1、L/O/G/O一例肠梗阻病例分析一例肠梗阻病例分析疾病简介疾病简介病例分析病例分析小结小结小结小结123Contents疾病简介疾病简介 部分或全部的肠内容物不能部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过正常流动并顺利通过肠道肠道。v 是常见的急腹症之一v 90%发生于小肠v严重的绞窄性肠梗阻 死亡率10%分类分类按发生的基本原因按发生的基本原因v机械性肠梗阻机械性肠梗阻v动力性肠梗阻动力性肠梗阻v血运性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍按肠壁有无血运障碍v单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻v绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度按梗阻的程度v完全性肠梗阻完全性肠梗阻v不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻
2、的部位按梗阻的部位v高位肠梗阻高位肠梗阻v低位低位肠梗阻肠梗阻按按梗阻发生的快慢梗阻发生的快慢v急性肠梗阻急性肠梗阻v慢性肠梗阻慢性肠梗阻病因病因粪石粪石肿瘤肿瘤嵌顿嵌顿粘连粘连肠套叠肠套叠扭转扭转病理生理变化病理生理变化 肠蠕动改变肠蠕动改变 肠内积气、积液增多肠内积气、积液增多 肠肠腔内压力不断增加腔内压力不断增加 肠壁血运障碍肠壁血运障碍 体液丧失体液丧失 感染和中毒感染和中毒 休克休克 呼吸呼吸循环功能障碍循环功能障碍 局部局部全身全身临床表现临床表现 阵发性阵发性绞痛绞痛 “气块气块”窜动窜动 持续性持续性腹痛有阵发性加剧腹痛有阵发性加剧 警惕警惕绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 持续性胀痛
3、持续性胀痛 麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻痛痛 初期为反射性呕吐，以后为肠内容逆流初期为反射性呕吐，以后为肠内容逆流入胃呕吐。入胃呕吐。部位越高呕吐越早且频繁部位越高呕吐越早且频繁 回盲瓣有阻止结肠内容物逆流入小肠的回盲瓣有阻止结肠内容物逆流入小肠的 功能，因此结肠梗阻时呕吐较轻或无呕功能，因此结肠梗阻时呕吐较轻或无呕吐。吐。程度与梗阻部位有关程度与梗阻部位有关高位肠梗阻高位肠梗阻：腹胀腹胀不明显不明显低位或低位或麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：腹胀腹胀明明显，遍及全腹显，遍及全腹完全性肠梗阻：完全性肠梗阻：停止排便排气停止排便排气高位肠梗阻：梗阻以下的残留高位肠梗阻：梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出气
4、体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻：可排出血性或绞窄性肠梗阻：可排出血性或果酱样便果酱样便吐吐胀胀 闭闭治疗治疗 纠正水、电解质丢失和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质丢失和酸碱平衡紊乱 胃肠减压胃肠减压 控制控制感染和毒血症感染和毒血症 解除梗阻、恢复肠道功能解除梗阻、恢复肠道功能 1.非手术治疗 （1）中药：复方大承气汤、甘遂通结汤 （2）油类：液体石蜡、生豆油、菜油200-300ml 2.手术治疗病例分析病例分析患者信息：男性，20岁，体重33kg主 诉：间歇性腹胀伴消瘦3个月。现病史：缘于3个月前无明显诱因出现腹胀，进食后加重，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物，近来1个月上述症状加重，
5、同时伴有大便干稀症状交替出现，腹胀逐渐加重，曾就诊于武警医院门诊行超声胃肠镜检查提示浅表性胃炎、胃下垂、结肠炎。给予抗炎、补液等对症治疗后，腹胀症状未见好转，同时伴有排气减少、间断发热，体温最高可达40，近期体重降低约30斤。既往史：平素健康查体：生命体征平稳，营养差，恶意质状态，贫血貌，神志清楚，应答正确，查体配合，皮肤及巩膜轻度黄染，结膜苍白，心肺听诊未及明显异常，全腹部膨隆，腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音减弱，双下肢无浮肿。辅助检查：血气分析：pH 7.469，标准碳酸氢盐 27.0mmol/L，钠 131mmol/L，氯 94mmol/L，钙 1
6、.04mmol/L，钾 2.7mmol/L，标准碱剩余 3.2mmol/L。血液分析：白细胞 33.8 109/L，中性粒细胞百分比 84.5%，红细胞 3.84 1012/L，红细胞压积 29.7%，血红蛋白 103g/L。凝血：血浆纤维蛋白降解产物 8.06ug/ml，活化部分凝血活酶时间 41.6秒，凝血酶原时间 15.9秒。肝功：血清直接胆红素测定 6.6umol/L，血清白蛋白测定 25.6g/L，超敏C反应蛋白测定 169.37mg/L，血清尿酸测定 496umol/L，血清钙测定 1.86mmol/L，血清铁测定 2.00umol/L。初步诊断：不完全肠梗阻离子紊乱离子紊乱代谢性
7、碱中毒代谢性碱中毒低血低血钾钾缺铁性贫血缺铁性贫血初始药物治疗初始药物治疗 抑酸：注射用埃索美拉唑钠 40mg 静脉输液 2/日；抗感染：0.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南粉针 0.5g 静脉输液 1/8小时；补液、营养支持：10%葡萄糖注射液 500ml，转化糖电解质注射液 500ml，复方氨基酸注射液 250ml，注射用组合维生素 1盒，氯化钾注射液 20ML，中/长链脂肪乳注射液 250ML，50%葡萄糖注射液 60ml 静脉续滴 1/日；氯化钾注射液 40ML 保留灌肠。0.9%氯化钠注射液100ml+蔗糖铁注射液100mg,静滴监护要点：监护要点：1.患者使用抗菌级别较高的美罗
8、培南，需密患者使用抗菌级别较高的美罗培南，需密切监测血象，若好转需酌情降阶梯调整抗菌切监测血象，若好转需酌情降阶梯调整抗菌药药2.患者使用患者使用100mg蔗糖铁注射液补铁，需注蔗糖铁注射液补铁，需注意滴速宜慢意滴速宜慢,至少至少15分钟，以防低血压。分钟，以防低血压。3.患者自诉静脉补充营养时疼痛，应继续观患者自诉静脉补充营养时疼痛，应继续观察并注意减慢滴速，密切监测血钾，钾恢复察并注意减慢滴速，密切监测血钾，钾恢复正常水平时停止静脉补钾正常水平时停止静脉补钾入院第四天入院第四天 今日复查：白细胞 3.9 109/L，血红蛋白 108g/L。离子正常。复查立位腹平片：考虑不完全肠梗阻。CT结
9、果回报：1.小肠肠壁广泛性增厚，肠周少量积液，建议进一步检查；2.脂肪肝；患者病情较入院明显改善，但立位腹平片仍有左腹气液平，故继续禁食水，胃肠减压及灌肠治疗。用药调整：停用美罗培南 改用0.9%氯化钠注射液100ml+头孢他啶1g 2/日入院第九天入院第九天 患者进流食，腹泻，排白色粘液便3-5次，无便血。复查血红蛋白 104g/L；便酵母样菌+/hpf；革兰氏阴性杆菌 40%，革兰氏阳性球菌 60%；霉菌孢子+。（正常球杆比1:10）患者完善肠镜检查：未见结肠粘膜异常。进一步行全消化道钡透提示：未见器质性病变。抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（AAD）应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的
10、最应用抗生素后导致肠道菌群失调而引起的最常见的医源性腹泻常见的医源性腹泻。临床表现：临床表现：1.急性腹泻急性腹泻3次次/24小时小时2.大便大便性状改变性状改变（水样便、血便、粘液脓（水样便、血便、粘液脓血便条索伪膜血便条索伪膜)3.可可伴有发热伴有发热38或腹痛或腹痛4.周围周围血白细胞血白细胞升高升高5.5.大便大便涂片有菌群失调涂片有菌群失调或培养发现有意义或培养发现有意义的优势菌群。的优势菌群。易引起AAD的抗生素：林可霉素 氯林可霉素 广谱青霉素类 头孢菌素（第二、第三代）氨基糖甙类 喹诺酮类等 由于大量使用头孢菌素导致肠道菌群失调，由于大量使用头孢菌素导致肠道菌群失调，头孢菌素抑
11、制了肠道中的革兰氏阴性杆菌，头孢菌素抑制了肠道中的革兰氏阴性杆菌，而肠球菌属（屎肠球菌、粪肠球菌）对头而肠球菌属（屎肠球菌、粪肠球菌）对头孢菌素天然耐药，所以导致肠球菌无限制孢菌素天然耐药，所以导致肠球菌无限制的繁殖，使粪便涂片革兰氏染色常见到大的繁殖，使粪便涂片革兰氏染色常见到大量的革兰氏阳性球菌。量的革兰氏阳性球菌。用药调整：用药调整：停用头孢他定 加用 地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.5g 口服 3/日入院第入院第11天天 患者今日下午自觉腹胀，无腹痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，急查立位腹平片提示：肠梗阻 给予禁食水、胃肠减压、生理盐水灌肠等对症治疗。患者腹胀稍缓解。入院第入院第16天天 患
12、者进全流食，进食后有腹胀，排气后可缓解，无腹痛，无恶心、呕吐，无腹痛，无畏寒、发热。查体：营养差。患者经心理门诊会诊，存在焦虑。用药调整：加用复方消化酶胶囊 1粒 口服 3/日 枸橼酸莫沙必利片 5mg 口服 3/日；根据心理门诊建议：加用盐酸舍曲林片 50mg 口服 1/日 早饭后；舒肝解郁胶囊 0.72g 口服 3/日 不良反应：不良反应：胃肠道：腹泻胃肠道：腹泻/稀便、口干、消化不良和稀便、口干、消化不良和恶心、厌食恶心、厌食精神：失眠精神：失眠生殖系统及乳腺：性功能障碍（主要为生殖系统及乳腺：性功能障碍（主要为男性射精延迟）。男性射精延迟）。皮肤及皮下组织：多汗皮肤及皮下组织：多汗 入
13、院第入院第26天天 患者近日一般情况可，进食后偶有腹胀，无腹痛，自行按摩腹部排气后，可缓解。患者症状较前稍缓解，但仍有明显胃肠功能异常 CT提示小肠壁异常，建议其完善小肠镜检查。患者及家属拒绝小肠镜检查，要求诊断性治疗炎症性肠病 用药调整：加用美沙拉秦缓释颗粒剂 1000mg 口服 4/日。增加营养支持，应用肠内营养粉补充蛋白等营养成分主要成分：主要成分：5-氨基水杨酸氨基水杨酸急性期：急性期：4g/天天 缓解期：缓解期：1.5g/天天监护要点：监护要点：1.整粒吞服，绝不可嚼服或压碎。2.治疗开始时可能会出现头痛、恶心、呕吐等症状。3.若出现急性胰腺炎、白细胞减少症，必须停药5-氨基水杨酸进
14、入上消化道后被很快吸收，不能以有效浓度到达氨基水杨酸进入上消化道后被很快吸收，不能以有效浓度到达远端回肠和结肠远端回肠和结肠。本本药的缓释剂型药的缓释剂型能能保护保护5-氨基水杨酸，避免在上消化道的吸收氨基水杨酸，避免在上消化道的吸收，确保确保5-氨基水杨酸氨基水杨酸足量到达远端病变肠管。通过缓慢、持续释放足量到达远端病变肠管。通过缓慢、持续释放5-氨基水杨酸氨基水杨酸，达到抗炎作用，达到抗炎作用。本本药是微小颗粒，能够药是微小颗粒，能够广泛地分布于远端肠道广泛地分布于远端肠道，扩大与病变粘膜扩大与病变粘膜内接触，增强局部治疗效果内接触，增强局部治疗效果。入院入院33天天 患者自行进食土豆后再
15、次出现腹胀，偶有腹痛，有少量排气，经胃肠减压后腹胀缓解。入院入院36天天 患者一般情况较前进一步好转，复查血清白蛋白测定 33.0g/L；血清前白蛋白 179mg/L；较前恢复。血常规未见贫血。患者病情平稳，要求出院。出院医嘱出院医嘱 1、注意休息，继续以流食为主，注意增加营养摄入；2、根据病情可继续口服 美沙拉秦缓释颗粒剂 1000mg 4/日；马来酸曲美布汀片 0.2g 口服 3/日；复方消化酶胶囊 1粒 口服 3/日；枸橼酸莫沙必利片 5mg 口服 3/日；地衣芽孢杆菌活菌胶囊 0.5g 口服 3/日；3、定期复查腹部CT，血常规、白蛋白等，根据病情完善小肠镜检查；4、病情变化门诊随访。L/O/G/OThank You!
