1、普普科科 杨燕杨燕胆管癌护理查房胆管癌护理查房内内 容容 提提 要要1.1.汇报病史汇报病史2.2.学习疾病相关知识学习疾病相关知识3.3.提出护理诊断、护理措施提出护理诊断、护理措施病病 情情 简简 介介入院资料入院资料：xx xx 男男 5757岁岁 入院时间：入院时间：20132013年年1111月月7 7日日入院初步诊断：入院初步诊断：肝门部胆总管癌肝门部胆总管癌病病 情情 简简 介介 入院时专科情况：入院时专科情况：患者于患者于1 1月前无明显诱因发现月前无明显诱因发现全身皮肤、全身皮肤、粘膜黄染粘膜黄染，伴，伴全身皮肤瘙痒全身皮肤瘙痒，伴，伴恶心、厌油恶心、厌油，伴伴陶土样大便陶土
2、样大便，无呕吐，无腹痛、腹胀，症，无呕吐，无腹痛、腹胀，症状状进行性加重进行性加重。病后于当地医院行相关检查，。病后于当地医院行相关检查，未行治疗，为求进一步诊治来我院。未行治疗，为求进一步诊治来我院。病病 情情 简简 介介入院时体格检查：入院时体格检查：1.T1.T 37.1 37.1 P P 7272次次/分分 R18 R18次次/分分 BP129/76mmHgBP129/76mmHg 2.2.神志清楚，发育正常，营养中等神志清楚，发育正常，营养中等 3.braden3.braden评分为评分为2222分，跌倒评分为分，跌倒评分为2626分，坠床评分分，坠床评分 为为1111分。分。血液检
3、查（血液检查（2013-11-132013-11-13）：）：ALTALT：69IU/L AST69IU/L AST：100IU/L r-GT100IU/L r-GT：907907IU/L ALP:597 ALP:597IU/L总蛋白：总蛋白：51g/L 51g/L 白蛋白：白蛋白：25.8g/L 25.8g/L 血红蛋白：血红蛋白：80g/L80g/L总胆红素：总胆红素：434.3umol/L 434.3umol/L 非结合胆红素：非结合胆红素：171.3171.3umol/L 结合胆红素：结合胆红素：262.6262.6umol/L 总胆汁酸：总胆汁酸：80.380.3umol/L 201
4、3-11-7:2013-11-7:血清血清CA125:87.32KU/L CA125:87.32KU/L 血清血清CA199:191.6CA199:191.6KU/L 凝血酶原时间：凝血酶原时间：14.6s D-14.6s D-二聚体：二聚体：1.06ug/ml1.06ug/ml上腹部增强上腹部增强CTCT（2013-11-82013-11-8）：）：1.1.肝门部胆管癌并胆道扩张肝门部胆管癌并胆道扩张 2.2.胆总管胰头段结石可能胆总管胰头段结石可能病病 情情 简简 介介心理、社会、家庭心理、社会、家庭1.1.患者自费，家庭条件一般，家庭对住院治患者自费，家庭条件一般，家庭对住院治疗费用压力
5、较大，育有四子，均体健。疗费用压力较大，育有四子，均体健。2.2.患者及家人对疾病的知识相对了解。患者及家人对疾病的知识相对了解。3.3.家人在整个治疗过程中态度较为积极，目家人在整个治疗过程中态度较为积极，目前不放弃任何一丝希望，积极配合治疗！前不放弃任何一丝希望，积极配合治疗！主要治疗主要治疗目前目前治疗治疗护肝护肝支持治支持治疗疗祛黄祛黄疾病相关知识疾病相关知识病病 理理乳头状癌结节状癌弥漫性癌HCCAHCCA发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的发病隐匿，呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型：生长方式可大体分为以下三型：呈息肉状向管腔内生长小而局限的的硬化型或结节
6、状 广泛侵犯胆管，胆管壁增厚、管腔狭窄 病病 理理其主要病理特点为：其主要病理特点为：大体形态大体形态较少形成肿块，多为较少形成肿块，多为管腔内梗阻、管壁浸润增厚、管腔内梗阻、管壁浸润增厚、闭塞；闭塞；组织学组织学上多为上多为腺癌（约腺癌（约95%95%）；癌组织常癌组织常侵犯神经侵犯神经和向和向肝脏浸润肝脏浸润；易向周围组织浸润易向周围组织浸润而使手术而使手术难以难以达到病理性达到病理性根治，术后复根治，术后复发的可能性很大发的可能性很大；常发生常发生肝内和胆道感染肝内和胆道感染。临临 床床 表表 现现 早期临床症状早期临床症状为非特异症状非特异症状：纳差纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及
7、上腹胀闷不适等，部分病人可反复出现胆管感染。症状：症状：迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤迅速加深的无痛性梗阻性黄疽，伴有皮肤瘙痒瘙痒、白陶土色大便、白陶土色大便、茶色尿茶色尿。体征：体征：黄疸：巩膜、皮肤黄染。黄疸：巩膜、皮肤黄染。胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，胆囊改变：肿瘤发生在胆囊以下胆管时，常可触及肿大的胆囊，常可触及肿大的胆囊，MurphyMurphy征可呈阴性；征可呈阴性；当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管当肿瘤发生在胆囊以上胆管和肝门部胆管时，胆囊常缩小而不能触及。时，胆囊常缩小而不能触及。肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右肝大：部分病人可出现肝大，质硬，右触痛或叩痛触
8、痛或叩痛;晚期病人可在上腹部触及肿块，晚期病人可在上腹部触及肿块，可伴有腹水和下肢水肿。可伴有腹水和下肢水肿。辅辅 助助 检检 查查治治 疗疗根治性切除术根治性切除术 左、右侧肝内胆管空肠吻合术左、右侧肝内胆管空肠吻合术 姑息性手术姑息性手术 置管引流术置管引流术 原位肝移植术原位肝移植术(OLT(OLT)最有效的方法仍为手术切除最有效的方法仍为手术切除，化疗、放疗、免疫治疗、生物治疗、中草药治疗和介入治疗。手术手术预预 后后肝门部肝门部胆管癌根胆管癌根治治姑息性切除姑息性切除单纯引流单纯引流针对该患者护理诊断针对该患者护理诊断与担心肿瘤预与担心肿瘤预后及病后家庭、后及病后家庭、社会地位改变社
9、会地位改变有关。有关。低于机体需要低于机体需要量量 与肿瘤所与肿瘤所致的高代谢状致的高代谢状态、摄入减少态、摄入减少及吸收障碍有及吸收障碍有关。关。由于胆道阻塞，由于胆道阻塞，阻塞上方的压力阻塞上方的压力升高，胆管扩张，升高，胆管扩张，最后导致小胆管最后导致小胆管与毛细胆管破裂，与毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素胆汁中的胆红素返流入血造成黄返流入血造成黄疸。疸。与肿瘤侵润、局与肿瘤侵润、局部压迫有关部压迫有关营养失调焦焦 虑虑皮肤完整性受损疼痛护护 理理 措措 施施一、减轻焦虑一、减轻焦虑（1 1）加强与病人沟通，评估焦虑的程度）加强与病人沟通，评估焦虑的程度（2 2）解释手术治疗必要性及意义，以
10、取得病人理解解释手术治疗必要性及意义，以取得病人理解和合作和合作（3 3）鼓励家属及亲友对病人关心和支持鼓励家属及亲友对病人关心和支持（4 4）尽量为病人节省费用尽量为病人节省费用（5 5）观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助）观察病人情绪反应，及时给予指导和帮助（6 6）及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强及时为病人提供有利于治疗康复的信息，增强战胜疾病的信心。战胜疾病的信心。护护 理理 措措 施施二、减轻疼痛二、减轻疼痛（1 1）协助患者采取舒适体位，卧床休息。）协助患者采取舒适体位，卧床休息。（2 2）指导有规律深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效指导有规律深呼吸，达到放松和减轻疼痛的效果
11、。果。（3 3）对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予利胆解痉消炎或止痛药物应用。胆解痉消炎或止痛药物应用。护护 理理 措措 施施三、营养支持三、营养支持（1 1）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。）营造良好的进餐环境，提供清淡爽口的饮食。（2 2）保持口腔清洁保持口腔清洁，进食后协助病人漱口或给予口，进食后协助病人漱口或给予口腔护理。腔护理。（3 3）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝治）特别注意观察肝功能及凝血功能，进行保肝治疗。疗。（4 4）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量）加强营养，给予高蛋白、高碳水化合物、大量维生素饮食，必要
12、时少量多次输入新鲜血或白蛋维生素饮食，必要时少量多次输入新鲜血或白蛋白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、白，补充维生素，增强手术耐受力。禁食浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。咖啡、辣椒等刺激性食物。护护 理理 措措 施施四、皮肤完整性受损四、皮肤完整性受损 皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教，剪短指甲，每天用温开水擦浴并更衣，着棉质内衣，禁用肥每天用温开水擦浴并更衣，着棉质内衣，禁用肥皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，必要皂，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重，必要时可用炉甘石洗剂外涂时可用炉甘石洗剂外涂。潜在的并发症：感染潜在的并发症：感染（1 1）保持
13、病室环境清洁，按时开窗通风限制陪护，保持病室环境清洁，按时开窗通风限制陪护，每日定时消毒。每日定时消毒。（2 2）合理使用抗生素，预防多重耐药菌感染。）合理使用抗生素，预防多重耐药菌感染。（3 3）加强基础护理，预防口腔及泌尿系感染。）加强基础护理，预防口腔及泌尿系感染。（4 4）密切观察病情变化，按时测量体温，发现异常）密切观察病情变化，按时测量体温，发现异常及时汇报医生并处理，查明原因。及时汇报医生并处理，查明原因。健康教育健康教育应多吃易消化和吸收应多吃易消化和吸收，且含蛋白质丰富的食物。不但能增强且含蛋白质丰富的食物。不但能增强病人身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。病人
14、身体的抗癌能力，还能调整病人体内蛋白质代谢的作用。如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等如：牛奶、鸡蛋、鱼类、豆制品等。应多吃有抗癌作用的食物应多吃有抗癌作用的食物。如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等如：甲鱼、菌类、大蒜、芥菜等。宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、宜保持低脂肪、低胆固醇、高蛋白质的膳食结构，忌食脑、肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、忌辛辣以免肝、肾、鱼及油炸食物，更应忌食肥肉、忌饮酒、忌辛辣以免影响肝脏功能，或造成胆管结石。影响肝脏功能，或造成胆管结石。胆胆管管癌病人应多吃含维生素丰富的食物癌病人应多吃含维生素丰富的食物。维生素维生素A A和和C C能阻止能阻止细
15、胞恶变和防止扩散；维生素细胞恶变和防止扩散；维生素B B能增强病人食欲；维生素能增强病人食欲；维生素E E能促能促进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻进正常细胞分裂，延缓细胞衰老。如：新鲜蔬菜、水果、芝麻油、豆类等。油、豆类等。PTCDPTCD护理护理什么是什么是PTCDPTCD术？术？PTCDPTCD经皮经肝胆管引流经皮经肝胆管引流percutaneouspercutaneous，transhepatic biliarytranshepatic biliary（cholaniccholanic）drainagedrainage，PTBDPTBD或或PTCDPTCD是继经皮经
16、肝胆管造影（是继经皮经肝胆管造影（PTCPTC）后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指）后发展起来的一种非外科手术引流术。主要是指经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到经皮肝穿刺途径置放胆道引流导管，达到胆道引流胆道引流的的作用、胆道梗阻的减黄治疗。作用、胆道梗阻的减黄治疗。适应症适应症1.1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流
17、，使急症手术转为择期手术。症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。吻合口狭窄等。5.5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。经皮行纤维胆道镜取石等。与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍。严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。肝内 胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。肝功能衰竭PTCD禁忌证(1)B(1)B超定位，穿刺成功率高；超定位，穿刺成功率高；(2)(2)创伤小，患者易接受；创伤小，患者易接受；(
18、3)(3)安全性大，退黄效果明显而迅速；安全性大，退黄效果明显而迅速；(4)(4)适应范围广；适应范围广；(5)(5)高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，高位胆道梗阻时传统手术难度大，并发症多，而介入治疗有着较大的优势而介入治疗有着较大的优势 。PTCDPTCD术优点术优点Page 30如何护理如何护理Page 31术前护理术前护理心理护理心理护理备皮、禁食禁备皮、禁食禁饮、物品准备饮、物品准备掌握病人详细情况掌握病人详细情况：辅检、呼吸训练、辅检、呼吸训练、碘过敏碘过敏术后一般护理术后一般护理 严密监测严密监测生命体征生命体征，腹部体征腹部体征。绝对卧床绝对卧床2424小时，血压平稳后改
19、为半卧位。小时，血压平稳后改为半卧位。术后暂术后暂禁食禁食，2 2小时后可进流质，循序渐进。小时后可进流质，循序渐进。食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充食欲较差者，可给予高能量营养静脉滴注补充营养。营养。补液、抗感染、止血等治疗。补液、抗感染、止血等治疗。观察患者黄疽消退情况，术后每观察患者黄疽消退情况，术后每5757天复查血天复查血清胆红素及肝功能，直至恢复正常。清胆红素及肝功能，直至恢复正常。Page 33术后引流管护理术后引流管护理 保持引流管通畅，确保有效引流保持引流管通畅，确保有效引流2引流管口的护理引流管口的护理4 每天更换引流袋，抗反流引流袋可每周更换每天更换引流袋，抗反流
20、引流袋可每周更换1-2次次51妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脱妥善固定引流管：避免因病人咳嗽、翻身等原因致引流管滑脱3观察引流液颜色、性状和量观察引流液颜色、性状和量6夹管、拔管夹管、拔管并发症的观察与处理并发症的观察与处理常见并发症常见并发症常见并发症常见并发症常见并发症常见并发症PTCD 出血出血胆漏胆漏感染感染 阻塞阻塞 脱管脱管电解质紊乱电解质紊乱 并发症的观察与处理并发症的观察与处理胆道出血：胆道出血：表现为引流液为表现为引流液为血性胆汁血性胆汁，常与穿刺损伤局部，常与穿刺损伤局部血管、胆道梗阻致维生素吸收障碍、肝合成凝血因子受阻血管、胆道梗阻致维生素吸收障碍、
21、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原时间延长有关、凝血酶原时间延长有关 ，患者头晕乏力，患者头晕乏力 。处理：处理：绝对卧床休息，观察血压、脉搏、呼吸、面色及意识状态绝对卧床休息，观察血压、脉搏、呼吸、面色及意识状态变化情况观察胆汁引流的颜色，量、性质的变化。遵医变化情况观察胆汁引流的颜色，量、性质的变化。遵医嘱静脉输注止血药物，用冰盐水嘱静脉输注止血药物，用冰盐水100 mL100 mL+去甲肾上腺素去甲肾上腺素8 8 mgmg行冲洗胆道每日行冲洗胆道每日2 2次并夹管保留次并夹管保留10 min10 min，3d3d后出血逐后出血逐渐停止。渐停止。并发症的观察与处理并发症的观察与处理导管阻塞：导管
22、阻塞：与与PTCDPTCD管细长易扭曲、护士操作不规范、管细长易扭曲、护士操作不规范、PTCDPTCD术后早期胆汁浓度较高、出血的存在和血块的形术后早期胆汁浓度较高、出血的存在和血块的形成有关。成有关。处理：处理：妥善固定妥善固定PTCDPTCD管及引流袋，避免导管受压或扭曲，管及引流袋，避免导管受压或扭曲，保持单通开关正确的使用方向。保持单通开关正确的使用方向。做好管道冲洗，动作宜慢，防止用力过猛，胆道压做好管道冲洗，动作宜慢，防止用力过猛，胆道压力增大，胆汁逆流入肝内胆管引起肝内胆管阻塞，边力增大，胆汁逆流入肝内胆管引起肝内胆管阻塞，边冲边放，冲完后将单通开关打开。冲边放，冲完后将单通开关
23、打开。并发症的观察与处理并发症的观察与处理胆汁渗漏：胆汁渗漏：穿刺部位观察到胆汁样渗出。穿刺部位观察到胆汁样渗出。处理：处理：及时更换敷料并注意保护皮肤，必要时予以封堵及时更换敷料并注意保护皮肤，必要时予以封堵填塞。填塞。严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度及严密观察生命体征及腹痛的性质、部位、程度及体温波动情况，保持引流通畅，并报告医生加强抗体温波动情况，保持引流通畅，并报告医生加强抗生素治疗。生素治疗。并发症的观察与处理并发症的观察与处理导管部分脱出：导管部分脱出：与局部固定不牢或患者睡觉时无意识与局部固定不牢或患者睡觉时无意识地将导管拉出、地将导管拉出、患者局部有汗或局部渗出导致敷料
24、粘患者局部有汗或局部渗出导致敷料粘性下降有关。性下降有关。处理：处理：术后应妥善固定。术后应妥善固定。每班查看，如发现胶布不粘、渗液多，及时更换敷每班查看，如发现胶布不粘、渗液多，及时更换敷料。料。做好健康教育，告之该管的重要性及如何预防该管做好健康教育，告之该管的重要性及如何预防该管脱出，脱出，使其从心理上重视该管。使其从心理上重视该管。并发症的观察与处理并发症的观察与处理电解质紊乱电解质紊乱处理处理观察病人胆汁引流量，定期抽血检查电解质，及时观察病人胆汁引流量，定期抽血检查电解质，及时调整补液。调整补液。若引流液达若引流液达1500ml1500ml以上，可造成严重水电解质失衡以上，可造成严
25、重水电解质失衡，对此类病人应记录出入量，以指导补液。，对此类病人应记录出入量，以指导补液。并发症的观察与处理并发症的观察与处理菌血症、败血症：表现为菌血症、败血症：表现为PTCDPTCD后后30 min30 min至数小时至数小时内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高内骤起畏寒、高热、右上腹胀痛、白细胞计数升高、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现。、黄疸加深，严重者可出现中毒性休克表现。胆道感染：因引流管与外界或肠道相通，增加了胆道感染：因引流管与外界或肠道相通，增加了细菌进入胆道的机会。且细菌容易附壁聚集在支架细菌进入胆道的机会。且细菌容易附壁聚集在支架或引流管内璧及手术过程中无菌操
26、作不严格等原因或引流管内璧及手术过程中无菌操作不严格等原因，极易发生胆道感染。，极易发生胆道感染。胆道感染胆道感染-PTCD-PTCD最常见的并发症最常见的并发症并发症的观察与处理并发症的观察与处理严密观察患者的生命体征、有无腹痛、高热、寒严密观察患者的生命体征、有无腹痛、高热、寒颤及意识改变的情况。颤及意识改变的情况。应用足量抗生素控制感染。应用足量抗生素控制感染。配合抗生索缓慢胆道冲洗，每日配合抗生索缓慢胆道冲洗，每日1 1次，保持胆管引次，保持胆管引流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。流通畅和预防性抗感染治疗是预防胆管炎的关键。胆道感染胆道感染 -处理：处理：出院宣教翻身或移动时
27、，翻身或移动时，请勿压迫到导管请勿压迫到导管避免过度活动避免过度活动或提重物或提重物 伤口应保持干燥伤口应保持干燥观察引流液量、观察引流液量、颜色等颜色等下床活动时请下床活动时请随时提拿著随时提拿著引流袋须固定于引流袋须固定于同侧上身衣服同侧上身衣服饮食起居饮食起居合理搭配三餐合理搭配三餐种类多样化种类多样化注意休息注意休息积极乐观积极乐观均衡摄入均衡摄入富含营养富含营养饮食起居饮食起居出院宣教出院宣教 你需要去医院了！你需要去医院了！总结总结 PTCDPTCD术是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式，能将术是恶性梗阻性黄疸减黄的一种手术方式，能将梗阻的胆汁从该管内流至体外，从而达到减轻黄疸的目的
28、。梗阻的胆汁从该管内流至体外，从而达到减轻黄疸的目的。虽然只是虽然只是一一种姑息性的治疗方式，但仍能明显减轻甚至消种姑息性的治疗方式，但仍能明显减轻甚至消退黄疸，改善肝功能，延长患者的生命，为放化疗提供了退黄疸，改善肝功能，延长患者的生命，为放化疗提供了一个良好的基础。而一个良好的基础。而PTCDPTCD术后的护理则直接影响手术的预术后的护理则直接影响手术的预后后。但但PTCDPTCD术为侵入性操作且带管时较术为侵入性操作且带管时较间间长，导管维护时间长，导管维护时间长，如护理不当可造成各种并发症，影响长，如护理不当可造成各种并发症，影响疾病疾病治疗的顺利治疗的顺利进行，因此正确护理十分重要。
29、进行，因此正确护理十分重要。护理记录书写要求护理记录书写要求 20192019年年9 9月月1 1日起卫生部颁布的日起卫生部颁布的医医疗事故处理条例疗事故处理条例明确规定患者有权复明确规定患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、医嘱单、医学影像检查资料、病理报告、检查同意书、手术同意书、手术及麻醉检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单及记录单及护理记录护理记录。以上病历资料作为。以上病历资料作为客观性病历资料提供给患者。客观性病历资料提供给患者。一患者护理记录书写原则一患者护理记录书写原则1.1.符合病历书写的基本
30、规范符合病历书写的基本规范护理记录护理记录是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真是护士针对患者所进行的一系列护理活动的真 实反映。因此护理记录书写应当遵循实反映。因此护理记录书写应当遵循客观、真实、准确、客观、真实、准确、及时、完整的原则。及时、完整的原则。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。护理记录使用蓝色水笔书写，不能遗失、涂改或伪造。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双线（字时，应在
31、错字上用蓝色水笔画双线（=），不可采用刮、），不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩护理记录书写要求使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原写或无正式中文译名的症状、体症、疾病名称可使用原文。文。护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护护理记录应由注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责签名。上级护士有审查修改下
32、级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。后应注明修改日期及签字。因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6 6小时小时内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。内据实补机记，并注明抢救完成时间及补记时间。例例:顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换顶格写年月、日、时间。年份只写一次，变换年份时要将年月日写全。如：首次写年份时要将年月日写全。
33、如：首次写2009-6-19 10AM，以后只写6-20 时间，时间具体到分钟 第二行空两个格开始写内容。第二行空两个格开始写内容。另起一行并在行末尾签全名。另起一行并在行末尾签全名。2.2.护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记护理记录应采用护理程序方法，顺时间进程准确、客观记 录，连贯有序，体现护理记录的连续性录，连贯有序，体现护理记录的连续性护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方 法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映
34、病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如：患者血压偏高、生命体征平稳、一夜睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。如需描述应记录具体数值。护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将
35、计划性、尚未实定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。录。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。当发现病情变化时应及时记录。入院至出院连续性入院至出院连续性 从入院收集资料开从入院收集资料开始至出院实施指导必须保持记录的完整，始至出院实施指导必须保持记录的完整，使之了解病情发展和转归。使之了解病情发展和转归。各班交接的连续性各班交接的
36、连续性 护理记录内容的连续性护理记录内容的连续性 3.3.护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及诊疗过程时间（住院、手术、分娩、抢救、死亡等时间）及药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反药物治疗性内容（药名、剂量、用法、给药时间、用药后反应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。应等）应与医疗记录、医嘱内容一致。根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录根据医嘱、病情及护理常规的内容准确记录，要求护理记录应当与体温单、医嘱单等相关内容保持一致。应当与体温单、医嘱单等相关内容保持
37、一致。护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为左心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医心衰竭，护理记录描述与左心衰竭相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。嘱给予相应治疗及护理措施等内容。病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料
38、，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。进行的诊治护理一致性。4.4.对护理记录护士应根据专科特点，准对护理记录护士应根据专科特点，准确地评估、动态观察其症状、体征等病确地评估、动态观察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。情变化，予以客观描述并做好记录。5.5.如患者在住院过程中发生突发事件，如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、客观记录。应及时、准确、真实、客观记录。二、一般护理记录书写要求二、一般护理记录书写要求1.护理记录可采取阶段性的小结形式护理记录可采取阶段性的小结形式一级护理中对病
39、情不稳定患者，每班应有病情小结，对病一级护理中对病情不稳定患者，每班应有病情小结，对病情较稳定的患者，每周至少记录情较稳定的患者，每周至少记录3 3次，并视病情变化随时次，并视病情变化随时进行病情记录。进行病情记录。二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录二级护理中对病情稳定患者，每周至少有病情记录1-21-2次，次，若有病情变化应及时记录。若有病情变化应及时记录。三级护理的患者每周至少有病情小结记录三级护理的患者每周至少有病情小结记录1 1次，若有病情次，若有病情变化应及时记录。变化应及时记录。2 2.对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重对于病重、病危抢救及大手术等需要建立危重患者护
40、理记录单的患者，则不再使用一般患者患者护理记录单的患者，则不再使用一般患者护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免护理记录单，但两种记录单应紧密衔接，避免遗漏或脱节。遗漏或脱节。3 3.新入院患者护理记录应在患者入院后新入院患者护理记录应在患者入院后24h24h内完成。内完成。记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时记录内容包括：患者主诉；简要病史；入院时间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼间；诊断；入院方式；入院时体温、脉搏、呼吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生吸、血压、病情，护理级别；饮食；入院时生理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理、心理、社会文化等方面的情况；采取的护理
41、措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。理措施及执行医嘱等情况。并要求三班连续性。4.4.手术患者护理记录，有以下几种。手术患者护理记录，有以下几种。术前记录术前记录:一般在术前一般在术前1 1日记录。日记录。记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、记录内容：患者拟定手术名称、麻醉方法、术前准备、患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中患者心理状态、症状控制情况、采取护理措施及术中和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手和术后需注意的问题，需特殊交代的问题。（开出手术医嘱后，三班观察并记录）术医嘱后，三班观察并记录）术后记录术后记录:患者返回病房处置后应立即记录。患者返回病
42、房处置后应立即记录。记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返记录内容：患者手术时间、麻醉方法、手术名称、返回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、回病房时间、护理级别、意识状态、体位、生命体征、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、各种引流管情况、伤口出血情况、治疗、护理措施、效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随效果等。（手术后班班交接记录，并根据病情变化随时记录）时记录）5.5.转入或转出记录：患者转入或转出科室时，转入或转出记录：患者转入或转出科室时，应根据患者病情及转科原因做好病情小结。应根据患者病情及转科原因做好病情小结。（按患者入院基本要求记录，如转入
43、时间、方（按患者入院基本要求记录，如转入时间、方式等）式等）6.6.出院记录：一般于出院前出院记录：一般于出院前1 12 2天对即将出院患天对即将出院患者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、者进行出院指导，记录内容包括患者一般情况、住院天数、康复情况、出院时间、出院指导住院天数、康复情况、出院时间、出院指导（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。（如饮食、用药、管道护理、活动、休息）等。三、危重患者护理记录要求三、危重患者护理记录要求1.1.应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、应用危重患者护理记录单，内容包括患者姓名、科室、住院病历号（或病案号）、床号、页码、科室、住院病历号（或病
44、案号）、床号、页码、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、记录日期、时间、出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效血压、需监测的各项生理指标、护理措施、效果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。果及护士签名等，记录时间应当具体到分钟。重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症重症监护病房可根据其监护的特殊需要设重症监护记录单。监护记录单。2.2.对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病对危重患者应当根据病情变化随时记录，如病情稳定，每班可以记录情稳定，每班可以记录1 12 2次。次。3.3.患者一旦发生病情变化，护士应准确记录病情变患者一旦发生病情变化，护士应准确记
45、录病情变化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊化、抢救、用药、各项医疗护理技术操作及特殊检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细检查等时间，并根据相关专科的护理特点，详细描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病描述其生命体征、意识状态、瞳孔变化、与疾病相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监相关的阳性、阴性体征等，还应记录各种仪器监测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及测指标以及检查结果、皮肤、管道、护理措施及效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后效果等。因故不能及时记录时，应在抢救后6h6h内内据实补记。据实补记。4.4.死亡患者应重点记录抢救时间、抢救经过及死亡死亡患者应重点
46、记录抢救时间、抢救经过及死亡时间。时间。5.5.准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、准确记录出入量，入量包括每餐所进食物、饮水量、输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流输液量等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。量等。6.6.危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命危重患者护理记录应有小结。小结内容包括患者生命体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、体征、意识、特殊用药并根据专科特点记录病情变化、护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：护理措施、效果、总结记录出入量等。小结记录时间：7am7am7pm7pm用蓝色水笔画横线总结用蓝色水笔画横线总结
47、12h12h出入量，在横线下出入量，在横线下病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录病情记录栏内用蓝色水笔简明扼要地记录12h12h病情变化；病情变化；7pm7pm7am7am用红色水笔在其下画横线总结用红色水笔在其下画横线总结24h24h出入量，在出入量，在横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。横线下病情记录栏内用红色水笔总结当班病情变化。四、客观性、主观性资料四、客观性、主观性资料 1.客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交客观性病历资料：通过护士对患者的观察、交谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记谈、测量（实验室检查结果、测量生命体征、记录出入量）等方法，所得到的数据、症状、
48、体征。录出入量）等方法，所得到的数据、症状、体征。客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、客观资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料。护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者护理记录中必须记录护士亲自观察到的和患者实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及实际发生的事情，患者实际得到的治疗、护理及护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记护理效果需详实记录在护理记录中。要求护理记录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录录既简明易懂，又能表达护理过程，使护理记录更切实际。更切实际。2.主观性病历资料：医护人员在主观性病历资料：
49、医护人员在治疗或护理过程中进行观察分析、治疗或护理过程中进行观察分析、判断推理得出的结论。即反应医判断推理得出的结论。即反应医护人员对患者及诊治护理等情况护人员对患者及诊治护理等情况的主观认识的主观认识。护理护理问题问题 客观资料客观资料 主观资料主观资料尿潴留尿潴留患者主诉排尿困难并频繁的小患者主诉排尿困难并频繁的小量排尿，查体膀胱膨胀叩浊量排尿，查体膀胱膨胀叩浊 由于逼尿肌松弛而引由于逼尿肌松弛而引起的尿道压力增高起的尿道压力增高 便秘便秘患者主诉已三日未解大便，腹患者主诉已三日未解大便，腹部稍有胀痛感部稍有胀痛感 因活动量少肠蠕动减因活动量少肠蠕动减慢慢而引起排便困难而引起排便困难失眠失
50、眠患者主诉难以入睡，每晚入眠患者主诉难以入睡，每晚入眠3-43-4小时小时失眠与环境改变有关失眠与环境改变有关 出血出血患者心率患者心率130130次分钟，左腹次分钟，左腹腔引流管流出血性液达腔引流管流出血性液达200ml 200ml 患者返回病房患者返回病房患者主诉心情好患者主诉心情好 与化疗引起的骨髓抑与化疗引起的骨髓抑制血小板降低有关制血小板降低有关术中顺利、一般情况术中顺利、一般情况好、患者安返病房好、患者安返病房患者心理状态良好患者心理状态良好 例：例：要求护士在记录中没有做过的事情不要写，要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，做过的事项也不
