1、2018年01月05日,儿 童 腹 泻 病,北京大学第三医院儿科 李在玲,内 容,什么样？,内 容,什么样？,定义,多病原，多因素 大便次数改变，大便性状改变 感染，非感染,分 期,流行病学,腹泻病居死因第四位：仅次于肺炎、早产、新生儿窒息和分娩损伤 腹泻：9.3%；其中，新生儿死亡占0.8% ，1-59月龄占8.5%,WHO-UNICEF Child Health Epidemiology Reference Group (CHERG) estimates, 2013. http:/www.who.int/gho/child_health/mortality/causes/en/index.
2、html,WHO关于腹泻病的实况报道-第330号 2013年4月,全球每年约有17亿例腹泻病 每年约有76万五岁以下儿童死于腹泻病 腹泻病是造成五岁以下儿童死亡的第二大原因 腹泻是造成五岁以下儿童营养不良的主要原因 在发展中国家，3岁以下儿童每年平均3次腹泻 每次患病，儿童均丧失其成长所需的一些营养 腹泻是营养不良的一个重要原因。而营养不良的儿童也较易腹泻,我国估计腹泻病年发病率约为0.7次/人，5岁以下小儿的年发病率为1.9次/人 对21个省、市调查估计，我国每年有8.36亿人患腹泻，其中5岁以下小儿有3亿人次。,内 容,什么样？,小儿常见的几种肠炎特点是什么？,对于就诊的腹泻患儿， 你的诊
3、断思路和治疗原则？,为什么小儿比成人更易患腹泻？,消化系统特点,机体防御功能差,人工喂养易感,胃酸 消化酶,消化 负担重,胃酸,血Ig 胃肠SIgA,菌群,消毒,母乳,SIgA 乳铁蛋白 巨噬细胞 粒细胞,易感因素,内 容,什么样？,感染因素,肠道内感染,霍乱、痢疾,其他感染（细菌 病 毒 真菌 寄生虫）,肠道外感染,非感染因素 饮食、过敏、气候,病因,主要病原，较高的发病率,是婴幼儿发病和致死的重要原因。 婴幼儿为易感高危人群。除经口传播外, 经呼吸道传播已被证实, 是院内感染的重要病原之一。 中国：秋冬季为流行高峰, 10 月至次年2月。总体上流行株以G1型为主, 2001年以后则以G3型
4、为主。 在世界各地都有广泛传播。我国全年都有发生,北方但秋冬季(10月至次年1月)有一个发病高峰,南方不同，病例以617月龄组最多,至3岁时超过96%的儿童都感染过。 引起婴幼儿急性腹泻的病原之一,也是院内感染性腹泻的病因之一。,轮状病毒(RV),诺 如 病 毒（NV),RV复制 变性、坏死 肠粘膜绒毛上皮细胞脱落 双糖酶不足，活性降低 陷窝上皮迅速增生 糖类食物、短链有机酸 回吸收水分和电解质的能力 渗透压增高 钠转运障碍 肠液积聚 腹泻,NSP4相关机制,1996年Ball等首次提出RV非结构蛋白 NSP4可能是一种肠毒素,NSP4引发腹泻的可能机制,NSP4对Ca2+转运的调节作用 NS
5、P4对小肠上皮细胞的破坏作用 NSP4对Na+和右旋葡萄糖同向转运的抑制作用,秋冬季发病，6m-2y婴幼儿。 潜伏期1-3d，起病急。可有发热和上感症状。 呕吐先于腹泻，便10次/d以上，量多， 蛋花汤样或水样，无腥臭味。,轮状病毒肠炎,镜检,偶有WBC。血常规正常 抗生素无效 大便病毒检测 自限性，多3-8天,轮状病毒肠炎,肠道内感染 细菌感染 致腹泻性大肠杆菌（致病性、产毒性、侵袭性、出血性、粘附-集聚性大肠杆菌、肠产志贺样毒素且具侵袭力new） 胎儿弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌 变形杆菌、克雷白杆菌、金葡菌、绿脓杆菌等,病 因,大肠杆菌肠炎：多在5-8月份 产毒性大肠杆菌：轻型便次略增多
6、，好转迅速。重者频泻，蛋花汤或水样，可有脱水酸中毒，便镜检偶见WBC。病程3-7d 。 致病性大肠杆菌：症状与产毒性相似。 出血性大肠杆菌：水样转为血便，镜检大量RBC。 侵袭性大肠杆菌：起病急，高热，频泻，粘冻样含脓血。常伴恶心吐、里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。 粘附性大肠杆菌：症状与产毒性相似。,鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎 全年发病，69月最高。1y以下最多。易在新生儿室流行。很多家畜、家禽、鼠是自然宿主。由污染的水、牛奶和食物经口感染。大便性状多样化。,抗生素相关肠炎 金葡菌肠炎：轻症轻泻，停药渐恢复；重症频泻，便腥臭味，黄或暗绿色稀便，粘液多。可有脱水酸中毒。伴不同程度中毒症状。
7、镜检大量脓球和成簇的G+球菌，便培养阳性。,真菌性肠炎 常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便增多，泡沫多，带粘液，可见豆腐渣样块。镜检见真菌孢子和菌丝。便真菌培养可鉴别。,非感染性腹泻 感染性腹泻,肠毒素性细菌性肠炎,侵袭性肠炎,轮状病毒性肠炎,机制,非感染及非侵袭性细菌、病毒感染 侵袭性细菌感染,临床表现,非感染及非侵袭性细菌、病毒感染 轻型腹泻： 食欲减低、呕吐；便次增多，量不多，稀水样， 黄绿色，可有奶瓣、泡沫或混有少量粘液。镜 检大量脂肪球。 全身症状不明显，无脱水。,临床表现,重型腹泻：多为肠道内感染。 胃肠道症状：食欲低下、呕吐；腹泻频繁，大便黄绿色、量多，蛋花汤样或水样或少量粘液
8、，镜检脂肪球及少量WBC。 水、电解质和酸碱平衡紊乱：脱水（dehydration） ，代谢性酸中毒（metabolic acidosis） 、低钾血症(hypokalemia) 、低钙血症（hypocalcemia）等。 有发热等全身中毒症状。一般状态差，烦躁、萎靡甚至昏迷,临床表现 失水量 一般状态 皮肤粘膜 前囟眼窝 泪 水 尿 量 循环状态,轻度脱水 5% 精神稍差 稍干燥，弹 性尚好 稍凹陷 有 略少 无明显改变,中度脱水 5%10% 精萎，烦躁 干燥，弹性差 明显凹陷 少 明显减少 四肢稍冷，心率增快,重度脱水 10% 极度精萎，嗜睡 昏迷，惊厥 极度干燥，弹性 极差 深凹 无 极
9、少或无尿 四肢冷，皮肤发花，HR快，Bp下降,脱水程度的判断,病因 体温 口渴 尿量 皮肤 精神 循环衰竭 实验室,低渗性脱水 慢性腹泻、营养不 良、使用利尿剂 常低 早期不明显 早期不减少 弹性极差、湿冷 极度萎靡 发生早而严重 血钠130mmol/L,等渗性脱水 腹泻、胃肠引流 与原发病有关 一般 减少 干燥、弹性差 萎靡、烦躁 重症有 血钠130150mmol/L,高渗性脱水 高热、大汗、腹泻、 输入高张液 升高 早期即有 早期即明显减少 明显干燥、弹性正常 兴奋、激惹、昏迷 一般无 血钠150mmol/L,不同性质脱水的临床表现,儿童临床脱水量表(总分：0分 8分),临床评价,0分表示
10、没有发生脱水；14分表示轻微脱水；5 8分表示中度/重度脱水,临床严重程度评分,临床评价,0-8分：轻型；9-10分：中型；11分：重型 参考文献：Freedman SB, Eltorky M, Gorelick M; Pediatric Emergency Research Canada Gastroenteritis Study Group. Evaluation of a gastroenteritis severity score for use in outpatient settings. Pediatrics. 2010 Jun;125(6):e1278-85.,修正的Vesik
11、ari量表,肠道外感染 由于发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱。 如患呼吸道感染、皮肤感染、中耳炎、泌尿系感染等均可伴腹泻。 有时肠道外感染的病原体同时感染肠道 。,侵袭性细菌感染 临床症状与菌痢相似，恶心、呕吐，腹痛、频泻、排粘液脓血便，发热及全身中毒症状，重者可休克。便镜检大量WBC和不等的RBC。,病程2w-2m为迁延性，2m为慢性。 多与营养不良和急性期未彻底治疗有关，以人工喂养儿多见 病因复杂 依年龄不同而不同,迁延性及慢性腹泻,发病季节、年龄、病史、临床表现和大便性状做出临床诊断，同时须判定有无脱水、酸中毒和电解质紊乱。 寻找病因：喂养不当、肠道外或内感染等。病原学诊断依大便培养、
12、血清学检测方法。,诊断,诊断思路,腹泻 便常规、性状、临床 红白血球多 无或少量白血球 痢疾 过敏性腹泻 轮状病毒肠炎,乳糖不耐受,其它,肠内 肠外？,1993年,原卫生部 中国腹泻病诊断治疗方案,2009年,2005年,2009年,2014年,生理性腹泻？（physiologic diarrhea ） 多见于6m的婴儿，除便次增多外，无其他症状。食欲好，生长发育正常。添加辅食后渐好转。 细菌性痢疾（bacillary dysentery ） 注意流行情况、接触史。便前常哭闹，便次增多，量少， 便中可有脓血，镜检较多脓细胞、红细胞。需培养鉴别。,鉴别诊断,其它的新病原,Whipple 病：革兰
13、阳性棒状杆菌 肠源性脂代谢病 胃肠道症状突出 艾滋病相关性腹泻:约80以上的患者可以找到腹泻的病原如原虫（ 隐孢子虫、小孢子虫、等孢子虫、溶组织阿米巴及贾第虫等）、病毒（CMV、腺病毒、单纯疱疹病毒、SARS-CoV等）、细菌性病原菌（ 沙门菌、志贺菌、空肠弯曲菌及其它弯曲菌、鸟型分支杆菌等） 埃博拉病毒：刚果民主共和国的埃博拉河命名。,香港海鸥型菌,一种新发现可能致人类严重腹泻的病原细菌。该菌2001年香港大学医学院学者Yuen 等在香港肝硬化患者的肝和血液中分离到并被鉴定为新种属。 在香港市场出售的近四分之一的淡水鱼的肠道中被分离出来, 并被证明与旅行腹泻有关。,内 容,什么样？,、,严重
14、并发症 重度脱水 休克、死亡,酸中毒,脱水,营养不良,电解质紊乱,口服补液适应症,预防脱水及轻、中度脱水患儿，无循环衰竭 呕吐不剧烈，腹部不胀，非新生儿 补液方法与静脉补液相似。 脱水纠正后，维持补液阶段将WHO ORS溶液等量稀释使用。 补液量和速度依便量和脱水恢复情况而定。 氯化钾需适当额外补充；酸中毒者另补碳酸氢钠,治疗,补液疗法,低渗ORS,对于AGE儿童，低渗ORS(50/60mmol/L Na)应作为一线治疗方案(I，A)(强推荐，中等质量证据) 低渗ORS比等渗ORS在一些重要的临床结局如减少排便量、减少呕吐和减少静脉补液需要等方面有更好的疗效(I，A)(强推荐，中等质量证据)
15、在欧洲儿童进行的几个RCTs和非RCTs中，ESPGHAN的解决方案均获得成功。其可用于AGE儿童(II，A)(强推荐，中等质量证据),-15个随机对照试验，包括2397例儿童急性腹泻患者，腹泻病程不足5天 -分组：接受低渗ORS或传统ORS的治疗,荟萃分析结论： 减少静脉补液率33% 减少粪便量20% 降低呕吐率30%,预防脱水 根据患者不同年龄在每次大便后服用一定剂量， 直到腹泻停止，具体如下,治疗脱水,配制：每盒均配备了一个250ml的量杯，每袋冲250ml温开水。,注意事项： 不能直接进食粉末 只能用水来溶解，不能添加糖、牛奶、果汁等物质 不要加入少于或多于250ml的水（否则会导致溶
16、液太浓或太稀，会影响药品功效，也可能打乱体内盐分平衡） 不能半袋冲125ml水(因为无法准确拆分成半袋) 配好的溶液可保存24小时，注意避免污染,鼻饲补液指征,当口服补液不可行，通过鼻饲（NG）进行肠内补液是一个好办法，建议在静脉补液之前进行(I，A)(强推荐，中等质量证据) 肠内补液与静脉补液相比，发生严重不良反应更少、住院时间更短，而且对大多数患儿有效(I，A)(强推荐，中等质量证据) 快速的(40-50ml/kg，3-6 小时内)和标准的(24小时)鼻饲补液同样有效，均可被推荐(II，B)(弱推荐，中等质量证据),静脉补液指征,02,01,03,04,05,脱水伴意识水平改变或严重酸中毒
17、,休克,通过口服或肠内补液，脱水加重或无改善,适当的口服或鼻饲补液，仍持续呕吐,严重腹胀或肠梗阻,(Vb，D)(强推荐，低质量证据),静脉补液,用于中度以上脱水或吐泻重或腹胀者补液分三步： 累积损失（扩容） 继续损失 生理维持 三定：定量 定性 定时 原则：先快后慢、先浓后稀、见尿补钾 抽搐补钙、预防心衰,不同程度脱水补液量(ml/kg),累积损失量 继续损失量 生理维持量,轻度 3050 1040 6080,中度 50100 1040 6080,重度 100120 1040 6080,补液速度,第一个24h补液时间分配 累积损失：812h 继续损失：1216h 生理维持：1216h,扩 容,
18、定量：20ml/kg（为累积损失的一部分） 定性：2:1等张含钠液 2份生理盐水+1份1.4%碳酸氢钠 定时：3060min输入,静脉补液,纠正酸中毒：重度脱水多伴重度酸中毒，需纠酸。 a. 扩容时可用1.4%碳酸氢钠代替2：1等张液 b. 5%NaHCO 1ml/kg 可提高 CO2CP（HCO3-）1mmol/L 补钾：见尿补钾，浓度不超过0.3%。 一般氯化钾200300mg/kg.d 补钙、镁：抽搐补钙，10%葡萄糖酸钙510ml iv 个别补钙仍抽，应考虑低镁，测血清镁。,第2天以后的补液,经1天补液脱水、电解质紊乱纠正者，主要补继续损失和生理维持，补钾，供热量。 经1天补液脱水、电
19、解质紊乱未纠正者，重新估计脱水程度，重新制定三步补液计划。,营养治疗,早期喂养,延迟喂养,推荐在补液治疗之后尽早恢复喂养。然而，需要更多研究来考察恢复喂养的时间对急性腹泻儿童的腹泻持续时间、排便量以及体重增加是否会产生影响(I，A)(强推荐，低质量证据),改良配方,目前，在门诊病人中并不推荐常规使用无乳糖配方(I，A)(强推荐，低质量证据),并没有充足的证据推荐或者反对使用稀释的含乳糖配方奶(I，A)(弱推荐，低质量证据),营养治疗,脱乳混合食谱、谷物奶/配方奶、家庭主食、其他类型的食物和饮料,面包、大米、苹果、吐司(BRAT)饮食还未被研究，因此不予推荐(Vb，D)(强推荐，低质量证据),不
20、应饮用高糖饮料(III，C)(强推荐，低质量证据),营养治疗,药物治疗,药物治疗,吸附剂,药物治疗,消旋卡多曲可用于AGE的治疗(II，B)(弱推荐，中等质量证据) 不推荐水杨酸铋用于儿童AGE的治疗(III，C)(强推荐，低质量证据) 在发展中国家，大于6个月的AGE儿童使用锌治疗可获益。然而，在罕见锌缺乏症地区，使用锌治疗无效(I，A)(强推荐，中等质量证据),其他药物,药物治疗,益生菌,口服补液盐辅以益生菌治疗，能够有效缩短病程和胃肠道症状的严重程度。AGE儿童可使用特定的益生菌(I，A)(强推荐，中等质量证据) 新的证据证实益生菌能够有效减少AGE儿童的症状持续时间(I，A)(强推荐，
21、中等质量证据) 以下益生菌可作为AGE儿童补液治疗的辅助手段：鼠李糖乳杆菌GG和布拉氏酵母菌(I，A)(强推荐，低质量证据),用于治疗急性胃肠炎的益生菌(ESPGHAN工作组关于益生菌/益生元的推荐意见,益生菌,* 此益生菌菌株未被热灭活,抗感染治疗,细菌性胃肠炎的抗菌治疗： 急性细菌性胃肠炎通常不需要常规给予抗生素治疗，只有在特定感染或特定的临床状况才应用(Va，D)(强推荐，低质量证据),绝大多数患AGE的健康儿童无需抗感染治疗 (Va，D)(强推荐，低质量证据),细菌性胃肠炎的抗生素治疗,小结,1 掌握小儿几种常见肠炎的临床表现、诊断,2 掌握重型腹泻与轻型腹泻的区别,3 熟悉病因和发病
22、机理,4 了解小儿腹泻病的预防,参考文献,1.实用儿科学（第8版） 2.中华医学会儿科学分会消化学组,中华医学会儿科学分会感染学组,中华儿科杂志编辑委员会.儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识J.中华儿科杂志,2009，47（8）：634-636. 3.中华医学会儿科学分会消化学组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南J.中华儿科杂志,2016,54（7）：483-488,参考文献,4.Guarino A, Ashkenazi S, Gendrel D,et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepat
23、ology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014J.J Pediatr Gastroenterol Nutr., 2014, 59(1):132-52.,英文单词,Infantile diarrhea 婴儿腹泻 rota virus 轮状病毒 enteropathogenic E.coli 致病
24、性大肠（等） dehydration 脱水 metabolic acidosis 代谢性酸中毒 bacillary dysentery 细菌性痢疾 hypocalcemia 低钙血症 hypokalemia 低钾血症,病例1,6个月女婴，急性起病，秋冬季节患病，呕吐在腹泻前，腹泻10余次/天，大便呈蛋花样，无粘液脓血。伴有发热，流涕，无尿。 查体：心率196次/分，血压58/30mmHg，精神差，反应差，皮肤弹性差，前囟、眼窝凹陷，呼吸深大，四肢末梢厥冷。,病例2,4个月婴儿，慢性病程，出生后不久即腹泻，大便每日4-5次，食欲好，无呕吐，母乳喂养，未加辅食。 查体：一般状况好，面部有湿疹。,病例3,8个月女婴，急性起病，夏季发病，大便每日10余次，蛋花样，略带腥臭味，伴呕吐。口干，尿次数减少。人工喂养。 查体：精神较差，前囟，眼窝凹陷，口腔黏膜略干，四肢稍凉。 便常规：有粘液，白细胞2-4个/Hp,病例4,10个月婴儿，急性起病，夏季发病，腹泻10余次/天，大便深绿色，有粘液、脓血。每次大便前有哭闹，伴有呕吐。 查体：心率200次/分，血压50/30mmHg，体温38.4。C，精神差，面色灰。四肢凉。 大便镜检：脓血便，有大量红白细胞。,
