1、.1 1肺结核肺结核.2 2讲授目的和要求讲授目的和要求1 1、了解肺结核病的病因和发病机制、了解肺结核病的病因和发病机制2 2、掌握肺结核病的临床表现和诊断、掌握肺结核病的临床表现和诊断3 3、熟悉肺结核病的治疗原则及方法、熟悉肺结核病的治疗原则及方法.3 3讲授主要内容讲授主要内容定义定义病因和发病机制病因和发病机制临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准诊断标准鉴别诊断鉴别诊断治疗治疗.4 4概述概述定义定义肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性肺结核是由结核杆菌引起的肺部慢性感染性疾病感染性疾病临床特点临床特点午后低热、乏力、盗汗；咳嗽、咳痰、午后低热、乏力、盗汗；咳嗽、咳痰、咯血等咯血
2、等简介简介结核病是最古老的传染病之一结核病是最古老的传染病之一.5 5我国我国20002000年流行病调查资料年流行病调查资料患病率患病率0.367%0.367%（367/10367/10万）万）全国活动结核全国活动结核500500万万菌阳患病率菌阳患病率0.16%0.16%(160/10(160/10万万)全国传染源全国传染源200200万万涂阳涂阳0.122%0.122%(122/10(122/10万万)全国约有传染性结核全国约有传染性结核150150万万死亡（死亡（19991999年）年）1313万万/年年结核菌耐药率结核菌耐药率 初始耐药初始耐药18.6%18.6%获得性耐药获得性耐药
3、46.5%46.5%初始耐多药初始耐多药7.6%7.6%获得性耐多药获得性耐多药17.1%17.1%相当于其他传染病相当于其他传染病死亡人数总和的死亡人数总和的2 2倍倍.6 6病因病因病原体病原体结核分枝杆菌，抗酸染色呈红色结核分枝杆菌，抗酸染色呈红色“谗、懒、顽、变谗、懒、顽、变”对外界抵抗力较强对外界抵抗力较强分型分型.7 7灭菌方法灭菌方法 烈日曝晒烈日曝晒2 h2 h 70%70%酒精酒精2 min2 min 紫外线紫外线30 min30 min 煮沸煮沸5min5min 5 512%12%来苏水来苏水24h24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法痰吐于纸上烧掉是最简便方法.8 8类脂质类
4、脂质蛋白质蛋白质多糖类多糖类结核结节结核结节干酪性坏死干酪性坏死免疫反应免疫反应结核菌成分结核菌成分过敏反应过敏反应.9 9 A A 不断繁殖不断繁殖 B B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C C 偶然繁殖偶然繁殖 D D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度病灶中不同生长速度的病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图菌群组成与杀菌药物作用示意图 慢慢 快快.1010发病机制发病机制传染源传染源:排菌病人排菌病人传播途径传播途径:呼吸道传播呼吸道传播易感人群易感人群:普遍易感普遍易感 咳嗽咳嗽 含菌
5、微滴含菌微滴 吐痰吐痰 含菌尘土含菌尘土.1111结核病发生、发展结核病发生、发展 原发感染原发感染原发性肺结核原发性肺结核 初次感染发病初次感染发病-多为儿童多为儿童-缺乏免疫缺乏免疫力、变态反应力、变态反应-反应轻、短暂，结核菌反应轻、短暂，结核菌易沿淋巴、血行播散易沿淋巴、血行播散 继发性肺结核继发性肺结核 受过结核菌感染成年人受过结核菌感染成年人-具有一定的免具有一定的免疫力、变态反应疫力、变态反应-病灶反应强烈病灶反应强烈(干酪、干酪、坏死、空洞坏死、空洞)，结核菌一般不沿淋巴、，结核菌一般不沿淋巴、血行播散血行播散.1212肺结核病自然过程示意图肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结
6、核 V型型.1313人体的反应性人体的反应性 传染、免疫、超敏反应共存传染、免疫、超敏反应共存 传染感染性免疫传染感染性免疫 免疫主要是细胞免疫免疫主要是细胞免疫 超敏反应超敏反应IVIV型变态反应型变态反应 强烈灶反应强烈灶反应渗出、干酪坏死渗出、干酪坏死 全身反应全身反应结核中毒症状结核中毒症状 其他表现其他表现多发关节炎、皮肤结节红斑、多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎疱疹角膜炎 初感染与再感染初感染与再感染KochKoch现象现象.1414起病缓慢，（轻者可无症状起病缓慢，（轻者可无症状）临床表现临床表现结核中毒症状结核中毒症状n午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月午后低热、乏力
7、、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经经不调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状n咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，重者可出现呼吸困难 症状症状.1515 结核面容结核面容 面色苍白、脸颊潮红；消瘦面色苍白、脸颊潮红；消瘦 肺部体征肺部体征 1.1.病变小、深：可无明显体征病变小、深：可无明显体征 2.2.在锁骨上、下，肩胛间区叩在锁骨上、下，肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后可闻湿罗音诊略浊，咳嗽后可闻湿罗音 3.3.病变大、重：浸润性肺结核或病变大、重：浸润性肺结核或干酪肺炎有肺实变体征干酪肺炎有肺实变体征 4.4.广泛纤维化、胸膜增厚粘连：广泛纤维化、胸膜增厚粘连：类似实变
8、征类似实变征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位气管移位 5.5.胸腔积液胸腔积液体征体征.1616原发型肺结核（原发型肺结核（型）型）1.1.初次感染：多见于儿童，轻、短、无明初次感染：多见于儿童，轻、短、无明显体征显体征 2.2.病灶特点及病灶特点及X X线征象：线征象：原发综合征：肺部原发病灶原发综合征：肺部原发病灶淋巴管炎淋巴管炎肺门淋巴结炎肺门淋巴结炎 3.3.转归：血行播散、病灶愈合转归：血行播散、病灶愈合.1717血行播散型肺结核（血行播散型肺结核（型）型）多由多由型发展而来型发展而来,也可继发于肺内、外结也可继发于肺内、外结核；儿童、青少年多见核；儿童、青少年多见 分为急、亚急、慢性三
9、型，以急性型多见分为急、亚急、慢性三型，以急性型多见 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核:1 1、起病急，严重毒血症状，常伴有结核性、起病急，严重毒血症状，常伴有结核性脑膜炎脑膜炎 2 2、肺部体征不明显，可有较明显气急紫绀、肺部体征不明显，可有较明显气急紫绀 3 3、X X线胸片：两肺布满大小均匀的粟粒样结线胸片：两肺布满大小均匀的粟粒样结节状阴影节状阴影.1818继发性肺结核（继发性肺结核（型）型）1.1.浸润型肺结核浸润型肺结核2.2.干酪性肺炎干酪性肺炎3.3.结核球结核球4.4.慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核.1919浸润型肺结核浸润型肺结核 最常见类型最常见类型 多见于青年
10、多见于青年 属于活动性肺结核属于活动性肺结核 病变以渗出为主病变以渗出为主 中央有干酪样坏死中央有干酪样坏死 周围为病灶周围炎周围为病灶周围炎 .2020干酪性肺炎干酪性肺炎 由浸润型肺结核恶化进展由浸润型肺结核恶化进展而来而来 或由急、慢性空洞内的细或由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致菌经支气管播散所致 机体免疫力低机体免疫力低 并对结核菌超敏反应过高并对结核菌超敏反应过高 起病急，病情重，病死率起病急，病情重，病死率高，又称高，又称“百日痨百日痨”“”“奔奔马痨马痨”可分小叶性和大叶性可分小叶性和大叶性.2121结核球结核球 孤立的有纤维包孤立的有纤维包裹的境界分明的裹的境界分明的球形
11、干酪样坏死球形干酪样坏死灶，直径约灶，直径约2-52-5cmcm，单个或多个，单个或多个，常位于肺上叶常位于肺上叶 病变相对静止病变相对静止.2222慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核 多由浸润型发展而来多由浸润型发展而来 继发性肺结核的晚期类型继发性肺结核的晚期类型 肺内厚壁空洞形成肺内厚壁空洞形成内层为干酪样坏死内层为干酪样坏死 中层为结核肉芽组织中层为结核肉芽组织 外层为纤维结缔组织外层为纤维结缔组织 双肺多发病灶双肺多发病灶 肺纤维化肺纤维化-硬化性肺结核硬化性肺结核 是结核病的重要传染源是结核病的重要传染源.2323结核性胸膜炎结核性胸膜炎(型型)多由原发灶或肺门多由原发灶或肺
12、门淋巴结病灶中的病淋巴结病灶中的病原菌播散至胸膜所原菌播散至胸膜所致致 多见青少年多见青少年 分干性和渗出性分干性和渗出性 渗出性胸膜炎常见渗出性胸膜炎常见.2424肺外器官结核病（肺外器官结核病（型）型）肠结核病肠结核病 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 泌尿生殖系统结核病泌尿生殖系统结核病 骨与关节结核病骨与关节结核病.2525并发症并发症 自发性气胸自发性气胸 脓气胸脓气胸 肺气肿肺气肿 支气管扩张支气管扩张 继发感染继发感染 肺原性心脏病肺原性心脏病.2626诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要
13、点（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 .2727诊断方法诊断方法-临床表现临床表现 病史和临床表现病史和临床表现:结核中毒症状、结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史诊断治疗经过、肺结核接触史飞沫痰液飞沫痰液.2828诊断方法诊断方法-X X线特点线特点.2929双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样双肺弥漫性栗粒样改变，呈毛玻璃样.3030.3131.3232.3333.3434.3535结核性胸膜炎结核性胸膜炎.3636颅内结核颅内结核肾结核肾结核.3737诊断方法诊断方法-痰菌检查痰菌检查 反复多次检查（反复多次检查（3 3次）次）涂片抗酸染色：涂片抗酸染色：5000 1000
14、05000 10000条条/ml/ml 集菌：集菌：1000010000条条/ml/ml 培养：生长慢，培养：生长慢，4-64-6周周 动物接种：豚鼠动物接种：豚鼠 PCR-Tb-DNAPCR-Tb-DNA.3838诊断方法诊断方法-结核菌素试验结核菌素试验 判断标准：判断标准：48-72h48-72h看皮肤硬结直径看皮肤硬结直径5mm5mm（）5 59mm9mm弱阳性（弱阳性（+）10-19mm10-19mm阳性（阳性（+）2020+mmmm或皮肤水泡、或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（淋巴管炎强阳性（+）.3939诊断方法诊断方法-纤维支气管镜检纤维支气管镜检.4040包裹性胸腔积液包裹性胸腔积
15、液诊断方法诊断方法-胸腔镜胸腔镜脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后脏层胸膜干酪样坏死物治疗前后.4141诊断方法诊断方法-实验室检查实验室检查 血象：一般正常，淋巴分类血象：一般正常，淋巴分类，型型WBCWBC可可或或 血沉：增快提示活动性，正常者不能排除活血沉：增快提示活动性，正常者不能排除活动性动性 结核抗体检测（结核抗体检测（Tb-IgGTb-IgG、IgMIgM）病理病理.4242诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 .4343诊断程序诊断程序（1 1）可疑症状者筛选：
16、痰菌及）可疑症状者筛选：痰菌及x x线检查线检查（2 2）x x线异常阴影：系统检查，确定是线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核否为肺结核（3 3）确定有无活动性结核：）确定有无活动性结核：x x线是否有线是否有炎性成分，有无症状炎性成分，有无症状（4 4）是否排菌：查痰）是否排菌：查痰.4444诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 .4545肺结核肺结核结核性胸膜炎结核性胸膜炎(型型)继发型肺结核继发型肺结核(型型)血行播散型血行播散型肺结核肺结核(型型)肺外结核肺外
17、结核(型型)原发型肺结核原发型肺结核(型型)19981998年中华结核病分会结核病分型年中华结核病分会结核病分型.4646诊断要点诊断要点 1.1.结核病接触史结核病接触史 2.2.结核中毒症状、咳嗽、咯血等结核中毒症状、咳嗽、咯血等 3.3.锁骨上、下或肩胛间区局限性湿罗音，咳锁骨上、下或肩胛间区局限性湿罗音，咳嗽后出现嗽后出现 4.X4.X线：早期诊断的重要方法线：早期诊断的重要方法 5.5.痰检：确诊的主要方法，是衡量疗效、判痰检：确诊的主要方法，是衡量疗效、判断病情的重要指标断病情的重要指标 6.6.其它：其它：OTOT试验、试验、ESRESR等等 确诊：找到结核菌或病理检查发现结核结
18、节、确诊：找到结核菌或病理检查发现结核结节、干酪样病灶干酪样病灶.4747诊断诊断（一）诊断方法（一）诊断方法（二）诊断程序（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法（四）肺结核诊断记录方法 .4848肺结核诊断记录方法肺结核诊断记录方法 痰菌结果痰菌结果 涂（涂（+）（），）（），集（集（+）（），）（），培（培（+）（），）（），未查，未查，无痰无痰 化疗史化疗史 初治：既往未用抗结初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间核前治疗，或用药时间1 1月新发病例。月新发病例。复治：既往抗结核复治：既往抗结核1 1月以上新发病例、复发月以上新发病例、复发
19、病例、初治失败病例病例、初治失败病例 记录举例：记录举例：继发型肺结核双上涂（）复治继发型肺结核双上涂（）复治.4949治疗治疗 化学治疗化学治疗 对症治疗对症治疗 手术治疗手术治疗化疗化疗 目的（作用）目的（作用）杀菌、灭菌、防止耐药菌产生杀菌、灭菌、防止耐药菌产生 原则原则 早期、联用、适量、规律、全程早期、联用、适量、规律、全程 适应症适应症 活动性肺结核活动性肺结核.5151 第一线药物第一线药物药药 名名 缩写缩写 作用作用 副作用副作用 异烟肼异烟肼 INH INH 杀菌杀菌 周围神经炎周围神经炎 链霉素链霉素 SM SM 杀菌杀菌 前庭功能紊乱、过敏前庭功能紊乱、过敏 第第对脑神
20、经损害对脑神经损害 吡嗪酰胺吡嗪酰胺 PZS PZS 杀菌杀菌 胃肠反应、肝功能损胃肠反应、肝功能损害害 利福平利福平 RFP RFP 杀菌杀菌 肝功能损害肝功能损害乙胺丁醇乙胺丁醇 EMB EMB 抑菌抑菌 球后视神经炎球后视神经炎 .5252第二线药物第二线药物阿米卡星阿米卡星A A杀菌杀菌 耳毒性耳毒性肾毒性肾毒性氨硫脲氨硫脲 TB1 TB1 抑菌抑菌 WBCWBC减少、减少、贫血贫血左氧氟沙星左氧氟沙星杀菌杀菌 胃肠反应胃肠反应 阿奇霉素阿奇霉素杀菌杀菌 胃肠反应胃肠反应.5353目前我国规划的全程督导化疗方案目前我国规划的全程督导化疗方案 19771977年国际防痨肺病联合会提出年国
21、际防痨肺病联合会提出“DOTS”“DOTS”即即直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗 是目前最有效的控制结核病新策略是目前最有效的控制结核病新策略 每日用药每日用药 间歇用药间歇用药 初治初治 涂（）涂（）2HRZE/4HR 2HRZE/4HR 2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 初治初治涂（）涂（）2HRZE/4HR 2HRZE/4HR 2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治复治 涂（）涂（）2HRZSE/4-2HRZSE/4-6HRE 6HRE 2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6 H6
22、 H3 3R R3 3E E3 3 .5454 对症治疗对症治疗 1.1.发热：卧床，抗痨，选用抗生素发热：卧床，抗痨，选用抗生素 2.2.盗汗：颠茄酊盗汗：颠茄酊 0.30.30.6 ml 0.6 ml 3.3.咳嗽、咳痰：咳嗽、咳痰：4.4.咯血：窒息是咯血致死的主要原因咯血：窒息是咯血致死的主要原因 小量咯血：半卧位，镇静、止咳、止血小量咯血：半卧位，镇静、止咳、止血 大量咯血：大量咯血：解除气道阻塞解除气道阻塞患侧卧位，患侧卧位，头低足高，注意清理呼吸道，防止窒息，头低足高，注意清理呼吸道，防止窒息，吸吸O O2 2，指导轻咳、镇静、止血（垂体后，指导轻咳、镇静、止血（垂体后叶素），必要时气管插管叶素），必要时气管插管.5555 糖皮质激素糖皮质激素u仅用于结核毒性症状严重者，在使用仅用于结核毒性症状严重者，在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素激素 酌情输血酌情输血 手术治疗手术治疗 其他其他 人工气腹人工气腹 萎陷疗法萎陷疗法.5656复习思考题复习思考题 1.1.肺结核常见的临床类型是哪些？肺结核常见的临床类型是哪些？2.2.试述肺结核的诊断要点？试述肺结核的诊断要点？3.3.抗结核化疗的原则是什么？抗结核化疗的原则是什么？4.4.常用的抗结核药物有哪些？常用的抗结核药物有哪些？.5757谢谢谢谢
