1、舒适性医疗策略离我们还有多远舒适性医疗策略离我们还有多远?-儿科重症加强病房镇痛镇静专家共识解析儿科重症加强病房镇痛镇静专家共识解析 镇痛镇静治疗目的和意义镇痛镇静治疗目的和意义面对创伤性医疗操作面对创伤性医疗操作引起的疼痛，我们引起的疼痛，我们会想些什么会想些什么?41919世纪中叶以前解决手术疼痛的办法世纪中叶以前解决手术疼痛的办法 冷冻；冷冻；转移注意力；转移注意力；放血和休克；放血和休克；棒击；棒击；酒精中毒；酒精中毒；按压外周神经和血管；按压外周神经和血管；中药和针灸；中药和针灸；5A.“A.“上臂手术上臂手术”:分散注意力分散注意力 (1205(1205年年)B.B.酒精麻醉酒精麻
2、醉 (中世纪中世纪)关云长刮骨疗伤分娩:痛苦中的欢乐不管是健康和疾病，发不管是健康和疾病，发生疼痛的过程无时不在生疼痛的过程无时不在入学体检入学体检预防接种预防接种生命的开始就在与疼痛为伴生命的开始就在与疼痛为伴创伤性医疗操作创伤性医疗操作引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日引起的疼痛在儿童疼痛治疗中所占比列日益增多益增多,让不懂事的孩子忍受各种让不懂事的孩子忍受各种医疗操作医疗操作的痛苦，对多数的痛苦，对多数临床医师来说是司空见惯的事临床医师来说是司空见惯的事 从疼痛认识看中西方差异从疼痛认识看中西方差异美国国会批准美国国会批准20002000年至年至20102010年为年为“疼痛控制与研疼
3、痛控制与研究的十年究的十年”。欧盟确定欧盟确定20002000年为疼痛年。年为疼痛年。全美保健机构评审联合委员会全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)(JCAHO)正式将疼正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。生命体征。20062006年国际疼痛研究会年国际疼痛研究会(IASP)(IASP)将将1010月月1717日定为国际日定为国际儿童镇痛日儿童镇痛日,主题为控制儿童的疼痛主题为控制儿童的疼痛目前在北美目前在北美,欧州欧州,疼痛的诊疗被规定为医院疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容的一项基本医疗服务内容每日的临床查房，
4、镇静镇痛药的使用情况也每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一是医护人员必需汇报的内容之一 我国小儿镇静镇痛的现状我国小儿镇静镇痛的现状 中国ICU的镇静现状镇静计划总例数(%)MV例数(%)系统镇静24(10.3)24(14.7)连续镇静73(31.2)58(35.6)间断镇静27(11.5)20(12.3)无镇静110(47.0)110(47.0)61(37.4)61(37.4)合 计234(100)163(100)我国某三级甲等儿科专科医院的我国某三级甲等儿科专科医院的208208名护士名护士测试的结果是，只有测试的结果是，只有4545护士答题正确，而护士答题正
5、确，而同样一份试卷，美国同样一份试卷，美国6666，英国，英国7070，澳大，澳大利亚为利亚为8585。国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗国内儿童医院也尚无疼痛专科正式列入医疗系统建制系统建制总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓总体上儿科疼痛治疗相应的较成人方面发展缓慢。进入急诊室的成人慢。进入急诊室的成人60%60%使用了止痛药，使用了止痛药，而儿童只有而儿童只有28%28%。普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促普通病房的医师总是认为小儿疼痛的治疗对促进疾病康复有限进疾病康复有限,不愿意投入精力考虑不愿意投入精力考虑在在ICUICU中强调治疗的中强调治疗的安全性安全性和和有效性有
6、效性,而对病儿而对病儿的的舒适性舒适性重视重视不够不够疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命疼痛的处理更是被认为是要在处理好其它生命体征后再考虑的问题体征后再考虑的问题危重患儿真的需要镇静镇痛吗危重患儿真的需要镇静镇痛吗?1.1.离开父母，陌生的环境离开父母，陌生的环境,2.2.噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断噪音和长明灯扰乱饮食睡眠，生物钟被打断3.3.机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现机械通气，大量陌生面孔和仪器的出现4.4.频繁的检查和治疗操作频繁的检查和治疗操作5.5.疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引疾病本身如创伤、手术、缺氧和感染等常引发应激反应发应激反应6.6.心理和
7、生理的双重打击使心理和生理的双重打击使PICU PICU 的患儿较普的患儿较普通病房更加焦虑、恐惧和疼痛通病房更加焦虑、恐惧和疼痛心理不良经历（国内）病人是否发生心理不良事件1、害怕2、紧张3、情绪不良满足一项即可中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7生理不良经历（国内）ICU 期间生理不适（睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中）1.严 重：4项以上2.较严重：1-3项3.无不适：0项中国危重病急救医学，2008；20（9）：553-7No place is more phobic than ICU.No place is more phobic than I
8、CU.下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICUICU不良事件不良事件 病人可回忆的事件（）病人可回忆的事件（）事件令病人深感痛苦的比例（）事件令病人深感痛苦的比例（）焦虑焦虑 55 78 疼痛疼痛 40 66 缺乏休息缺乏休息 45 63 口渴口渴 66 60 气管插管气管插管 38 57 面罩面罩 66 52 胃管胃管 75 47 ICU环境因素噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)No place is more phobic than ICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！我们成了恐怖分子?!新的研究显示新的研究显示:当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采
9、血当新生儿接受一个伤害性刺激（足跟采血,静静脉切开等）脉切开等）,均可表现为短时间的行为异常均可表现为短时间的行为异常,如如哭闹增加哭闹增加,喂奶困难喂奶困难,睡眠异常，住过睡眠异常，住过NICUNICU的的新生儿，可发展为疼觉过敏新生儿，可发展为疼觉过敏心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛心脏畸形手术观察完全镇痛组和不完全镇痛对照组时发现，对照组术后发病率显著增高，对照组时发现，对照组术后发病率显著增高，死亡率也高（肺动脉高压）死亡率也高（肺动脉高压）ICUICU气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导气管插管的患儿，由于吸痰和对气管导管的反应，患儿气道常发生痉挛和分秘物增管的反应，患儿气道常发
10、生痉挛和分秘物增多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更多，而这些症状在不适当的止痛法下显得更加明显，常使机械通气中断和人机对抗。加明显，常使机械通气中断和人机对抗。ICU患者处于高度应激状态应激源应激源疼痛疼痛恐惧恐惧手术刺激手术刺激睡眠障碍睡眠障碍陌生的环境陌生的环境丧失自理能力丧失自理能力应激反应应激反应焦虑、躁动焦虑、躁动自行拔管自行拔管伤口裂开伤口裂开血压升高，心律失常血压升高，心律失常心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱神经内分泌紊乱躁动明显增加医疗意外的发生率躁动明显增加医疗意外的发生率躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导
11、尿管23%0%0.498Jaber S et al.Chest.2005;128:2749-2757 要求无痛要求无痛 患者的权力患者的权力让患者无痛让患者无痛 医务人员的医务人员的责任责任心理：想妈妈心理：想妈妈 恐惧陌生环境恐惧陌生环境光污染：光污染：长明灯长明灯睡眠剥夺睡眠剥夺生理节奏生理节奏被打乱被打乱疼痛疼痛/不适：不适：术后术后机械通气机械通气有创操作有创操作理疗理疗气道吸引气道吸引应激反应：应激反应：心血管心血管/神经神经/炎症炎症“生命不能承受之生命不能承受之ICU”ICU”镇静应作为ICU病人的常规治疗重症医学工作者应该时刻牢记，重症医学工作者应该时刻牢记，我们在抢救我们在抢
12、救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感可能减轻病人的痛苦与恐惧感，使病人不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦,并不使并不使这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。这些痛苦加重病人的病情或影响其接受治疗。故此，故此，镇痛与镇静应作为镇痛与镇静应作为ICUICU内病人的常规治内病人的常规治疗疗 ICUICU病人镇痛镇静治疗指南病人镇痛镇静治疗指南使危重病患者维持在一个理想的舒适和安使危重病患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医生的普遍追求全水平是所有危重病临床医生的普遍追求和
13、目标和目标.使用镇静药保持患者安全和使用镇静药保持患者安全和舒适是舒适是ICUICU治疗最基本的环节治疗最基本的环节 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南镇静和镇痛是ICU治疗的基础镇痛抗焦虑，镇静抗焦虑，镇静遗忘，催眠遗忘，催眠呼吸呼吸循环支持循环支持抗感染，其它抗感染，其它Riker RR,Crit Care Clin.2009;25(3):527-38.关于镇静研究的报道日益增多Wunsch H,Crit Care Med.2009;37(12):3031-9.美国MV患者镇静剂的应用逐年增加 镇痛镇静治疗指征镇痛镇静治疗指征哪些患儿需要镇痛镇静？哪些患儿需要镇痛镇静？机械通
14、气患儿机械通气患儿/术后病儿术后病儿/烦躁不安病儿烦躁不安病儿/创伤患创伤患儿儿 任何患儿都有免于疼痛的权利，所有的危重患任何患儿都有免于疼痛的权利，所有的危重患儿儿 都应当给予合适的镇痛。都应当给予合适的镇痛。具体治疗指征有哪些具体治疗指征有哪些镇痛和镇静治疗是PICU患儿的基本治疗之一 应用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦应用各种药物手段以消除患儿疼痛，减轻患儿焦虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗虑和躁动及谵妄，催眠并诱导顺应性遗忘的治疗镇痛镇静治镇痛镇静治疗定义疗定义 舒适性医疗服务措施主要包括舒适性医疗服务措施主要包括3 3个方面个方面1 1、围手术期的医疗处理、手术麻醉
15、及术后镇痛；围手术期的医疗处理、手术麻醉及术后镇痛；2 2、临床上各种急慢性疼痛疾病的诊治；、临床上各种急慢性疼痛疾病的诊治；3 3、给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无、给病人带来不快的异常体验的各种创伤性或无 创性的检查和治疗的镇痛镇静。创性的检查和治疗的镇痛镇静。Set Treatment GoalSedationAnalgesiaAmnesiaAnxiolysisHypnosisPatient Comfort常用常用ICU的镇痛镇静药的镇痛镇静药PICU常用的镇痛药物分类分分 类类药物名称药物名称阿片类镇痛药阿片类镇痛药吗啡芬太尼舒芬太尼非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药氯胺酮非甾体类抗
16、炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)对乙酰氨基酚、布洛芬非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)布洛芬布洛芬(美林美林)乙酰氨基酚乙酰氨基酚(泰若林泰若林)等为代表等为代表NSAIDNSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求阿片类药物的需求阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h 4-6hr T1/2:1-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨
17、基对乙酰氨基酚酚(扑热息扑热息痛痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬布洛芬,芬必芬必得得(Ibuprofen)Onset:30min T1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生萘普生(Naproxen)Peak:2-4h T1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)(NSAID)阿片类镇痛药 吗啡、芬太尼、度冷丁应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药
18、物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药 经典的阿片受体的分类及其主要作用 受体受体K受体受体 受体受体镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制镇痛镇痛呼吸抑制呼吸抑制欣快作用欣快作用便秘便秘焦虑焦虑镇静镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量吗啡吗啡 吗啡仍是目前吗啡仍是目前ICUICU中最常用的阿片类镇痛药中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用，尤其术后患者。持续镇痛最常用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用无镇静抗焦虑作用 在在ICUICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达患
19、儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100100 g/kg/g/kg/次。次。心血管反应很少见心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放可引起血管扩张和组胺释放共识推荐吗啡共识推荐吗啡(Morphone)(Morphone)首剂负荷量首剂负荷量:100:100 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:10-4010-40 g/kg/hr g/kg/hr 芬太尼芬太尼 镇痛效价为吗啡的镇痛效价为吗啡的100100180180倍，度冷丁的倍，度冷丁的55055010001000倍倍芬太尼起效太快芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺
20、动脉高压合临时使用，特别是在有肺动脉高压(具有降低具有降低肺动脉张力肺动脉张力)的术后病儿和需频繁吸痰的患儿的术后病儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗可被纳络酮拮抗共识推荐芬太尼共识推荐芬太尼(Fentanyl(Fentanyl）首剂负荷量首剂负荷量:1-2:1-2 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:1-41-4 g/kg/hr g/kg/hr 共识推荐舒芬太尼共识推荐舒芬太尼(Sufentanil(S
21、ufentanil）首剂负荷量首剂负荷量:0.1-0.3:0.1-0.3 g/kg/g/kg/次次 IVIV持续持续IV:IV:0.03-0.050.03-0.05 g/kg/hr g/kg/hr 度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1/10 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药，氯胺酮既可镇痛亦可镇静，同时可产生遗忘效应，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺体和唾液腺分泌增加，用药前应加用阿托品002 mgkg以减少气道分
22、泌物。颅高压、脑出血、青光眼患者禁用。共识推荐氯胺酮共识推荐氯胺酮(Ketamine)(Ketamine)0.2-0.75 mg/kg/次iv 5-20g/kg/min iv 颅高压、脑出血、青光眼患者禁用。对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，对于大部分病儿，虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为有效，使用中但发现抗焦虑和镇静更为有效，使用中等剂量的阿片类药物加镇静药物是最常等剂量的阿片类药物加镇静药物是最常用的方法用的方法减轻痛苦与镇静并行减轻痛苦与镇静并行最佳达配最佳达配,让病儿忘却痛苦让病儿忘却痛苦PICUPICU常用的镇静药物常用的镇静药物 PICU常用的镇静药物分类常用的镇静药物分类
23、药物名称药物名称苯二氮卓类苯二氮卓类咪达唑仑、安定巴比妥类药物巴比妥类药物苯巴比妥（鲁米那）非巴比妥类药物非巴比妥类药物水合氯醛alphaalpha受体激动剂受体激动剂右美托咪定麻醉剂麻醉剂丙泊酚常用镇静剂药理常用镇静剂药理:镇静和催眠镇静和催眠抗惊厥抗惊厥治疗癫痫治疗癫痫顺应性遗忘顺应性遗忘1.1.起效快起效快剂量剂量-效应可预测效应可预测2.2.清除快清除快半衰期短、无蓄积，停药后能迅半衰期短、无蓄积，停药后能迅速恢复速恢复3.3.对呼吸循环抑制最小对呼吸循环抑制最小4.4.代谢方式不依赖肝肾功能代谢方式不依赖肝肾功能5.5.抗焦虑与遗忘作用可预则抗焦虑与遗忘作用可预则6.6.价格低廉价格
24、低廉重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 药药 物物 产品特点产品特点特有副作用特有副作用等效剂量的等效剂量的日治疗费用日治疗费用临床应用临床应用咪达唑仑咪达唑仑 顺行性遗忘更强，顺行性遗忘更强，循环更稳定，安全性循环更稳定，安全性高高无无低低北美临床多使用，并已取代北美临床多使用，并已取代了安定，更适用于儿科患者了安定，更适用于儿科患者 丙泊酚丙泊酚苏醒快、起效快苏醒快、起效快PRIS；高脂血；高脂血症；注射痛症；注射痛高高药典不推荐在小儿使用药典不推荐在小儿使用地西泮地西泮半衰期长，易蓄积，半衰期长，易蓄积，易致静脉炎易致静脉炎静脉炎静脉炎 低低一般用于单
25、次镇静一般用于单次镇静右美托咪定右美托咪定同时具有镇静镇痛作同时具有镇静镇痛作用，无呼吸抑制用，无呼吸抑制降低心率降低心率高高FDA尚未批准该药用于儿童尚未批准该药用于儿童阮静；医学综述阮静；医学综述 2008；14（12）18981900重症医学分会重症医学分会,中华外科杂志中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书各产品说明书PICU常用的静脉用镇静药比较常用的静脉用镇静药比较 肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定肌注：不推荐肌肉注射，因吸收不稳定 直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药，因吸收不稳定 口服：不推荐口服用药口服：不推荐口服用药 存在
26、个体差别存在个体差别地西泮地西泮(安定安定)使用注意事项使用注意事项静脉：静脉：0.1-0.3mg/kg(0.1-0.3mg/kg(单次最大单次最大10mg/dose,10mg/dose,调调节输注速率以达到要求的效果节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂而与最大剂量关系较小量关系较小,我们主张我们主张普通病
27、房输注速度普通病房输注速度0.5mg/min,0.5mg/min,PICUPICU输注速度输注速度1mg/min1mg/min。咪达唑仑咪达唑仑q镇静、催眠镇静、催眠q抗焦虑抗焦虑q肌松肌松q抗惊厥抗惊厥q顺行性遗忘作用顺行性遗忘作用咪达唑仑 水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽 刺激性小,能与多种药物配伍 12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时 药物代谢的个体差异较大 使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生.ICU常用镇静药物的比较常用镇静药物的比较药药 物物 咪达唑
28、仑咪达唑仑丙泊酚丙泊酚安定安定产品特点产品特点半衰期长，容易蓄积，半衰期长，容易蓄积，易造成静脉炎易造成静脉炎特有的副作特有的副作用用无无PRIS；高脂血症；注；高脂血症；注射痛射痛静脉炎静脉炎起效时间起效时间25min3040s25min半衰期半衰期 分布半衰期分布半衰期2530min清除半衰期清除半衰期1.52.5h分布半衰期分布半衰期24min；清除半衰期清除半衰期3060min20-120h代谢途径代谢途径主要在肝脏代谢，代主要在肝脏代谢，代谢产物有不同程度的谢产物有不同程度的药理活性且半衰期明药理活性且半衰期明显延长，还有肠肝循显延长，还有肠肝循环，长期用药有蓄积环，长期用药有蓄积重
29、症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书理想镇静药物具有的特理想镇静药物具有的特点点咪达唑仑咪达唑仑丙泊酚丙泊酚安定安定起效快起效快清除快清除快常规使用蓄积少常规使用蓄积少对呼吸循环抑制最小对呼吸循环抑制最小易致低血压、易致低血压、对血压、心率对血压、心率影响大影响大对呼吸抑制作用强对呼吸抑制作用强代谢方式不依赖肝肾功代谢方式不依赖肝肾功能能 肝肾代谢肝肾代谢肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢肝脏代谢,还有肠肝还有肠肝循环循环抗焦虑与遗忘作用可预抗焦虑与遗忘作用可预则则 无无无无价格低廉价格低廉 ICU常用镇静药物的比较常用镇静药物的比较重症医学分会,中华外科杂
30、志,2006;44(17）:1158-1166 各产品说明书成人和儿童共识镇静药物的比较成人和儿童共识镇静药物的比较药药 物物 咪达唑仑咪达唑仑安定安定负荷剂量（儿童）负荷剂量（儿童）0.1-0.3mg/kg 0.1-0.3mg/kg 维持剂量维持剂量（儿童）（儿童）1-5 g g/kg/min负荷剂量负荷剂量（成人）（成人）0.03-0.3mg/kg 0.02-0.1mg/kg 维持剂量维持剂量（成人）（成人）0.04-0.2mg/kg/h 0.6-3.3 g g/kg/min 中华外科杂志中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 中华儿科杂志中华儿科杂志.2014,52(3
31、):189-193.2014,52(3):189-193镇静药物的选择镇静药物的选择 对镇静期超过对镇静期超过7天的患者，应使用咪达唑仑天的患者，应使用咪达唑仑；在较短的镇静期内，可使用在较短的镇静期内，可使用丙泊酚或丙泊酚或咪达唑仑咪达唑仑；对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊对于急性躁动患者可以使用咪达唑仑，或丙泊酚来获得快速的镇静；酚来获得快速的镇静；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；短期镇静可选择咪达唑仑或者丙泊酚；咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速咪唑安定或安定应该用于急性躁动病人的快速镇静镇静；德国指南德国指南 中国指南中国指南美国指南美国指南200220062010重症
32、医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 Martin J,et al.Ger Med Sci.2010.水合氯醛 比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗
33、惊厥持续状态和颅高压首剂：5-10mg/kg/dose维持:5mg/kg/天，Q12h异丙芬 不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用儿童儿童 异丙芬异丙芬(propofol(propofol）Onse t:40Onse t:40 iv ivT1/2:1-8hT1/2:1-8h全麻维持全麻维持:9mg-15mg/kg/h:9mg-15mg/kg/h镇静镇静(儿科儿科):):不推不推荐荐镇静镇静(成
34、人成人):0.3-4mg/kg/h):0.3-4mg/kg/h药品说明书异丙芬药品说明书异丙芬(propofol(propofol）丙泊酚丙泊酚 (异丙酚，异丙酚，Propofol)Propofol)为短效镇静催眠药，无镇痛作用。为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人本品在成人ICUICU中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明不推荐小于药典说明不推荐小于3 3岁儿童使用本品岁儿童使用本品20132013年年7 7月月9 9日日FDAFDA批
35、准的批准的propofolpropofol说明书中警说明书中警告告丙泊酚不建议用于丙泊酚不建议用于PICUPICU镇静镇静FDA：propofol product information leaflet常用常用ICUICU的镇痛镇静技术的镇痛镇静技术镇静镇痛，祛除疼痛优先！持续静脉输注最常用方法持续静脉输注最常用方法苯二氮卓类苯二氮卓类l有协同的镇静作用有协同的镇静作用l镇痛作用明显加强镇痛作用明显加强l停药后苏醒更快停药后苏醒更快镇痛静脉优先镇痛静脉优先镇静必不可少镇静必不可少镇静必先镇痛镇静必先镇痛不过度镇痛镇静不过度镇痛镇静个体化镇痛镇静个体化镇痛镇静镇痛基础上的浅镇静镇痛基础上的浅镇静
36、镇痛镇静合理用药方案镇痛镇静合理用药方案 围手术期镇痛镇静 机械通气镇痛镇静 有创操作镇痛镇静 烧伤患儿镇痛镇静 躁动患儿镇静 患儿清醒镇静 临终关怀和姑息治疗1.吗啡吗啡(10-40 g/kg/hr)+咪达唑仑咪达唑仑(1-5 g/kg/min)2.芬太尼芬太尼(1-4 g/kg/hr)+咪达唑仑咪达唑仑(1-5 g/kg/min)3.舒芬太尼舒芬太尼(0.03-0.05 g/kg/hr)+咪达唑仑咪达唑仑(1-5 g/kg/min)镇痛镇静药物美国使用情况镇痛镇静药物美国使用情况2002年的研究，调查了145家儿童医院PICU，发现最常用的镇痛镇静药物是苯二氮卓和阿片类药物Pediatr
37、Crit Care Med 2002 Vol.3,No.22005年一项在澳大利亚和新西兰开展的PICU调研，持续机通3036名患儿用镇静药物结果：镇静药物首选：咪唑比例为62.5%62.5%（75%咪唑联合阿片类药物+12.5%咪唑单独使用）镇痛镇静药物澳洲使用情况Aust Crit Care.2005 Nov;18(4):152-157.镇痛镇静药物意大利使用情况2010年意大利19家PICU调查镇静镇痛方案中使用的药物类型：首选用药依次为：苯二氮卓类联合阿片类(86%)、苯二氮卓类单药(7%)、苯二氮卓类联合丙泊酚(7%)。次选用药依次为：苯二氮卓类联合阿片类及其他药物(29%)、阿片类
38、联合其他药物(28%)。Acta Paediatric.2010,99:758762镇痛镇静药物西班牙使用情况 2011年36个PICU中心的镇静镇痛药物调研：咪达唑仑是最广泛使用的镇静药；其次氯胺酮和丙泊酚。芬太尼是最广泛使用的镇痛药，其次对乙酰氨基酚和安乃近。机通患者最常使用咪达唑仑和芬太尼的联合用药，持续输注。英国危重儿镇痛镇静共识推荐用药英国危重儿镇痛镇静共识推荐用药FDA批准的咪达唑仑说明书明确指出批准的咪达唑仑说明书明确指出咪达唑仑用于新生儿及儿童机械通气咪达唑仑用于新生儿及儿童机械通气0.03-0.2mg/kg/hr=0.5-3g/kg/minFDA：midazolam prod
39、uct information leaflet机通持续镇静常用药物推荐的平均剂量Acta Paediatric.2010,99:758762意大利19家儿科ICU调研，21%的患儿小于1月龄，64.8%的患儿年龄为1月龄10岁，14.2%的患儿年龄大于10岁。患者机通持续镇静常用药物推荐 0.125-0.2mg/kg/hr=2.0-3.3 g g/kg/min 在法国开展的一项关于PICU躁动前瞻性研究发现：182例患者中52%发生躁动PICU中躁动的发病率较高CHEST 2005;128:27492757躁动用药的用法躁动用药的用法Pediatr Clin N Am.2006,53:279
40、292.烧伤患儿静注+口服 美国一家烧伤中心回顾了从2005年1月1日到12月31日接受程序化镇静的烧伤患者，其中小于18岁患者351人 J Burn Care Res 2012;33:504509患儿清醒镇静患儿清醒镇静（牙科）（牙科）随机对照研究，口服咪达唑仑组、口服地西泮、静注咪达唑仑组和口服安慰剂四组镇静作用对比四组患儿的基本情况没有显著差异The Journal of Clinical Pediatric Dentistry Volume 37,Number 3/2013 咪达唑仑组（I组和III组）优于地西泮组；咪达唑仑III组（静注）优于咪达唑仑I组（口服）安慰剂组劣于咪达唑仑组
41、和地西泮组 临终关怀尤为临终关怀尤为重要重要 在NICU，很多患儿在终止治疗48h后死亡，其中73的患儿在整个过程中的疼痛得不到有效控制没有获得有效的临终关怀护理,而镇痛治疗是唯一需要为濒死患儿提供的治疗，这种治疗包括药物镇痛和非药物镇痛 从从20042004年起。世界临终关怀将研究的重点年起。世界临终关怀将研究的重点放在发展儿童临终关怀放在发展儿童临终关怀 主张使用安全剂最的吗啡等阿片类镇痛药主张使用安全剂最的吗啡等阿片类镇痛药物，配合抗抑郁、抗焦虑等药物，辅以抚物，配合抗抑郁、抗焦虑等药物，辅以抚摸、按摩等摸、按摩等 非药物治疗，达到非药物治疗，达到“缓解症状、减轻疼痛缓解症状、减轻疼痛”
42、的目的。的目的。美美9岁白血病女孩与岁白血病女孩与7岁病友举行岁病友举行“临终临终婚礼婚礼”英8岁男孩举行临终婚礼 婚礼次日含笑离去身患绝症提出最后心愿,要娶青梅竹马的女同学为妻 静脉给药在治疗模式上出现了静脉给药在治疗模式上出现了“按需镇痛按需镇痛”(demand analgesia)(demand analgesia)的新概念，以后逐渐发展形成了的新概念，以后逐渐发展形成了病人自控镇痛病人自控镇痛(patient-controlled(patient-controlled analgesia,PCA)analgesia,PCA)这门新技术这门新技术。病人自控式病人自控式(PCA)(PCA)
43、药物配法药物配法(吗啡吗啡)首剂止痛首剂止痛:0.05-0.1mg/kg:0.05-0.1mg/kg持续输注持续输注:0.01-0.1mg/kg/hr:0.01-0.1mg/kg/hr临时止痛临时止痛:0.01-0.05mg/kg/dose:0.01-0.05mg/kg/dose病人自控镇痛病人自控镇痛(patient-controlled analgesia,PCA)(patient-controlled analgesia,PCA)局部麻醉近年来在儿科临局部麻醉近年来在儿科临床逐渐引起重视，广泛应床逐渐引起重视，广泛应用于小儿外科的清创，动用于小儿外科的清创，动静脉导管的置入，腰穿，静脉导
44、管的置入，腰穿，胸引导管置入。胸引导管置入。恩纳用于门诊需静脉穿刺的病儿，恩纳用于门诊需静脉穿刺的病儿，需等待需等待6060分才有效分才有效,并需多个穿刺并需多个穿刺部位准备，加之药物可引起血管部位准备，加之药物可引起血管收缩，导致穿刺失败收缩，导致穿刺失败 局部麻醉局部麻醉 目前用于临床的局部麻醉药目前用于临床的局部麻醉药药名药名药成份药成份注意事项注意事项恩纳（恩纳（EMALEMAL）利多卡因利多卡因普鲁卡因普鲁卡因用药用药6060分后才有效分后才有效使血管收缩，导致穿刺失败。使血管收缩，导致穿刺失败。止痛效果不肯定。止痛效果不肯定。AmethocaineAmethocaine 4%4%丁
45、卡因丁卡因用药用药30-4030-40分才有效，可使血管扩张。分才有效，可使血管扩张。欧洲，加拿大可用，美国未批准。欧洲，加拿大可用，美国未批准。Ela-Ela-Max(liposomal Max(liposomal lidocaine)lidocaine)4%4%利多卡因利多卡因用药用药3030分后有效，刚上市，资料有限分后有效，刚上市，资料有限多瑞吉贴剂多瑞吉贴剂芬太尼芬太尼镇痛效果良好、不良反应轻微，刚上市，镇痛效果良好、不良反应轻微，刚上市，资料有限。资料有限。20002000美国儿科学会和加拿大儿科协会联合发布美国儿科学会和加拿大儿科协会联合发布新生儿疼痛政策宣言新生儿疼痛政策宣言1
46、.1.新生儿感受疼痛的的神经解剖和神经新生儿感受疼痛的的神经解剖和神经内分泌已经发育完全内分泌已经发育完全2.2.严重疼痛会导致新生儿发病率增加严重疼痛会导致新生儿发病率增加.3.3.新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应新生儿期经过疼痛的幼儿对疼痛反应更加敏感更加敏感.4.4.疼痛可引起新生儿极度不适疼痛可引起新生儿极度不适.5.5.缺少疼痛行为学反应缺少疼痛行为学反应(如哭闹和肢动如哭闹和肢动)并不足以说明无疼痛存在并不足以说明无疼痛存在.人们争论的焦点已不再是人们争论的焦点已不再是儿童儿童(特别是新生儿特别是新生儿)是否是否有疼痛的感知和记忆有疼痛的感知和记忆,而是而是我们怎样更好的评估和处我
47、们怎样更好的评估和处理它理它 新生儿不但能感知疼痛，新生儿不但能感知疼痛，而且能记忆疼痛，甚至而且能记忆疼痛，甚至比儿童和成人对疼痛的比儿童和成人对疼痛的感知经验更加强烈和敏感知经验更加强烈和敏感，因此对新生儿的监感，因此对新生儿的监护中应尽量减少其疼痛护中应尽量减少其疼痛的发生的发生 新生儿疼痛新生儿疼痛动物实验发现，蔗糖具有鸦动物实验发现，蔗糖具有鸦片样作用，蔗糖的作用可被片样作用，蔗糖的作用可被鸦片拮抗剂阻断，临床在操鸦片拮抗剂阻断，临床在操作前喂作前喂12%12%的糖水，对新生的糖水，对新生儿有明显效果，但儿有明显效果，但4-64-6月大月大的婴儿无效。的婴儿无效。如给新生儿吸如给新生
48、儿吸匀橡皮奶头、袋鼠妈妈、母匀橡皮奶头、袋鼠妈妈、母乳喂养乳喂养.非急诊时可恩纳药膏局部麻醉、非急诊时可恩纳药膏局部麻醉、注意引起高铁血红蛋白症注意引起高铁血红蛋白症,单次单次使用小于使用小于2mg2mg吗啡和芬太尼均可用吗啡和芬太尼均可用,首剂和持首剂和持续量均为幼儿的一半续量均为幼儿的一半,早产儿再早产儿再减半减半数钱能镇痛?!“金钱镇痛论金钱镇痛论”遭遇两重天：国外赞誉国内指遭遇两重天：国外赞誉国内指责责 美国美国新闻周刊新闻周刊、自然自然杂志等媒体分别杂志等媒体分别以以贫穷可以伤害你贫穷可以伤害你金钱能够减轻社会排金钱能够减轻社会排斥所带来的痛苦斥所带来的痛苦等为标题对这项研究进行了等
49、为标题对这项研究进行了报道。英国报道。英国BBC电视台则在科学纪录片电视台则在科学纪录片无意无意识启动识启动中收录了中收录了“数钱法数钱法”，相比之下，国内的评论报道则多有微词，相比之下，国内的评论报道则多有微词，“金钱镇痛金钱镇痛”才是真的才是真的“痛痛”金钱是金钱是不是镇痛的不是镇痛的“灵药灵药”。而网友最为推崇。而网友最为推崇的反对观点是，的反对观点是，“金钱镇痛金钱镇痛”一说其实是一说其实是在鼓励赤裸裸的拜金主义。在鼓励赤裸裸的拜金主义。疼痛的非药物治疗疼痛的非药物治疗采用分散注意力采用分散注意力 （计数、（计数、看卡通片、听音乐、与双看卡通片、听音乐、与双亲交谈，改善就诊环境，亲交谈
50、，改善就诊环境，催眠）等方法不但能转移催眠）等方法不但能转移孩子的注意力，而且可改孩子的注意力，而且可改变孩子的情感经验。变孩子的情感经验。疼痛不仅是生理过程，也是复疼痛不仅是生理过程，也是复杂的心理过程杂的心理过程对遭遇疼痛折磨的患儿，对遭遇疼痛折磨的患儿，you can do(you can do(你能够你能够)，It Its s wonderful(wonderful(太好了太好了)，May I help you May I help you（我能帮（我能帮你吗）你吗）,是西方医生最常是西方医生最常用的正面鼓励语。用的正面鼓励语。微微的一笑微微的一笑,会意的点头会意的点头,都会给病都会给
