1、12021/7/13胆道正常解剖胆道正常解剖 胆道系统分为肝内肝外胆道；胆道系统分为肝内肝外胆道；左右肝管汇合处以上为肝内胆道；左右肝管汇合处以上为肝内胆道；此水平以下为肝外胆道；此水平以下为肝外胆道；肝内胆管由毛细胆管开始，依次汇合成小叶间肝内胆管由毛细胆管开始，依次汇合成小叶间胆管、肝段和肝叶胆管及左右肝管，左右肝管胆管、肝段和肝叶胆管及左右肝管，左右肝管可处于肝实质外；可处于肝实质外；22021/7/13胆道正常解剖胆道正常解剖 肝外胆管包括左右肝管汇合处、肝总管、胆囊肝外胆管包括左右肝管汇合处、肝总管、胆囊管、胆囊与胆总管。左肝管长约管、胆囊与胆总管。左肝管长约1.61.6cmcm，直
2、径直径0.50.50.60.6cmcm，右肝管长约右肝管长约0.80.8cmcm，直径约直径约0.50.5cmcm。肝总管长约肝总管长约2 24 4cmcm，胆囊长约胆囊长约8 812 12cm,cm,宽约宽约3 35 5cmcm，胆囊管长约胆囊管长约3 34 4cmcm，直径约直径约0.3,0.3,颈部有螺颈部有螺旋襞，为结石易嵌顿部位。旋襞，为结石易嵌顿部位。胆总管长约胆总管长约4 48 8cmcm，直径直径0.60.60.80.8cmcm，依次为十依次为十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段，末段与二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段，末段与胰管汇合成肝胰壶腹，开口与十二指肠大乳头胰管汇合成肝胰
3、壶腹，开口与十二指肠大乳头。32021/7/1342021/7/1352021/7/1362021/7/13恶性梗阻性黄疸临床概述恶性梗阻性黄疸临床概述 梗阻性黄疸的发生是由于胆管（各级肝内外胆管）因某种病因产生机械性阻塞，胆汁不能通过胆管排入十二指肠，而反流入血所致。黄疸的共同特点是：（1）巩膜和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色；（2）小便像浓茶样；（3）大便灰白色或呈白陶土样；（4）皮肤瘙痒；（5）肝功能检查首先以直接胆红素升高为主。72021/7/13梗阻性黄疸的疾病分类1.1.根据引起黄疸病因：大体分两类根据引起黄疸病因：大体分两类即良性疾病和恶性疾病即良
4、性疾病和恶性疾病 。2.2.根据梗阻的部位：分为肝门部高根据梗阻的部位：分为肝门部高位梗阻和壶腹部梗阻低位。位梗阻和壶腹部梗阻低位。82021/7/13梗阻性黄疸的良性疾病梗阻性黄疸的良性疾病 以胆道结石为最常见，其次还有胆道炎症性狭窄（如十二指肠乳头狭窄，急慢性胆管炎等），胆道良性肿瘤（如胆总管囊肿等）。这些良性病变黄疸的出现，其突出的伴随症状为上腹隐痛，发冷发热，腹疼性质一般为胀痛绞疼为主，有时绞疼为显著症状，既往有反复发作的病史，一般都呈急性和亚急性的症状出现。92021/7/13梗阻性黄疸的恶性疾病梗阻性黄疸的恶性疾病 恶性疾病包括各种发生于胆总管部位的原发和转移癌，常见的有胆管癌、胰
5、头癌、十二指肠乳头癌等。一般都呈慢性过程，为无痛性黄疸，不引起重视，往往就医很晚，大都在12月左右，伴随症状一般不典型，胰头癌往往以右上腹痛为突出的症状，但疼痛较轻，一般都是以隐痛、钝痛为主，而胆管癌则以腹胀、消化不良、食欲下降为主要症状，十二指肠乳头癌早期可以黑便、贫血等上消化道出血症状为主。102021/7/13I I型型:胆总管上段梗阻胆总管上段梗阻(距距离分叉离分叉22cm),cm),左右肝管互左右肝管互相交通相交通;型型:胆总管上段梗阻胆总管上段梗阻,左左右肝管互不通右肝管互不通:型型:胆总管上段梗阻并胆总管上段梗阻并向上延续至一侧二级肝向上延续至一侧二级肝管管;型型:胆总管上段梗阻
6、胆总管上段梗阻,同同时累及双侧肝内二级胆时累及双侧肝内二级胆管；管；型：胆总管下段梗阻型：胆总管下段梗阻及及壶腹部梗阻低位壶腹部梗阻低位梗阻性黄疸梗阻性黄疸112021/7/13恶性梗阻性黄疸一经发现恶性梗阻性黄疸一经发现,多为晚期多为晚期,能行外科根治术能行外科根治术者不足者不足7%,7%,姑息分流旁路术姑息分流旁路术也仅适用于也仅适用于19%19%的病例的病例,而且而且外科旁路分流手术的术后并外科旁路分流手术的术后并发症相当高。发症相当高。122021/7/13内镜下支架放置金属支架植入术塑料支架引流术多支架联合治疗132021/7/13142021/7/13152021/7/13 内镜下
7、梗阻引流的主要问题是一段时间内镜下梗阻引流的主要问题是一段时间后的支架堵塞，此时需要更换支架。后的支架堵塞，此时需要更换支架。内镜下梗阻引流的成功率在内镜下梗阻引流的成功率在70709090之之间，该法在远端梗阻的成功率高于涉及间，该法在远端梗阻的成功率高于涉及胆管分叉的近端梗阻的成功率。胆管分叉的近端梗阻的成功率。治疗性治疗性ERCPERCP并发症的发生率为并发症的发生率为5 510 10。162021/7/13传统的传统的10Fr10Fr塑料支架的中位开放时间为塑料支架的中位开放时间为3 36 6个月。支架堵塞的发生率为个月。支架堵塞的发生率为20205050。支架堵塞的初期是蛋白和细菌黏
8、。支架堵塞的初期是蛋白和细菌黏附于支架的内表面并逐渐形成生物膜。附于支架的内表面并逐渐形成生物膜。172021/7/13在大多数远端和中段胆总管狭窄在大多数远端和中段胆总管狭窄患者，常不需要提前扩张就可插患者，常不需要提前扩张就可插入直径为入直径为10Fr10Fr的内支架。但是在的内支架。但是在近端狭窄的患者，狭窄部位可能近端狭窄的患者，狭窄部位可能需要事先扩张才可置入支架。需要事先扩张才可置入支架。182021/7/13192021/7/1330Fr30Fr的大口径自膨式金属支架虽比塑料支的大口径自膨式金属支架虽比塑料支架有更长的开放时间，但也不能无限期保架有更长的开放时间，但也不能无限期保
9、持开放。因为设计原因，自膨式金属支架持开放。因为设计原因，自膨式金属支架可供细菌黏附的表面明显减少。其堵塞的可供细菌黏附的表面明显减少。其堵塞的机制不同于塑料支架，而是因为肿瘤生长机制不同于塑料支架，而是因为肿瘤生长透过支架网眼或肿瘤越过支架末端继续生透过支架网眼或肿瘤越过支架末端继续生长和内膜过度增生所致。多项研究表明自长和内膜过度增生所致。多项研究表明自膨式金属支架的中位支架开放时间约为膨式金属支架的中位支架开放时间约为6 69 9个月。个月。202021/7/13212021/7/13 术前向病人说明手术的目的、意义及术中注意事项，争取病人密切配合 皮肤护理 术前常规做造影剂过敏试验。术
10、前禁食6小时 术前半小时肌注哌替啶100mg 术前用物准备：造影剂、2%利多卡因、生理盐水术前护理222021/7/13术后常规护理l术后需卧床24小时，每2小时观察血压和脉搏1次，观察1日l观察有无腹痛及上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征l注意观察体温，术后3天每日测体温4次，遵医嘱应用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血l观察皮肤、巩膜黄染情况及患者精神状态改善情况、观察并记录引流液的量、颜色和性状232021/7/13一、胆道出血 主要与支架扩张狭窄部有关，有少量血性胆汁则较常见，一般不需特殊治疗，此种出血可自行停止。支架释放时其后部位仍位于肝实质内或
11、引流管的侧孔没有完全送入胆管会造成胆管出血，操作中如果出血较多，最好在支架放好后同时放置外引流管，以免血凝块堵塞支架。242021/7/13二、胆道感染 肝管阻塞后胆汁淤积成为细菌的培养基,胆道内压过高,感染的胆汁入血,形成脓毒血症和迟发的逆行胆道感染.在造影前应尽量放出较多的胆汁,再注入等量或少量的造影剂.内引流管有可能使肠道的细菌逆行进入胆道.因此,术前、术后使用大剂量有效抗生素、严格无菌操作技术和尽可能保持引流道通畅均有助于减少此并发症的发生。252021/7/13三、支架内再狭窄 由于肿瘤生长迅速或胆管内皮组织过度增生,部分与胆栓、碎屑沉积有关。少数患者在支架置入后可能发生支架内或两端
12、早期再狭窄。一般可通过内支架重新置入。支架置入术后胆管支架内放射治疗在一定程度上可延缓其再狭窄的发生。262021/7/13经十二指肠镜放置胆道支架引流术的成功，除了需要有素质技术的医生，还需要精心的护理，其中包括术前与患者良好有效的沟通，对ERCP知识的宣教，并根据不同患者做好心理护理，为手术成功创造先决条件，术后的护理也不可忽视，对于并发症的观察及准确的执行医嘱也是不可少得，只有有效的预防术后并发症，才能使患者顺利的康复。272021/7/13282021/7/13注：注：文档资料素材和资料部分来自文档资料素材和资料部分来自网络，如不慎侵犯了您的权益，请网络，如不慎侵犯了您的权益，请联系文库客服，我们将做删除处理，联系文库客服，我们将做删除处理，感谢您的理解。感谢您的理解。
