1、 防治术后恶心呕吐的 专家共识麻醉科麻醉科 刘冲刘冲术后恶心呕吐(PONV)nPONV：是指手术后因手术刺激或药物影响等因素将胃及肠内容物强力驱出的动作。n主要发生在手术后24-48h内nPONV实验和临床治疗效果评定的金标准是24h有效和完全的无恶心呕吐。发生率n占全部住院手术患者的20%-37%n大手术35%-50%n高危PONV达70%-80%影响PONV发生率的因素n患者因素：性别、年龄、吸烟、有PONV 史或运动病史。n麻醉因素：吸入麻醉药、阿片类镇痛药、依托咪酯、丙泊酚。n手术因素：手术时长、手术类别。n女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有PONV史或运动病史是四种主要危险因素 儿童
2、PONV的四个高危因素n手术时间大于30min。n年龄大于3岁。n斜视手术。nPONV史或运动病史。PONV围术期的危害n水电解质和酸碱平衡紊乱。n影响口服药物、食物和水。n切口裂开、切口疝形成。n是延长住院时间的第二大因素。n影响患者术后恢复。n增加患者住院费用。发生机制n传入冲动的是由迷走神经和交感神经的感觉纤维、舌咽神经及其它神经传入呕吐中枢。n呕吐中枢位于第四脑室腹侧面极后区化学触发带和孤束核上方。n中枢发出的冲动则沿迷走神经、交感神经、膈神经和脊神经等传到胃、小肠、膈肌和腹壁肌等处 化学触发带n5-HT3受体n5-HT4受体n阿片受体n胆碱能受体n大麻受体n多巴胺受体抗呕吐药n作用在
3、皮层：苯二氮卓类。n作用在化学触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、5-HT3受体拮抗药。苯甲酰胺类、大麻类。n作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药。n作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰胺类。n其他：皮质激素类。抗胆碱药n代表药物：东莨菪碱贴剂。n机制：抑制毒蕈碱样胆碱能受体及乙酰胆碱的释放，阻滞前庭的冲动传入。n适应症：运动病、病毒性内耳炎、梅尼埃病及肿瘤所致的呕吐。丁酰苯类n代表药物：氟哌利多、氟哌啶。n拮抗化学触发带的多巴胺2（D2）受体。n常用于PONV和化疗导致的恶心呕吐。n氟哌利多1.25mg与昂丹司琼4mg等效。n可引起QT间期延长和尖端扭转性室速。n小剂量使用对PONV是有效
4、且安全的。吩噻嗪类n代表药物：异丙嗪、丙氯拉嗪。n拮抗化学触发带的多巴胺2（D2）受体。n过量有锥体外系症状。5-HT3受体拮抗药n代表药物:昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼。n拮抗化学触发带和胃肠道黏膜下的5-HT3受体。n常用于PONV和化疗导致的恶心呕吐。建议预防性使用。推荐小剂量使用。n托烷司琼同时阻断5-HT3/4受体。苯甲酰胺类n代表药物：甲氧氯普胺。n拮抗中枢和外周多巴胺受体，抗血清素，加快胃排空。n常用于增强胃动力和作为抗化疗相关呕吐的辅助用药。n常规剂量未被证明有预防PONV的作用。糖皮质激素n代表药物：地塞米松。n对中枢和外周5-HT的产生和释放有抑制作用，可改变血-脑脊液屏障
5、对5-HT的通透性，降低作用于胃肠道化学感受器5-HT的浓度。n应在诱导后给药。n可能会增高糖尿病患者的血糖。防治原则n识别中高危患者，预防为主。n尽可能降低PONV的危险因素和触发因素。n高危患者避免全麻，全麻则避免吸入麻醉。n联合应用。n换药治疗。选择抗呕吐药及给药时间n口服药物：麻醉诱导前1h给予。n静脉用药：手术结束前静注，但地塞米松应在麻醉诱导后给予。n东莨菪碱贴剂：手术开始前4h给予。n5-HT3受体抑制剂、糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物。治疗小剂量小剂量5-HT3受体拮抗剂、受体拮抗剂、异丙嗪或氟哌利多治疗异丙嗪或氟哌利多治疗患者发生患者发生PONV排除
6、药物刺激或机械性因素排除药物刺激或机械性因素没有预防性使用没有预防性使用抗呕吐药物抗呕吐药物治疗小剂量小剂量5-HT3受体受体拮抗剂拮抗剂患者发生患者发生PONV排除药物刺激或机械性因素排除药物刺激或机械性因素预防性使用预防性使用地塞米松地塞米松治疗术后术后6h内不再使用内不再使用5-HT3受体拮抗药，受体拮抗药，应改用其它药物。应改用其它药物。患者发生患者发生PONV排除药物刺激或机械性因素排除药物刺激或机械性因素预防性使用预防性使用5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂治疗患者发生患者发生PONV排除药物刺激或机械性因素排除药物刺激或机械性因素联合预防性使用联合预防性使用地塞米松和地塞米松和5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂应改用氟哌利多或应改用氟哌利多或异丙嗪等药异丙嗪等药治疗患者发生患者发生PONV排除药物刺激或机械性因素排除药物刺激或机械性因素三联疗法预防仍发生三联疗法预防仍发生PONV，且发生于，且发生于PACU可使用丙泊酚可使用丙泊酚（20mg）治疗）治疗治疗患者发生患者发生PONV排除药物刺激或机械性因素排除药物刺激或机械性因素预防性使用了抗呕吐药物预防性使用了抗呕吐药物可重复使用可重复使用5-HT3受体拮抗药、地塞米松受体拮抗药、地塞米松和氟哌利多和氟哌利多PONV在术后在术后6h后发生后发生
