1、肺孤立性结节九0三医院胸外科 谭小伟谭小伟主治医师 2016-8-20肺孤立性结节的定义v孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指结节直径3cm的肺实质内放射线下高密度影，无肺不张、淋巴结肿大、胸膜渗出，其表现为三种形态：实性、部分实性，非实性（磨砂玻璃样变）。当直径小于1cm时常被描述为“小结节”，而直径小于0.5cm时就被称为微小或细小结节。v实性v部分实性v磨砂玻璃样变肺结节的原因v（1）肺部长期受吸烟、空气污染等影响所致的炭末沉着（有时是肿大的淋巴结）；v（2）结核或炎症；v（3）肺部良性肿瘤：如错构瘤、硬化性血管瘤、不典型腺瘤样增生（可发展为肺癌
2、）等；v（4）早期肺癌：多为腺癌，尤其是原位腺癌为多；v（5）肺部转移瘤；v（6）其它：如痰栓、畸形、肺动静脉瘘等。v也就是说，肺内结节可能是良性的，当然也可能是恶性疾病的表现。虽然肺癌是目前最多见的恶性肿瘤之一，但绝大部分肺小结节都不是肺癌。体检如果发现了“肺小结节”，最关键的是需要再到胸外科或是影像科，先判断肺小结节的良恶性。现状v如今人们越来越关注自身的健康，体检人数在不断增多。在体检中发现肺部结节及磨玻璃影的患者也越来越多。v当拿到体检报告时，很多人都为报告上的“结节”和“磨玻璃影”字样而疑惑不已，不知该怎么办？有些肺小结节患者常年求助中医，汤药成药不断，希望“消结散肿”；有些患者则对
3、“肺小结节”的存在如鲠在喉，常年用抗生素，希望彻底“消炎”治疗；更有些患者认为自己是得了肺癌，寝食不安，辗转多家医院，甚至强迫大夫做手术现状v；“肺小结节”给患者和家属带来了无比巨大的心理压力和经济负担。当然也有些患者不当回事，“肺小结节”最终真长成了肺肿块、肺癌，失去了早期手术治疗的机会，令人遗憾。结节复查v目前对肺部小结节性质的判断手段仍然十分有限，尤其是直径小于1厘米的微小结节或磨玻璃影，判断良恶性有时候比较困难，即使做个PET-CT检查，得到的结果价值也有限，患者愿意进一步进行穿刺活检，有时也不一定能明确诊断。因此常常需要定期到医院复查，来了解结节增长情况。这是因为肿瘤的生长有一个倍增
4、的时间，一般认为是3个月到12个月。在复查过程中，如果结节数年不变，或逐渐缩小或短期内快速增大，往往提示是良性病变，比如炎症。也就是说，肺小结节良恶性的判断有时候需要一定时间的观察，规律的定期随诊强于一切检查和治疗。左肺上叶磨玻璃结节随访v肺小结节等着复查会不会延误病情？v在门诊时也常有患者问医生：“让我过3个月再复查，要是肿瘤的话，会扩撒吗？”v答案是否定的。体检首次发现的肺小结节如果判断是恶性可能性大，当然建议尽快手术治疗，如果性质一时不好判断，而临床上又没有更好的手段来帮助判断的时候，医生常常建议3个月后复查，来了解结节增长情况。对于一时诊断不明确的1厘米以下的微小结节，即使是恶性的体积
5、增长1倍也还属肺癌早期，根治性手术治疗5年生存率接近100%。也就是说3个月后复查并不会影响患者的远期预后，相反，可以避免一些不必要的手术治疗及相关风险。良性结节的表现v1、结节的形态比较圆，边缘是干净的、光滑的，像春天的月亮一样。v2、结节是钙化的，里面有高亮的白点。良性结节表现恶性肿瘤表现v1、月亮周围有一圈晕的。(晕征）v2、结节的周围有角、刺伸出去的，像毛栗子一样。（毛刺征）v3、结节里有透亮的小空泡。（空泡征）v4、结节里有血管扯进来的。（血管征）v5、胸膜有牵拉的。（胸膜凹陷征）v6、如大蒜瓣一样的。（分叶征）毛刺征v毛刺征v空泡征v血管征v胸膜凹陷征v分叶征医生有话说v有时由于结
6、节缺少典型特征，医生判定结节的良恶性非常困难，这时采取的措施是：v（1）若结节表现为纯毛玻璃样，且直径不超过0.8cm，多为不典型腺瘤样增生但非绝对的，可定期CT复查，开始每三月复查一次CT，以后逐渐延长。v（2）若结节较大，实性成份偏多，则建议手术探查。以胸腔镜手术为佳。v（3）若发现肺部结节密切随访一年以上无变化者恶性可能性小，但非绝对；临床有随访8年切除后证实为恶性者。但此类肺癌进展缓慢，预后相对较好。医生有话说v（4）若影像学考虑“肺部结节”为结核或炎症可能性大，可做试验性治疗，如抗炎抗结核治疗，若病变缩小或消失，则进一步表明炎症或结核可能；v（5）对影像学怀疑恶性，但患者不愿手术或不
7、能耐受手术者，可考虑行肺部穿刺活检，明确病理以便下一步治疗（如放化疗）。肺穿刺活检适用于肺外周的病灶；靠近中心者行支气管镜检查，尤其是超声导航下的支气管镜检查进行活检。v（6）若临床高度怀疑肺部结节为恶性，则尽快行胸腔镜或开胸活检。这种方法不仅可以切除病变，达到病理确诊目的，同时还可达到治疗的目的。如术中冰冻病理为恶性，行扩大手术，行肺段或肺叶切除以达到根治目的。医生有话说v一旦CT诊断小结节为恶性或高度怀疑恶性，患者就需要找胸外科医生了。即使肺部小结节被确诊为早期肺癌，也不必过于恐慌，可以进行手术切除。结节直径在1厘米以下，也可应用微创定位技术和胸腔镜手术，早期发现，5年生存率可以达到80%以上。
