1、NCCN发布非小细胞肺发布非小细胞肺癌指南主要更新点癌指南主要更新点临床表现与风险评估DIAG-1以下内容从DIAG-2和DIAG-3移至DIAG-1，并补充至临床路径。对于LDCT筛查无症状、高危患者发现的肺结节，参见NCCN肺癌筛查指南。对于偶然发现的肺结节，见下文。临床表现与风险评估DIAG-2基于更新的Fleischner标准对胸部CT发现实性结节的管理进行了修改。MacMahon H,Naidich DP,Goo JM,et al.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scan
2、s:From the Fleischner Society.Radiology 2017;284:228-243.临床表现与风险评估DIAG-3基于更新的Fleischner标准对胸部CT发现亚实性结节的管理进行了修改。MacMahon H,Naidich DP,Goo JM,et al.Guidelines for management of incidental pulmonary nodules detected on CT scans:From the Fleischner Society.Radiology 2017;284:228-243.临床表现与风险评估DIAG-A 1 of
3、2将第3条第1点修改为：患者最好是在计划性切除前（同一麻醉操作中）首先进行侵入性纵隔分期（纵隔镜检查），而不是单独操作。对于行EBUS/EUS分期的患者，若无法现场进行快速细胞学读片，可能就需要单独行纵隔镜检查。初始评估与临床分期NSCL-1A期（M1b）的描述中删除“可切除的肺病变”，修改为：部位局限，针对胸部疾病的确切治疗是可行的。评估与治疗NSCL-12根据更新的AJCC分期手册将脚注bb修改为：大多数肺癌患者出现胸腔（心包）积液都是由肿瘤引起的，然而，在少数患者中，多次行胸腔（心包）积液显微镜检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性非渗出液。若这些因素和临床判断指示积液与肿瘤无关，则积液应
4、从分期描述中排除。NSCL-12根据更新的AJCC分期手册将脚注bb修改为：大多数肺癌患者出现胸腔（心包）积液都是由肿瘤引起的，然而，在少数患者中，多次行胸腔（心包）积液显微镜检查肿瘤细胞均呈阴性，且积液为非血性非渗出液。若这些因素和临床判断指示积液与肿瘤无关，则积液应从分期描述中排除。治疗后监测NSCL-15增加脚注ee：指南参数内的CT扫描时机是一个临床决定（同样的内容补充到NSCL-J 1 of 4）。转移性疾病的系统治疗NSCL-17增加脚注hh并链接到新页面“分子和生物标志物分析原则（NSCL-G）”（本条脚注补充也适用于NSCL-18NSCL-26）。转移性疾病的系统治疗NSCL-
5、19多发病灶、T790M阴性患者：移除PD-L1表达阳性的选项。T790M阴性患者的后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。增加脚注mm并链接到新页面“参见晚期或转移性疾病的靶向治疗（NSCL-I）”（本条脚注补充也适用于NSCL-20NSCL-28）。增加osimertinib的脚注nn（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。修改脚注qq：对于进展性脑膜病变，可考虑osimertinib（不论T790M状态）或erlotinib脉冲治疗。新增脚注tt：二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤，无论PD-L1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳
6、（本条脚注补充也适用于NSCL-22、NSCL-23和NSCL-24）。转移性疾病的系统治疗NSCL-22全身性、多发病灶患者：移除PD-L1表达阳性的选项。无症状患者、有症状的脑转移患者、有症状的全身性孤立病灶患者crizotinib治疗后进展：移除PD-L1表达阳性的选项。后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。Ceritinib、alectinib和brigatinib增加脚注nn。增加脚注uu：对于一部分停用ALK抑制剂的患者，需要警惕病情突然恶化；如果病情恶化，应重新给予ALK抑制剂。新增脚注yy：若考虑行WBRT，在接受WBRT之前更换ALK抑制剂。转移性疾病的系统治疗N
7、SCL-23关于alectinib或ceritinib进展的新页面。转移性疾病的系统治疗NSCL-24一线治疗：增加ceritinib作为一种治疗选择。一线治疗：crizotinib被列为首选治疗选择。进展：移除PD-L1表达阳性的选项。后续治疗：“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。Crizotinib和ceritinib增加脚注nn。转移性疾病的系统治疗NSCL-25删除脚注：对于BRAF V600E阳性的肿瘤患者，若PD-L150，采用pembrolizumab一线治疗可能是合理的，但是尚无这一亚组患者的有效性数据。二线治疗的数据表明，对于存在基因突变且可针对性治疗的肿瘤，无论PD-L
8、1表达如何，免疫治疗的疗效欠佳。转移性疾病的系统治疗NSCL-27转换pemetrexed维持治疗的推荐级别由2B类改为2A类推荐。转移性疾病的系统治疗NSCL-25NSCL-28“一线治疗”改为“初始细胞毒药物治疗”。病理评估原则NSCL-A病理评估原则部分进行了广泛修订。放疗原则NSCL-C 1 of 10一般原则第4条第4句改为：在一项针对期非小细胞肺癌的化疗/放疗前瞻性研究（RTOG 0617）中，与3D-CRT相比，尽管B期患者比例较高且治疗体积较大，但IMRT可使高级别放射性肺炎发生率降低近60%（从7.9%降低至3.5%），且生存和肿瘤控制结局相似，因此，在这种情况下，IMRT优
9、于3D-CRT。放疗原则NSCL-C 2 of 10局部晚期非小细胞肺癌（期）第1条改为：同步化疗/放疗推荐用于不可手术的期（淋巴结阳性）和期非小细胞肺癌患者，期患者应继续接受durvalumab巩固治疗。晚期/转移性非小细胞肺癌（期）第2条最后一句补充：一项针对寡转移病灶行局部巩固治疗（放疗或手术）对比全身性维持治疗或全身治疗后未进展的患者选择观察的随机期研究发现，局部巩固治疗可显著改善无进展生存。放疗原则NSCL-C 3 of 10靶体积、处方剂量和正常组织剂量限制第4条最后一句补充：由于正常脏器毒性的风险随着剂量的增加而增大，对正常器官的剂量应保持在合理可达到的低水平，而不仅是满足名义上
10、的限制。这通常需要更先进的技术支持，以达到更好的剂量适形。放疗原则NSCL-C 4 of 10局部晚期/常规分割放疗第1条最后一句补充：为了优化肿瘤最终剂量和（或）降低正常组织毒性，IFI是合理的。晚期/姑息性放疗最后一句改为：当需要确保更高剂量（30 Gy）时，可能要采用减少正常组织照射的技术（至少是3D-CRT，以及酌情使用包括IMRT或质子治疗在内的技术）。放疗原则NSCL-C 8 of 10表5中心脏平均剂量由35 Gy改为26 Gy。放疗原则NSCL-C 9 of 10增加参考文献21和42。新辅助和辅助治疗的化疗方案NSCL-D对于有并发症或无法耐受顺铂的患者，增加以下化疗方案：C
11、arboplatin，AUC 5，d1；gemcitabine，1000 mg/m2，d1、d8，每21天为一周期，4周期（非鳞癌患者）Carboplatin，AUC 5，d1；pemetrexed，500 mg/m2，d1，每21天为一周期，4周期新增参考文献。Usami N,Yokoi K,Hasegawa Y,et al.Phase II study of carboplatin and gemcitabine as adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small cell lung cancer:
12、a report from the Central Japan Lung Study Group,CJLSG 0503 trial.Int J Clin Oncol 2010;15:583-587.Zhang L,Ou W,Liu Q,et al.Pemetrexed plus carboplatin as adjuvant chemotherapy in patients with curative resected non-squamous non-small cell lung cancer.Thorac Cancer 2014;5:50-56.放疗同期化疗方案NSCL-E移除以下内容：
13、序贯化疗/放疗方案（辅助）Cisplatin，100 mg/m2，d1、d29；vinblastine，5 mg/m2，每周一次，d1、d8、d15、d22、d29；随后放疗 Paclitaxel，200 mg/m2，3小时以上，d1；carboplatin，AUC 6，60分钟以上，d1，每3周一次，两周期后胸部放疗序贯化疗/放疗方案现链接至NSCL-D。癌症生存者照护NSCL-F癌症检测：详细推荐链接至NSCL-15。分子和生物标志物分析原则NSCL-G关于“分子和生物标志物分析原则”的新章节。先前在“病理评估原则”章节中的一些内容已经修改并移至本章节。基因改变患者的新靶向药物NSCL-H
14、HER2突变增加ado-trastuzumab emtansine及参考文献9。移除trastuzumab和afatinib。更新参考文献79。晚期或转移性疾病的靶向治疗NSCL-I新增介绍“晚期或转移性疾病的靶向治疗”参考文献的章节。分期ST-1和ST-2更新分期以反映AJCC癌症分期手册第八版（2016年）内容的修订。ST-3增加了对比第八版肺癌TNM分类与第七版描述的表格。Rami-Porta R,Asamura H,Travis WD,Rusch VW.Lung cancer-Major changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual.CA Cancer J Clin 2017;67:138-155.结结 语语
