ERUERU电路板时常被烧坏电路板时常被烧坏之前烧坏部分烧坏部分拆去第拆去第1414针针之后烧坏的自动安全电路板烧坏的自动安全电路板5个为什么个为什么 美国首都华盛美国首都华盛顿有一幢杰斐顿有一幢杰斐逊大楼。大楼逊大楼。大楼管理者发现他管理者发现他们的大楼的表们的大楼的表面墙皮虽然没面墙皮虽然没用多久，但是用多久，但是显得斑驳不堪显得斑驳不堪。一开始，他。一开始，他们以为是酸雨们以为是酸雨，可是其它的，可是其它的大楼并没有发大楼并没有发生同样的情况生同样的情况。于是，他们。于是，他们找来了专家查找来了专家查找原因。找原因。1.为什么大楼的墙皮会出现驳落的现象?-关上
28、窗户或拉上窗帘。-是清洁工经常用带腐蚀的清洗液擦拭墙面所至；2.为什么要用带腐蚀的的清洗液?-因为上面全是鸟粪，一般的清洗液难以清洗；3.为什么会有那么多鸟粪?-因为大楼墙面周围有很多小虫，大量的小鸟前来捕食；4.为什么大楼周围有那么多小虫?-因为墙面上有很多更小的浮游小虫?5.为什么会有那么多小浮游小虫?-因为大楼墙面附近阳光非常充足，墙面温度高，非常适合这种喜欢温暖环境的小虫生长；6.为什么大楼墙面的阳光如此充足?-大楼的工作人员喜欢开窗户，将阳光反射在墙面上。怎么解决？怎么解决？5个为什么个为什么问了问了6个为什么个为什么才找到根源才找到根源对问题集体讨对问题集体讨论原因并创建论原因并创
29、建下列分析图下列分析图对根本原因进对根本原因进行现场测试行现场测试,决决定首要原因定首要原因第第1 1层原因层原因为什么（第为什么（第2 2层原因）层原因）问题问题描述描述测量测量MeasurementsMeasurements原材料原材料MaterialsMaterials人人Men&WomenMen&Women方法方法MethodsMethods环境环境EnvironmentEnvironment机器机器MachinesMachines第第3 3层原因层原因第 3 层 原 因 第 3 层 原 因第 2 层 原 因第 3 层 原 因 第 3 层 原 因第 2 层 原 因第 1 层 原 因第 3 层 原 因 第 3 层 原 因第 2 层 原 因第 3 层 原 因 第 3 层 原 因第 2 层 原 因第 1 层 原 因第 3 层 原 因 第 3 层 原 因第 2 层 原 因第 3 层 原 因 第 3 层 原 因第 2 层 原 因第 1 层 原 因问 题一个复杂一个复杂的问题的问题因果图因果图系统图系统图一个复杂一个复杂的问题的问题两个复杂两个复杂的且相关的且相关的问题的问题WhyWhyWhyWhyWhy一个简单一个简单的问题的问题对于简单问对于简单问题，使用五题，使用五个为什么个为什么,找找到根本原因到根本原因5个为什么个为什么关联图关联图
