1、咳嗽变异性哮喘的现代诊治咳嗽变异性哮喘的现代诊治 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 （cough variant asthmacough variant asthma，CVA CVA）又名咳嗽型哮喘、隐慝性哮喘或过又名咳嗽型哮喘、隐慝性哮喘或过 敏性咳嗽，是哮喘的一种特殊类型敏性咳嗽，是哮喘的一种特殊类型 19721972年由年由GluserGluser首先报道首先报道 McfaddenMcfadden和和CorraoCorrao等也陆续报道了此类患者等也陆续报道了此类患者 19911991年年Connell Connell 等提出咳嗽型哮喘的名称等提出咳嗽型哮喘的名称一、一、CVACVA的发病机
2、理的发病机理 与典型哮喘的发病机理相同与典型哮喘的发病机理相同 持续气道炎症与气道高反应性持续气道炎症与气道高反应性 CVA CVA 支气管上皮因慢性炎症而受损，支气管上皮因慢性炎症而受损，暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹，引起局部小气管收缩，此刺激所激惹，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽收缩刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽KohKoh等的研究等的研究 CVA CVA患儿在进行气管激发试验时吸患儿在进行气管激发试验时吸入乙酰甲胆碱后比典型哮喘患儿较晚出入乙酰甲胆碱后比典型哮喘患儿较晚出现喘息，不是由于气道反应性的程度不现喘息，不是
3、由于气道反应性的程度不同，而是由于产生喘息时气道狭窄的程同，而是由于产生喘息时气道狭窄的程度不同。度不同。CVACVA病人因气道狭窄阻塞的程度，病人因气道狭窄阻塞的程度，未达引起喘息的水平，因而没有喘息的未达引起喘息的水平，因而没有喘息的症状。症状。辛建保等研究辛建保等研究 CVA CVA患者在进行支气管激发试验患者在进行支气管激发试验时吸入组织胺后比典型哮喘患者较晚出时吸入组织胺后比典型哮喘患者较晚出现喘息，提出现喘息，提出CVACVA与典型哮喘患者尽管均与典型哮喘患者尽管均有气道高反应性，但有气道高反应性，但CVACVA组显示出较高的组显示出较高的致喘阈值，提示二者的气道高反应有一致喘阈值
4、，提示二者的气道高反应有一定的差异。定的差异。Hannway,KoningHannway,Koning等报道等报道 75%75%80%80%的儿童的儿童CVACVA患者在以后的数月至患者在以后的数月至8 8年间出现了喘息症状，估认为年间出现了喘息症状，估认为CVACVA为典为典型哮喘的前期，因此对型哮喘的前期，因此对CVACVA早期诊治具有早期诊治具有明显的临床意义，反之部分患者将最终明显的临床意义，反之部分患者将最终发展为典型的哮喘。发展为典型的哮喘。二、临床表现二、临床表现 诱因诱因 咳嗽多以清晨及晚间为重，以干咳为主咳嗽多以清晨及晚间为重，以干咳为主 咳嗽可一年四季反复发作（咳嗽可一年四
5、季反复发作（40%40%），也可能有季节性，），也可能有季节性，如春季及夏季咳嗽较重，往往持续时间较长，从几周如春季及夏季咳嗽较重，往往持续时间较长，从几周到数年不等到数年不等 约有约有40%40%的人有家族或个人过敏史，既往没有哮喘史，的人有家族或个人过敏史，既往没有哮喘史，皮肤过敏原试验可能阳性。皮肤过敏原试验可能阳性。经多种抗生素及止咳药治疗无明显疗效。经多种抗生素及止咳药治疗无明显疗效。肺部听诊肺部听诊 胸部胸部X X线检查线检查 往往正常往往正常 肺功能肺功能 支气管激发试验是确诊气道高反应性的支气管激发试验是确诊气道高反应性的有效指标。有效指标。支气管肺泡灌洗液（支气管肺泡灌洗液（
6、BALFBALF）提示气道高提示气道高反应性严重程度与气道炎症细胞的数量反应性严重程度与气道炎症细胞的数量和功能活化状态有关和功能活化状态有关 无创性气道炎症的检测无创性气道炎症的检测 慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）和和CVACVA COPDCOPD患者缓解期流速一容量曲线（患者缓解期流速一容量曲线（MEFVMEFV）的异常显示广泛，多数不可逆的气道阻的异常显示广泛，多数不可逆的气道阻塞塞 气道高反应性所显示的激发剂浓度阈值气道高反应性所显示的激发剂浓度阈值明显高于明显高于CVACVA患者，有利二者区别患者，有利二者区别 直接检测炎症介质，细胞因子等可能对直接检测炎症介质，
7、细胞因子等可能对判断气道炎症更有价值判断气道炎症更有价值四、诊断四、诊断 完整的既往史完整的既往史 仔细的肺功能检查仔细的肺功能检查 基础的实验室及肺部基础的实验室及肺部X X线检查线检查 须除外其它引起慢性咳嗽的疾病须除外其它引起慢性咳嗽的疾病 以临睡夜间或清晨阵发性剧咳为特征，以临睡夜间或清晨阵发性剧咳为特征，无痰或少量白色稀薄痰无痰或少量白色稀薄痰 咳嗽可呈季节性，多于冬春，秋冬气侯咳嗽可呈季节性，多于冬春，秋冬气侯冷热交替季节出现冷热交替季节出现 剧烈运动，受寒冷空气刺激或上呼吸道剧烈运动，受寒冷空气刺激或上呼吸道病毒感染时加重。病毒感染时加重。病史常发现患者本人或家属过敏史，临病史常
8、发现患者本人或家属过敏史，临床上没有喘息及呼吸困难，床上没有喘息及呼吸困难，肺部听诊没有哮鸣音肺部听诊没有哮鸣音 肺部肺部X X线检查无阳性发现线检查无阳性发现 支气管激发（或扩张）试验呈阳性支气管激发（或扩张）试验呈阳性儿科试行的诊断标准为：儿科试行的诊断标准为：1.1.咳嗽持续或反复发作大于咳嗽持续或反复发作大于1 1个月，常在夜个月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重，间（或清晨）发作，痰少，运动后加重，临床无感染征象，或经长期抗生素治疗临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。无效。2.2.支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。诊断条件）。
9、3.3.有个人过敏史或家属过敏史，气道呈高有个人过敏史或家属过敏史，气道呈高反应性，变应原试验阳性等可作辅助诊反应性，变应原试验阳性等可作辅助诊断。断。国外学者报导国外学者报导CVACVA的诊断标准：的诊断标准：1.1.无明显诱因持续性咳嗽达无明显诱因持续性咳嗽达2 2个月以上，运动、个月以上，运动、冷空气及上呼吸道感染会诱发其加重。冷空气及上呼吸道感染会诱发其加重。2.2.组织胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验呈阳性，组织胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验呈阳性，或者支气管扩张试验阳性。或者支气管扩张试验阳性。3.3.抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉剂或者抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉剂或者皮质类
10、固醇类药物治疗有效。皮质类固醇类药物治疗有效。4.4.体格检查无阳性体征。胸片正常，肺通气功能体格检查无阳性体征。胸片正常，肺通气功能正常，（非咳嗽发作期），五官科检查未发现正常，（非咳嗽发作期），五官科检查未发现异常异常。五、治疗五、治疗（1 1）B2B2激发剂激发剂 目前最常用的支气管扩张目前最常用的支气管扩张剂，能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张，改剂，能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张，改善气道狭窄，增加通气流率。近年来，一组新善气道狭窄，增加通气流率。近年来，一组新型的长效型的长效B2B2激发剂福摩特罗（激发剂福摩特罗（FormoterolFormoterol，FMTFMT）和沙美特罗（
11、和沙美特罗（SalmeterolSalmeterol，SMTSMT）得到发得到发展，它们以延长支气管舒张作用为特点，比短展，它们以延长支气管舒张作用为特点，比短效效B2B2激发剂舒喘灵、间羟舒喘宁的作用更强。激发剂舒喘灵、间羟舒喘宁的作用更强。国外学者研究表明，单剂量国外学者研究表明，单剂量FMT12ugFMT12ug或或SMT50ugSMT50ug喷吸对哮喘病人可达到松驰气道平滑肌，降低喷吸对哮喘病人可达到松驰气道平滑肌，降低气道反应性的作用，持续时间可达气道反应性的作用，持续时间可达2424小时以上，小时以上，副作用轻。副作用轻。（2 2）茶碱类药物）茶碱类药物 以氨茶碱或茶碱控释剂最为常
12、用。以氨茶碱或茶碱控释剂最为常用。近年来发现茶碱除了具有支气管舒张近年来发现茶碱除了具有支气管舒张作用外，还有抗炎作用、免疫调节作用、作用外，还有抗炎作用、免疫调节作用、稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中稳定和抑制肥大细胞，嗜酸粒细胞，中性粒细胞和巨噬细胞、能拮抗腺苷引起性粒细胞和巨噬细胞、能拮抗腺苷引起的支气管痉挛、刺激肾上腺髓质和肾上的支气管痉挛、刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺、增加腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺、增加健康的或疲劳的膈肌对低刺激的收缩力健康的或疲劳的膈肌对低刺激的收缩力 茶碱控释剂作用时间较长，可控制夜间茶碱控释剂作用时间较长，可控制夜间哮喘发作。哮喘发作。
13、（3 3）抗胆碱药物）抗胆碱药物 阻断节后迷走神经通路阻断节后迷走神经通路 降低内源性迷走神经兴奋性降低内源性迷走神经兴奋性 阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩收缩 对慢支样症状、咳嗽明显的病人效果较好对慢支样症状、咳嗽明显的病人效果较好 临床常用溴化异丙托品，主要用雾化吸临床常用溴化异丙托品，主要用雾化吸入，一次入，一次20204040ugug约约5 5分钟起效，维持分钟起效，维持4 46 6小时。小时。若患者一周咳嗽若患者一周咳嗽3 34 4次或对支气管扩张剂次或对支气管扩张剂反应差时，治疗需直接针对其潜在的气道反应差时，治疗需直接针对其潜在的气道炎症
14、，炎症，急性发作期，应增加短期皮质类固醇激素，急性发作期，应增加短期皮质类固醇激素，如二丙酸培氯米松或丁地去炎松吸入治疗。如二丙酸培氯米松或丁地去炎松吸入治疗。长期维持治疗可选用色甘酸钠或皮质类固长期维持治疗可选用色甘酸钠或皮质类固醇吸入，以降低气道反应性。醇吸入，以降低气道反应性。FluticasoneFluticasone FropionalFropional是一种新合成的高效是一种新合成的高效表面活性糖皮质类固醇表面活性糖皮质类固醇 尼多考米纳（尼多考米纳（NedocromilNedocromil Sodium.NedSodium.Ned 商品名商品名TiladeTilade）一种具有较
15、强抗炎活性的非类固醇一种具有较强抗炎活性的非类固醇药物，药物，NEDNED对哮喘患者的咳嗽有显著抑制作用，对哮喘患者的咳嗽有显著抑制作用，可降低感觉神经末梢（咳嗽感受器）的敏感性，可降低感觉神经末梢（咳嗽感受器）的敏感性，抑制迷走神经传出神经节的传出反应，抑制炎抑制迷走神经传出神经节的传出反应，抑制炎症细胞的活性，但对正常人咳嗽反射无影响。症细胞的活性，但对正常人咳嗽反射无影响。TiladeTilade是一种计量压力是一种计量压力NedNed气雾剂，毒副作用气雾剂，毒副作用很少，它在明显改善哮喘性咳嗽的同时可帮助很少，它在明显改善哮喘性咳嗽的同时可帮助哮喘患者逐渐撤停支气管扩张剂哮喘患者逐渐撤
16、停支气管扩张剂 有些成人患者对有些成人患者对B2B2受到兴奋剂及茶碱均无反应，受到兴奋剂及茶碱均无反应，需用全身类固醇激素治疗以控制咳嗽需用全身类固醇激素治疗以控制咳嗽 对于难以控制的对于难以控制的CVACVA也有主张用较大剂量激素也有主张用较大剂量激素吸入治疗，然后逐渐减量，直到维持在能控制吸入治疗，然后逐渐减量，直到维持在能控制咳嗽最低剂量咳嗽最低剂量 大部分儿科患者用大部分儿科患者用B2B2受体兴奋剂或茶碱治疗均受体兴奋剂或茶碱治疗均有效有效 国内报导患儿使用舒喘灵和酮替芬按常规剂量国内报导患儿使用舒喘灵和酮替芬按常规剂量经服用经服用2 25 5天天 14/52 14/52例咳嗽可消失，半个月到例咳嗽可消失，半个月到一个半月所有患者咳嗽消失，主张酮替芬疗程一个半月所有患者咳嗽消失，主张酮替芬疗程为半年，舒喘灵在咳嗽消失后继服半个月为半年，舒喘灵在咳嗽消失后继服半个月 有人认为加用中草药可缩短病程有人认为加用中草药可缩短病程
