1、.气管和支气管内插管气管和支气管内插管Endotracheal and endobrancheal Intubation南昌大学医学院麻醉系南昌大学医学院麻醉系 雷恩骏雷恩骏 副教授副教授.安全是麻醉永恒的主题o生命对于每个人来说只有一次o麻醉的安全呼吸道通畅、有效通气o呼吸功能管理麻醉医生的重要职责 气管内插管(Tracheal intubation)是通过口腔或鼻孔经喉把特制的气管导管插入气管内，如把导管插入单侧支气管即称支气管插管。.气管内插管术o临床麻醉气道管理的重要手段o麻醉医师必须熟练掌握的重要技能.气管内插管的概念 气管内插管是指将特制的气管导管插入 气管内。.气管内插管的临床应
2、用o临床麻醉o呼吸系统疾病的治疗o心肺复苏.第一节 插管前准备及麻醉.1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。一、术前检查和评估.3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。一、术前检查和评估.4、检查甲颏距离：（thyromental distance)正常值在6.5cm以上。如果此距离小于6cm，可能发生窥喉困难。一、术前检查和评估.5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而
3、甲状软骨在舌骨下2横指，此谓3-3-2法则。6、气道分级(Mallampati气道分级)：病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。一、术前检查和评估.级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂级：仅见软腭和悬雍垂级：只能看到软腭级：只能看到硬腭一、术前检查和评估.7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。一、术前检查和评估.气管插管包：（面罩、气管导管、喉镜片、口咽通气道、牙垫、管芯、吸痰管等）二、插管用具及准备.1、面罩适用
4、于现场急救和短时间人工通气管理。二、插管用具及准备.2、气管导管 是由质地坚韧、无毒性，对咽、喉、气管等组织无刺激，也不引起过敏反应的塑料或橡胶制成的管壁光滑的导管。二、插管用具及准备.气管导管的型号及选择：气管导管的型号及选择：成年男性常用ID7.58.5，插入深度23cm；成年女性多用ID7.08.0，插入深度21cm。鼻腔插管多选用ID7.07.5。小儿气管导管选择公式：ID=岁/4+5，气管导管插入深度(cm)=年龄/2+12。二、插管用具及准备.小儿气管导管选择的最适中尺寸推荐 小儿年龄 导管的内径（mm）小儿年龄 导管的内径（mm）新生儿 3.0 6岁 5.5 6个月 3.5 8岁
5、 6.0 18个月 4.0 12岁 6.5 3岁 4.5 16岁 7.0 5岁 5.0二、插管用具及准备.3、麻醉喉镜(laryngscope)是直接窥喉时协助气管插管的重要工具，通常由喉镜柄及不同类型的喉镜片组成。二、插管用具及准备.4、其他辅助插管用具（1）纤维光导支气管镜(fiberoptic bronchoscope)：二、插管用具及准备.（2）气管导管管芯（stylet）（3）插管钳（4）牙垫（5）喷雾器（6）麻醉机和吸引器必须在备用状态二、插管用具及准备.三、插管前麻醉1、预充氧2、全麻诱导3、局部麻醉.第二节 气管内插管.根据径路可以分为经口腔(oratracheal intub
6、ation)或鼻腔插管(nasotracheal intubaition)，按插管时是否显露声门又可分为明视或盲探插管法。一、气管内插管方法.二、气管插管适应证1、保护气道2、防止误吸3、频繁进行气管内吸引的病人4、实施正压通气5、对一些不利于病人生理的手术体位6、手术部位在头、颈部或上呼吸道难以保持气道通畅。7、使用面罩控制呼吸困难的病人。.三、气管插管的禁忌证1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿.四、经口明视插管法1、面罩通气、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气23分钟，供氧排氮，即“预充氧”。.2、经口插管的头位、经口插管的头位 病人平卧，头部置于“以鼻嗅味”的
7、位置（sniffing position)，使口、咽、喉三轴重叠。四、经口明视插管法.3、喉镜置入、喉镜置入 操作者左手持喉镜，右手开放病人口腔，喉镜片避开门齿，轻柔地从右嘴角进入口内。四、经口明视插管法.四、经口明视插管法 喉镜片在前进的过程中逐渐移向左侧，并将舌体挡在其左侧。看到会厌后，将弯喉镜片(Macintosh)置入会厌谷并将喉镜向前上方提起，显露声门。.4、导管插入气管、导管插入气管 显露声门后，右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻柔的插入气管内，直至套囊完全进入声门。四、经口明视插管法.确认导管进入气管的方法确认导管进入气管的方法1、直视下导管进入声
8、门2、压胸部时，导管口有气流3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音四、经口明视插管法.4、如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”样变化5、病人如有自主呼吸，接麻醉机后可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）更易判断ETCO2有显示则可确认无误。四、经口明视插管法.五、经鼻气管插管法1、经鼻气管插管准备、经鼻气管插管准备 对鼻孔及气管施行表面麻醉，成人导管宜选用ID7.0或ID7.5导管，导管前1/3应涂润滑剂。2、经鼻盲探插入导管、经鼻盲探插入导管.六、困难气道的识别与处理 1、定义：、定义：ASA建议对困难气道做如下定义：(1
9、)经过正规训练的麻醉医师在行面罩通气 或（和）气道插管时遇到了困难；(2)面罩通气困难(difficult mask ventilation,DMV)；(3)喉镜暴露困难；(4)气管插管困难(difficult intubation).2、困难气道的原因、困难气道的原因(1)气道生理解剖变异(2)局部或全身疾患(3)颌面部创伤(4)其他六、困难气道的识别与处理.3、困难气道处理规则、困难气道处理规则 一般可在病清醒保留自主呼吸的状态下采用各种插管的技术。ASA困难气道处理规则(The ASA Difficult Airway Algorithm)是指导困难插管的完整的、实用的流程图。六、困难气
10、道的识别与处理.4、常用困难气道插管、常用困难气道插管(1)气管导管法(2)管芯(stylet)(3)插管探条树胶弹性 探条(4)喉罩的应用(5)纤维光镜引导插管(6)逆行插管六、困难气道的识别与处理.六、困难气道的识别与处理六、困难气道的识别与处理(7)视频喉镜插管.第三节第三节 支气管内插管支气管内插管.双腔气管导管(double-lumen endotracheal tube.DLT)、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管(endobronchial tube)能将两肺分隔并能进行单肺通气。一、支气管内插管的意义.二、适应证及优点 适应证：1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等；2、支气
11、管胸膜瘘、气管食管瘘；3、拟行肺叶或全肺切除术的病人；.二、适应证及优点 4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术；5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补；6、胸主动脉瘤切除术等。优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。.三、双腔气管导管 双腔导管种类 目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens 双腔管和Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。.如果双腔气管导管是带隆突钩的，在导管尖端通过声带前，隆突钩的方向向后。当导管的尖端通过声带后，将导管旋转180度，使导管通过声门时隆突时的方向是向前的。四、双腔导管插管方法 .给气管和支气管套囊 充气，给
12、予正压通气，如果双腔管的位置正确，则双侧呼吸音正常；夹闭一侧导管后，同侧呼吸音消失，对侧呼吸音正常；五、双腔导管定位方法.五、双腔导管定位方法 胸廓的运动与呼吸音保持一致；通气侧肺的顺应性正常；没有漏气。X线定位 纤维光导支气管镜定位.请单击下面的图可放映“气管和支气管内插管”视频.第四节 拔管术.严格掌握拔管的适应证与禁忌证，因有可能发生拔管后室息事故！1、麻醉性痛药的呼吸抑制作用已消失；2、咳嗽、吞咽反射活跃，自主呼吸气体交 换量恢复正常。3、意识恢复。一、适应证.1、拔管前必须先吸尽残留于口、鼻、咽喉和气管内分泌物；2、拔管后应继续吸尽口咽腔内的分泌物；肌肉松弛药的残余作用已被满意逆转；
13、二、注意事项.第五节第五节 气管、支气管内插管的并发症气管、支气管内插管的并发症.1、牙齿及口腔软组织损伤2、高血压和心律失常3、颅内压升高4、气管导管误人食管5、误吸一、气管插管即时并发症.1、气管导管梗阻2、导管脱出3、导管误入单侧支气管4、呛咳动作5、气道痉挛6、吸痰操作不当二、留置气管内导管期间并发症.1、喉痉挛2、拔管后误吸胃内容物 或异物阻塞3、拔管后气管萎陷4、咽喉痛5、声带麻痹三、拔管和拔管后并发症.6、杓状软骨脱位7、喉水肿8、上颌窦炎9、肺感染10、其他三、拔管和拔管后并发症.谢 谢！.课课 件件 讲讲 解解.课件教学目标明确。采用气管内插管的课件教学目标明确。采用气管内插
14、管的视频，开门见山直接切入教学主题，对学生视频，开门见山直接切入教学主题，对学生的视觉和听觉进行强烈的冲击，迅速将学生的视觉和听觉进行强烈的冲击，迅速将学生的兴趣和注意力吸引到课堂教学中。课件所的兴趣和注意力吸引到课堂教学中。课件所设置的动画、图像、声音和文字始终围绕气设置的动画、图像、声音和文字始终围绕气管和支气管内插管，内容结构合理，通过多管和支气管内插管，内容结构合理，通过多媒体制作呈现出媒体制作呈现出“学生如亲临手术室自己进学生如亲临手术室自己进行气管内插管操作行气管内插管操作”的特色，完全可满足教的特色，完全可满足教学对象的需要。学对象的需要。一、教学目标一、教学目标.咽、喉、会厌、
15、声门、气管等解剖位置较咽、喉、会厌、声门、气管等解剖位置较深，仅凭双眼不易观察到，对学生来说，呼深，仅凭双眼不易观察到，对学生来说，呼吸道的解剖难以掌握。教科书示图简单，传吸道的解剖难以掌握。教科书示图简单，传统挂图和普通统挂图和普通Power-point课件等，使教课件等，使教师课堂讲解空洞而抽象，学生越听越迷糊，师课堂讲解空洞而抽象，学生越听越迷糊，因此该章节为因此该章节为临床麻醉学临床麻醉学的教学难点之的教学难点之一。一。一、教学目标一、教学目标.本课件巧妙地将文字、声音、图像、动本课件巧妙地将文字、声音、图像、动画有机地结合在一起，将老师那些只可意味画有机地结合在一起，将老师那些只可意
16、味不可言传的经验和体会轻而易举地展示在学不可言传的经验和体会轻而易举地展示在学生面前，给学生留下了深刻的印象。实例气生面前，给学生留下了深刻的印象。实例气管内插管操作，直观、生动、形象，良好地管内插管操作，直观、生动、形象，良好地解决了既往教学中的难点。解决了既往教学中的难点。课件内容丰富，信息量大，把最全面和课件内容丰富，信息量大，把最全面和最前卫的气管内插管技术（如视频插管）介最前卫的气管内插管技术（如视频插管）介绍给了学生，教学内容获得了更新。绍给了学生，教学内容获得了更新。一、教学目标一、教学目标.课件严格按照教学大纲要求，良好地把握课件严格按照教学大纲要求，良好地把握了教与学的原则，
17、设计规范，界面清楚、图了教与学的原则，设计规范，界面清楚、图像清晰，音乐和声音效果好，学生可获得良像清晰，音乐和声音效果好，学生可获得良好的视觉和听觉刺激，大大加深了学生对课好的视觉和听觉刺激，大大加深了学生对课程的记忆和理解。课件情景交融、动中有静、程的记忆和理解。课件情景交融、动中有静、静中有动，动静结合，有良好的节奏感。所静中有动，动静结合，有良好的节奏感。所有信息呈现层次清晰，逻辑性强、设计巧妙、有信息呈现层次清晰，逻辑性强、设计巧妙、编制合理、智能性好。编制合理、智能性好。二、设计制作二、设计制作.课件从气管内插管的临床意义作为切入点，课件从气管内插管的临床意义作为切入点，突出了气管
18、内插管的重要性，给学生一个强烈的突出了气管内插管的重要性，给学生一个强烈的警示。接着依次用视频、图像等介绍气管内插管警示。接着依次用视频、图像等介绍气管内插管的概念、用具、各种气管内插管方法、气管内插的概念、用具、各种气管内插管方法、气管内插管过程以及插管和拔管所致的并发症等。教学内管过程以及插管和拔管所致的并发症等。教学内容规范，深入简出，形象生动，学生极易理解和容规范，深入简出，形象生动，学生极易理解和接受，启发性好、交互性强、师生互动效果好。接受，启发性好、交互性强、师生互动效果好。三、教学方法三、教学方法.该课件理论教学与临床实践密切相结合，该课件理论教学与临床实践密切相结合，突出了医
19、学教育的特色，丰富的媒体信息大大突出了医学教育的特色，丰富的媒体信息大大调动了学生对专业课的兴趣、对临床麻醉实践调动了学生对专业课的兴趣、对临床麻醉实践的憧景和渴望，激发了学生学习麻醉学知识的的憧景和渴望，激发了学生学习麻醉学知识的热情、动机和对麻醉学专业的信心。热情、动机和对麻醉学专业的信心。课件正确引导了学生的思维，尤其是实课件正确引导了学生的思维，尤其是实习生、进修生通过课件教学后大大提高了临床习生、进修生通过课件教学后大大提高了临床麻醉操作过程中气管内插管的成功率，取得了麻醉操作过程中气管内插管的成功率，取得了良好的教学效果。良好的教学效果。四、教学效果四、教学效果.课件为网络版，是省级优质课程候选课课件为网络版，是省级优质课程候选课程程临床麻醉学临床麻醉学的核心课件，设置完备，的核心课件，设置完备，创意新颖，文档资料较为齐全，课件界面友创意新颖，文档资料较为齐全，课件界面友好，操作简捷、视频可全自动播放，容错能好，操作简捷、视频可全自动播放，容错能力强、通过网络受众面广，多次被麻醉班专力强、通过网络受众面广，多次被麻醉班专业学生、实习生以及麻醉科进修医生下载使业学生、实习生以及麻醉科进修医生下载使用，社会应用前景乐观。用，社会应用前景乐观。五、应用价值五、应用价值
