1、呼吸系统症状学,北京医院呼吸内科 明树红,Look at her !,呼吸困难(dyspnea),Dyspnea是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节奏的异常。,在剧烈运动时也会感到呼吸费力，胸口发紧，我们也需要增加呼吸频率、呼吸深度、动用辅助呼吸肌，口鼻并用进行呼吸。 当机体耗氧量增加，需要更多的氧气，机体采取代偿反应，在一定范围内机体能满足需氧量增加的需求。,病理生理,在疾病状态下，各种原因导致胸廓扩张障碍、上、下气道阻塞致通气障碍、肺实质病变等，导致肺通气量、肺泡通气/血流比例失调（V/Q）、弥散障碍，
2、缺氧、PaO2，PaCO2，表现呼吸费力，患者感觉呼吸困难。 由于胸廓疾病、气道阻塞、肺部疾病、神经肌肉疾病、膈肌运动障碍等导致。,V,血流,=,通气,Q,=,0.84,最佳弥散比例,1 病因与发病机制,从发生机制及症状表现分析，将呼吸困难分为如下几种类型 1. 肺源性呼吸因难 2心源性呼吸困难 3中毒性呼吸困难 4神经精神性呼吸困难 5血液病,1.1 肺源性呼吸困难,胸廓,肺实质,气管与支气管,上呼吸道,肺源性呼吸困难可分为 （1）吸气性呼吸困难 （2）呼气性呼吸困难 （3）混合性呼吸困难,(一)吸气性呼吸困难特点是吸气费力、显著困难，患者“渴望”吸入空气，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增
3、大，出现“三凹征”。有时伴干咳及高调吸气性哮鸣音。,V,Q,含氧新鲜空气减少， Hb不能充分氧合， 机体缺氧，呼吸困难,见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的阻塞与狭窄。如急性会厌炎、急性喉水肿、喉癌、气管异物、气管肿瘤、气管受压等。 患者感觉气不够，气管仿佛被“掐着一样”，呼吸深大，努力想多吸气。 夜间睡眠呼吸暂停综合症是上气道机械梗阻所致。,锁骨上窝,肋间隙,胸骨上窝,三凹征 Three depression sign,锁骨上窝,肺鳞状细胞癌,睡眠呼吸暂停综合症,(二)呼气性呼吸困难特点是呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干罗音（呼气相哮鸣音）。是由于肺泡的弹力或小支气管障碍所致。,
4、见于肺气肿、支气管哮喘等，由于肺泡弹性降低以及小气道阻塞，导致呼气不顺畅，气体不能顺利地呼出，在呼气末甚至还有残留，严重影响肺泡内气体更新，并进一步影响弥散功能。,V,Q,V,Q,哮喘,小气道痉挛 肺泡气体 陷闭,肺泡通气不畅，呼气末 空气残留，肺泡内空气 不能更新,肺气肿,有效弥散 面积减少,肺泡通气不畅，呼气末 空气残留，肺泡内空气 不能更新，弥散障碍,慢性阻塞性肺病COPD,正常肺组织,Look at her again! 支气管哮喘,(三)混合性呼吸困难特点为吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、或深大或变浅，常伴有呼吸音异常(减弱或消失)，可有病理性呼吸音。是由于广泛肺部病变或胸腔病变压
5、迫，致有效呼吸面积减少 ，影响了通气、换气功能所致。,(三)混合性呼吸困难 多见于COPD、大叶性肺炎、肺脓肿、重症肺结核、肺水肿、大面积肺不张、大块肺梗塞、弥漫性肺间质纤维化、尘肺、ARDS、SARS、SAHS 大量胸腔积液、广泛胸膜粘连肥厚、气胸、胸廓畸形， 脊髓灰质炎、运动神经元疾病、重症肌无力、药物致呼吸肌麻痹、膈肌麻痹， 大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠末期等。,肺不张与肺炎,慢性纤维空洞型肺结核,肺脓疡,气胸,胸腔积液,肺间质纤维化,包裹积液并胸膜肥厚钙化,吸气性 吸气 吸气时间延长 上气道梗阻 呈三凹征,呼气性 呼气 呼气时间延长 小气道阻塞 肺泡弹性减弱,混合性 吸气与呼气 上述混
6、合表现 换气功能障碍 病理性呼吸音,三种肺性呼吸困难的临床鉴别,1.2 心源性呼吸困难,主要由于各种原因导致的左心和(或)右心功能不全甚至衰竭导致血液循环障碍、肺通气不全、肺弥散障碍等。 分为：左心衰竭 右心衰竭,(一)左心衰引起的呼吸困难 1、机制：主要是心肌收缩力减退或心室负荷过重，导致心功能减退，左心搏出量减少，久之左心房压、肺静脉压和毛细血管压升高，最终导致： (1)肺瘀血，血浆充分漏出血管 肺间质水肿气体弥散功能降低； (2)肺泡张力 剌激牵张感受器迷走神经反射兴奋呼吸中枢； (3)肺泡弹性 扩张与收缩能力 肺活量 (4)肺循环压力升高反射性刺激呼吸中枢。,V,Q,肺水肿,肺淤血,如
7、高血压性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病、风湿性心瓣膜病、心肌病、先天性心脏病、输液/血过快过多等（心肌由于营养不良、结构异常、超负荷等障碍了心肌的正常收缩功能）。,左心衰引起呼吸困难的特点： (1)劳力性：活动或体力加重时出现或加重，休息时减轻或缓解； (2)仰卧加重，坐位减轻，常被迫端坐呼吸(orthopnea)，甚至咳粉红色泡沫痰；可有Cheyne-Stokes呼吸。 (3)常有重症心脏病存在； (4)双肺底可有中、小湿性罗音，移动性湿罗音，心率增快，奔马律。 (5)夜间阵发性呼吸困难常在左心衰时出现，其发生机制为： a、睡眠时迷走神经兴奋性 冠状A收缩心肌供血 心功能 b、小支气管收缩肺泡
8、通气 c、仰卧时肺活量下半身回心血 肺瘀血 d、呼吸中枢敏感性,风心病 （二窄）,心包压塞、缩窄性心包炎、肺栓塞（由于各种原因影响了回心血量，并障碍了左心室输出，肺血减少，）,(二)右心衰竭引起的呼吸困难 机制：主要原因是各种原因导致体循环瘀血，如慢性肺源性心脏病导致右心衰竭 1、右心房与上腔静脉压 刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢， 2、血氧含量 乳酸、丙酮酸等酸性物 刺激呼吸中枢， 3、淤血性肝肿大、腹水、胸水呼吸运动受限肺受压使气体交换面积减少。,右心衰引起呼吸困难的特点： （1）患者也常取半坐位以缓解呼吸困难， （2）有原发疾病病征， （3）查体有体循环淤血体征，如颈静脉充盈/怒张、肝
9、肿大、下肢凹陷性水肿。,颈静脉怒张,下肢凹陷性水肿,1.3 中毒性呼吸困难,1、某些疾病过程中出现机体酸碱失常，如急、慢性肾功衰竭、糖尿病酮症酸中毒、肾小管酸中毒。血中酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢，出现深大呼吸（Kussmaul呼吸），患者感觉呼吸困难。 2、毒物中毒，如某些药物或化学成分损及呼吸中枢或影响Hb携氧，使中枢及组织缺氧，患者出现呼吸频率、节律改变，呼吸困难。如吗啡类、巴比妥类、苯二氮卓类、有机磷杀虫剂、CO、盐硝酸盐类、氰化物、苯胺类等。 3、急性感染或急性传染病时，由于体温升高和毒性代谢产物的影响，刺激呼吸中枢。,1.4 神经精神性呼吸困难,1、重症颅脑疾患致颅内压升高、供血
10、减少，剌激呼吸中枢，使呼吸变慢变深，且常伴鼾声、呼吸节律的改变。 2、癔症：由于精神或心理因素的影响所致。特点：呼吸浅且频，可达60-100次/分，并常因通气过度而出现呼吸性碱中毒，伴有口周、肢体麻木、抽搐等。 3、神经症：自觉胸闷，偶尔深长呼吸一次，叹息后觉轻松，但无客观意义上的呼吸困难。,1.5 血源性呼吸困难,血红蛋白异常所致 1、Hb下降：各种贫血使红细胞携氧减少； 2、Hb变性：CO中毒，氰化物中毒同样使红细胞携氧减少；,CO+Hb=COHb（无色无味，CO与Hb的亲和力比O2 与Hb的亲和力大250倍）。 CO中毒主要引起组织缺氧。 COHb不能携带O2，且不易解离，是O2Hb解离
11、速度的1/3600。 由于中枢神经系统对缺氧极为敏感，CO中毒时损伤也最为严重，可引起脑水肿、局部血栓形成、缺血坏死、脱髓鞘变性等病变。心脏是第二位易受累器官。,2 呼吸困难的伴随症状,1、哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；骤然发生的严重呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、气胸等。 2、一侧胸痛：大叶性肺炎、胸膜炎、心梗、肺梗、气胸、支气管肺癌等。 3、发热：肺炎、肺脓肿、胸膜炎等。 4、咳嗽脓痰咯血：慢支炎、支扩、肺气肿、化脓性肺炎、肺脓肿,5、意识障碍、昏迷：脑出血、脑膜炎、尿毒症、DMK、肺性脑病、急性中毒等。 6、呼吸节律改变如：Kussmaul呼吸伴烂苹果味者提示酸中毒，伴尿氨味者提
12、示尿毒症；Cheyne-Stokes呼吸提示心衰或中枢系统疾病；呼吸浅频伴肢体麻木者提示癔症； 7、夜间出现呼吸困难伴打鼾、憋醒者提示睡眠呼吸暂停综合症。,3 呼吸困难的问诊要点,1、诱因、表现，吸气性、呼气性或呼吸均费力； 2、起病缓急，是突发性还是渐进性，持续时间； 3、出现的规律性，与活动、体位的关系，昼夜是否一样； 4、伴随症状；如有无咳嗽咳痰、发热、胸痛、咯血、打鼾、意识、外伤等等； 5、既往病史，如慢性心肺疾患、脑病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物,3 呼吸困难的问诊要点,如同问诊主诉、现病史、既往史、查体一样。 还应包括： 6、体检提示如发绀、orthopnea、颈静脉怒张、心
13、肺查体等。,4 病例分析1,36岁女性，诉阵发性呼吸困难2月来门诊； 诱因: 无明确诱因， 时间规律：夜间有时发作，白天较少，无明确规律性，觉呼气较困难， 起病程度：未注意， 持续时间：约10-20分钟，可自行缓解，活动不受影响， 伴随症状：轻度咳嗽，几乎无痰，闻油烟及刺激气体后咳嗽加重，别无其它症状， 既往病：有轻度鼻炎史，否认其他病史， 个人史：无烟酒嗜好， 查体：无特殊,作肺功能检查： 基础肺功能正常范围，扩张试验（-） 激发试验（+），第5管， 过敏原检测：总IgE（+），对动物毛发、花粉、灰尘过敏。 诊断：变异型支气管哮喘,病例分析2,78岁男性，诉呼吸困难3天来门诊； 诱因: 出汗
14、着凉后， 起病程度：急性，3天，呼吸频率26次/分， 时间规律：白天夜间均有发作，夜间不能平卧，坐起能有所缓解，吸气呼气均很困难， 持续时间：不能自行缓解，活动后加重， 伴随症状：咳嗽咳黄白痰， 低热37.5OC，心悸， 既往病：有慢性支气管炎、HTN、冠心病，平日很少来呼吸科看病， 个人史：吸烟20年，10-15支/日，已戒30+年， 查体：端坐呼吸，唇轻度发绀，颈静脉未见怒张，桶状胸，clubbing finger, HR：115次/分，律齐，RR：26次/分，肺内可闻及吸气相湿啰音及呼气相哮鸣音，心界向左下扩大，,血Rt：wbc：11，000/mm3, N%:79.6%, Hb:17.8
15、g/dl, X-Ray: 双上肺血管影增粗，边缘模糊，双下肺纹理增多增粗，心影增大，肺动脉段未见隆起突出， ABG：ph:7.365, PaCO2:45.3mmHg, PaO2:55.5mmHg, SaO2%:85%, ECG：V1-6 ST段广泛降低，左室高电压 诊断：慢性支气管炎急性发作 冠心病 心功能不全 高血压病 其他：COPD？ 肺心病？,5 SUMMARY,1 呼吸困难是指患者感到空气不足、呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，呼吸辅助肌也参与活动，并伴有呼吸频率、深度与节奏的异常。 2 病因包括肺源性呼吸因难、心源性呼吸困难 、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难、血液病。 3 肺源性呼吸困难可分为吸气性、呼气性及混合性呼吸困难。心源性呼吸困难常见于左心功能不全。 4 问诊时要注意呼吸困难的起因、特点、时间、规律、伴随症状等，还要注意既往史、个人史等。,6 思考题,1 呼吸困难是如何产生的？ 2 如何鉴别肺源性呼吸困难和心源性呼吸困难？,
