1、查房目的查房目的通过本次查房，重点学习通过本次查房，重点学习皮肌炎的护理要点，及应皮肌炎的护理要点，及应用糖皮质激素时的注意事用糖皮质激素时的注意事项及观察要点。项及观察要点。疾病简介疾病简介患者，女，患者，女，6161岁，因岁，因“反复皮疹、乏力、发热反复皮疹、乏力、发热5 5年，再发年，再发1 1周周”，门，门诊拟诊拟“皮肌炎皮肌炎”收住入院患者收住入院患者5 5年前无明显诱因下出现颈前区、背部年前无明显诱因下出现颈前区、背部散在斑片状红色皮疹，皮疹与周围皮肤分界清楚，大小不等，稍高散在斑片状红色皮疹，皮疹与周围皮肤分界清楚，大小不等，稍高于皮肤表面，表面无溃疡及水疱，无痒感，不痛，之后皮
2、疹逐渐增于皮肤表面，表面无溃疡及水疱，无痒感，不痛，之后皮疹逐渐增多并融合成片，伴全身乏力，双下肢明显，伴发热，最高体温达多并融合成片，伴全身乏力，双下肢明显，伴发热，最高体温达39.039.0，遂就诊于我院，行口唇及上臂皮肤活检，提示，遂就诊于我院，行口唇及上臂皮肤活检，提示“皮肌炎皮肌炎”，予以专科治疗（具体不详）后，体温仍存在，患者转至上海长海医予以专科治疗（具体不详）后，体温仍存在，患者转至上海长海医院就诊，予以院就诊，予以“激素激素”以及对症治疗后，体温稳定，皮疹较前消退，以及对症治疗后，体温稳定，皮疹较前消退，全身症状好转。患者全身症状好转。患者5 5年来颈前区皮疹反复存在，性质基
3、本同前，自年来颈前区皮疹反复存在，性质基本同前，自行予行予“外用软膏外用软膏”涂抹后，皮疹可消退，期间涂抹后，皮疹可消退，期间“泼尼松片泼尼松片”逐渐减逐渐减量口服。患者量口服。患者1 1年前无明显诱因下自觉颈前区皮疹较前加重，性质基年前无明显诱因下自觉颈前区皮疹较前加重，性质基本同前，伴颜面部皮肤发黑，伴双下肢乏力，活动后明显，于当地本同前，伴颜面部皮肤发黑，伴双下肢乏力，活动后明显，于当地医院查医院查“肌酸激酶肌酸激酶665U/L665U/L，乳酸脱氢酶，乳酸脱氢酶331U/L331U/L”，遂至我院住院予以，遂至我院住院予以“甲泼尼龙针甲泼尼龙针+羟氯喹片羟氯喹片”治疗好转后出院，治疗好
4、转后出院，1 1周前患者再次出现发周前患者再次出现发热，最高体温热，最高体温38.638.6，偶有咳嗽咳痰，痰白易咳出，伴颈前区及双，偶有咳嗽咳痰，痰白易咳出，伴颈前区及双侧大腿皮肤散在斑片状红色皮疹，乏力，双手及双下肢水肿，遂至侧大腿皮肤散在斑片状红色皮疹，乏力，双手及双下肢水肿，遂至我院查我院查“血沉血沉55mm/H55mm/H，血常规：，血常规：WBC16.1WBC16.1109/L109/L，NE%87.7%,NE%87.7%,肌酸肌酸激酶激酶910IU/L,910IU/L,入院时检：患者神志清，精神好，情绪稳定，入院时检：患者神志清，精神好，情绪稳定，ADLADL评定评定为为级，颜面
5、部皮肤发黑，伴双下肢乏力，活动后明显，右侧胸痛级，颜面部皮肤发黑，伴双下肢乏力，活动后明显，右侧胸痛3 3分。体温分。体温38.438.4，脉搏，脉搏136136次次/分，呼吸分，呼吸1919次次/分，血压分，血压130/80mmHg130/80mmHg，颈前区及双侧大腿外侧皮肤散在片状红色皮疹，不高出皮面，双手颈前区及双侧大腿外侧皮肤散在片状红色皮疹，不高出皮面，双手十指肿胀，双下肢胫前区凹陷性水肿。十指肿胀，双下肢胫前区凹陷性水肿。治疗经过治疗经过入院后予头孢米诺抗感染、洛索洛芬钠片抗炎止痛、入院后予头孢米诺抗感染、洛索洛芬钠片抗炎止痛、泼尼松泼尼松片治疗皮肌炎、碳酸钙维片治疗皮肌炎、碳酸
6、钙维D D片及骨化三醇胶丸防止骨质疏松等片及骨化三醇胶丸防止骨质疏松等对症治疗。入院后检：心电图：窦性心动过速，肢导联对症治疗。入院后检：心电图：窦性心动过速，肢导联QRSQRS波波低血压。腹部超声：脂肪肝。胸部低血压。腹部超声：脂肪肝。胸部CTCT平扫：双肺间质性炎症平扫：双肺间质性炎症伴两下肺局部间质纤维化、肺内散在慢性陈旧性病变。血常伴两下肺局部间质纤维化、肺内散在慢性陈旧性病变。血常规：白细胞计数：规：白细胞计数：18.418.4*109/L109/L。中性粒细胞分类：。中性粒细胞分类：0.9100.910。急诊生化全套：门冬氨酸转移酶：急诊生化全套：门冬氨酸转移酶：68IU/L68I
7、U/L。谷丙转氨酶。谷丙转氨酶(急急)：61IU/L61IU/L。肌酸激酶：。肌酸激酶：1558IU/L1558IU/L。乳酸脱氢酶：。乳酸脱氢酶：336IU/L336IU/L。超敏。超敏C C反应蛋白：反应蛋白：40.39mg/L40.39mg/L。入院第二天。入院第二天10AM10AM体温体温38.638.6，入院，入院第三日右侧胸痛仍存在，第三日右侧胸痛仍存在，NRSNRS评分评分3 3分，予口服曲马多止痛，分，予口服曲马多止痛，停口服泼尼松片，改甲泼尼龙针停口服泼尼松片，改甲泼尼龙针40mg40mg静滴静滴/日，入院第日，入院第5 5日体日体温恢复正常，右侧胸痛温恢复正常，右侧胸痛2
8、2分。入院第分。入院第7 7日，改口服头孢克洛抗日，改口服头孢克洛抗炎，护肝片护肝对症治疗，入院第炎，护肝片护肝对症治疗，入院第8 8日复查血常规：白细胞计日复查血常规：白细胞计数：数：15.315.3*109/L109/L，中性粒细胞分类：，中性粒细胞分类：0.8370.837，快速血沉：，快速血沉：60mm/h60mm/h。肝肾功能：白蛋白：。肝肾功能：白蛋白：30.8g/L30.8g/L，门冬氨酸转移酶：，门冬氨酸转移酶：45IU/L45IU/L，谷丙转氨酶：，谷丙转氨酶：67IU/L67IU/L。肌酐。肌酐49.5mol/L49.5mol/L，钾：，钾：4.72mmol/L4.72mm
9、ol/L，钠：，钠：144.3mmol/L144.3mmol/L。心肌酶谱系列：肌酸激酶：。心肌酶谱系列：肌酸激酶：899IU/L899IU/L，超敏，超敏C C反应蛋白：反应蛋白：10.50mg/L10.50mg/L。治疗经过治疗经过入院第九日，停头孢克洛片。入院第入院第九日，停头孢克洛片。入院第1111日停甲泼尼日停甲泼尼龙针，改口服泼尼松片，入院第龙针，改口服泼尼松片，入院第1212日诉右侧胸壁沿日诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛，疼痛肋骨走形方向疼痛，疼痛4 4分，予神经内科会诊后分，予神经内科会诊后遵医嘱予奥卡西平片口服，复查血常规：白细胞计遵医嘱予奥卡西平片口服，复查血常规：白细胞计数
10、数17.017.0*109/L109/L，中性粒细胞分类：，中性粒细胞分类：0.8310.831，快速血，快速血沉：沉：43mm/h43mm/h。肝肾功能：白蛋白：。肝肾功能：白蛋白：31.5g/L31.5g/L，门冬，门冬氨酸转移酶：氨酸转移酶：33IU/L33IU/L，谷丙转氨酶：，谷丙转氨酶：55IU/L55IU/L。肌酐：。肌酐：46.6mol/L46.6mol/L，超敏，超敏C C反应蛋白：反应蛋白：9.69mg/L9.69mg/L。心肌酶。心肌酶谱系列：肌酸激酶：谱系列：肌酸激酶：683IU/L683IU/L。入院。入院1414日，日，9AM9AM体温体温38.538.5，1414
11、：0000体温体温37.3 37.3，后几日体温恢复正，后几日体温恢复正常。入院常。入院1515日后，诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛日后，诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛较前好转，疼痛较前好转，疼痛1 1分，遵医嘱予停曲马多片。患者分，遵医嘱予停曲马多片。患者住院住院1616日后出院，出院时精神好，情绪稳定，日后出院，出院时精神好，情绪稳定，ADLADL评定评定级，双下肢乏力缓解，双下肢水肿消退，颈级，双下肢乏力缓解，双下肢水肿消退，颈前区及双侧大腿外侧皮肤散在片状红色皮疹较前消前区及双侧大腿外侧皮肤散在片状红色皮疹较前消退，右侧胸痛退，右侧胸痛1 1分。分。护理诊断护理诊断体温过高：与疾病引起的肌
12、肉炎性发热有关。体温过高：与疾病引起的肌肉炎性发热有关。疼痛：与既往带状疱疹引起神经性疼痛有关。疼痛：与既往带状疱疹引起神经性疼痛有关。焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心疾病愈后焦虑：与缺乏疾病相关知识，担心疾病愈后有关。有关。活动无耐力：与肌肉受累后四肢肌无力有关。活动无耐力：与肌肉受累后四肢肌无力有关。皮肤完整性受损的危险：与皮肤受累后躯干皮肤完整性受损的危险：与皮肤受累后躯干出现皮疹有关。出现皮疹有关。有感染的危险：与有感染的危险：与双肺间质性炎症，皮肤粘双肺间质性炎症，皮肤粘膜破损等有关。膜破损等有关。护理措施护理措施1.1.心理护理：做好心理疏导，热情而耐心解释病情，取得患者的信心理护理
13、：做好心理疏导，热情而耐心解释病情，取得患者的信任和配合，增强患者战胜疾病的信心。任和配合，增强患者战胜疾病的信心。2 2 .疼痛护理：尊重病人的疼痛反应，并通过转移注意力的方式来缓疼痛护理：尊重病人的疼痛反应，并通过转移注意力的方式来缓解患者疼痛，同时使用良好的止痛药。解患者疼痛，同时使用良好的止痛药。3.3.饮食护理饮食护理:指导进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物指导进食高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物4.4.皮肤护理：皮肤破损时避免日光直接照射，勿用碱性肥皂及化妆皮肤护理：皮肤破损时避免日光直接照射，勿用碱性肥皂及化妆品，注意保暖，避免寒冷刺激。品，注意保暖，避免寒冷刺激。5.
14、5.预防继发感染：病房经常通风换气，控制探视。注意适时增减衣预防继发感染：病房经常通风换气，控制探视。注意适时增减衣服防感冒，监测体温的变化。服防感冒，监测体温的变化。6.6.功能锻炼：急性期应绝对卧床休息，避免活动，以免加重皮肌炎功能锻炼：急性期应绝对卧床休息，避免活动，以免加重皮肌炎症状。恢复期可进行适量主动或被动运动，如屈伸肘、抬双臂、屈症状。恢复期可进行适量主动或被动运动，如屈伸肘、抬双臂、屈膝抬臀、梳头及吞咽等动作，根据肌力恢复的程度逐渐增加活动量，膝抬臀、梳头及吞咽等动作，根据肌力恢复的程度逐渐增加活动量，避免过度劳累，切忌剧烈运动。避免过度劳累，切忌剧烈运动。7.7.用药护理：治
15、疗皮肌炎的首选药物为糖皮质激素，治疗前应做好用药护理：治疗皮肌炎的首选药物为糖皮质激素，治疗前应做好患者及家属的解释工作。定期测量血压，监测血糖、尿糖的变化，患者及家属的解释工作。定期测量血压，监测血糖、尿糖的变化，不能自行随便减药或停药。定期检查肝肾功能及血常规等。不能自行随便减药或停药。定期检查肝肾功能及血常规等。皮肌炎概述皮肌炎概述皮肌炎皮肌炎 (dermatomyositis(dermatomyositis，DM)DM)是一种发是一种发生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称
16、性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。骨骼肌非化脓性炎症性疾病，以骨骼肌非化脓性炎症性疾病，以对称对称性四肢近端和颈、咽部肌肉乏力性四肢近端和颈、咽部肌肉乏力，疼，疼痛为主要临床表现，是一类异源性的痛为主要临床表现，是一类异源性的可累及多种脏器的系统性疾病。可累及多种脏器的系统性疾病。入院后检：心电图：窦性心动过速，肢导联QRS波低血压。肝肾功能：白蛋白：31.血液系统：外周血中性粒细胞,红细胞和血
17、小板,凝血时间缩短.讨论一 皮肌炎患者如何进行饮食及皮肤护理？皮肤完整性受损的危险：与皮肤受累后躯干出现皮疹有关。患者已存在与GCs副作用相关的疾病时，慎重衡量应用 GCs的利弊皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种发生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。家属可先给予被动运动，加强肌力锻练、采用按摩、热浴、神灯照射等以改善局部血液循环，患者处于恢复期时可适量轻度活动，但动作不宜过快，幅度不宜过大，根据肌力恢复程度，逐渐增加活动
18、量，功能锻炼应避免过度疲劳，以免血清酶升高2。骨骼肌非化脓性炎症性疾病，以对称性四肢近端和颈、咽部肌肉乏力，疼痛为主要临床表现，是一类异源性的可累及多种脏器的系统性疾病。体温过高：与疾病引起的肌肉炎性发热有关。讨论四 如何避免糖皮质激素的副作用？肌酸激酶：1558IU/L。作用时间为12-36小时体温过高：与疾病引起的肌肉炎性发热有关。（4）环磷酰胺主要用于伴有肺间质病变的病讨论四 如何避免糖皮质激素的副作用？5，14：00体温37.入院14日，9AM体温38.心理护理：做好心理疏导，热情而耐心解释病情，取得患者的信任和配合，增强患者战胜疾病的信心。肌肉病变肌肉病变 :对称性横纹肌无力、肌痛及
19、对称性横纹肌无力、肌痛及肌肉压痛，晚期可有肌萎缩，肌肉压痛，晚期可有肌萎缩，常累及肢带肌，四肢近端及颈常累及肢带肌，四肢近端及颈部肌肉。部肌肉。皮肤病变：皮肤病变：1 1、眶周水肿性紫红色斑（上眼、眶周水肿性紫红色斑（上眼睑）。睑）。2 2、GottronGottron征：关节伸面、花边状征：关节伸面、花边状粉红色或紫罗兰色斑块。粉红色或紫罗兰色斑块。3 3、光过敏。、光过敏。4 4、指甲周围及甲根皱襞处毛细血、指甲周围及甲根皱襞处毛细血管扩张性红斑。管扩张性红斑。眶周水肿性紫红色斑眶周水肿性紫红色斑忌食辛辣刺激性食物（葱、姜、蒜等）及海产品（鱼、虾、蟹）等易引起过敏的食物；肝肾功能：白蛋白：
20、31.520mg口服每周一次。当肌力有所恢复后，应该逐步进行锻炼，天后鼓励患者起床活动，以平地行走为主，切勿操之过急【2】。入院第11日停甲泼尼龙针，改口服泼尼松片，入院第12日诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛，疼痛4分，予神经内科会诊后遵医嘱予奥卡西平片口服，复查血常规：白细胞计数17.肌电图：是一项敏感但非特异性指标，90%的活动性患者出现肌电图异常。所有自身免疫性疾病和炎性疾病均可疼痛：与既往带状疱疹引起神经性疼痛有关。不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不同，原则上时间愈短愈好。1、吞咽困难和食物反流 2、腹泻 3、溃疡。因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别
21、注意消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎功能锻炼：急性期应绝对卧床休息，避免活动，以免加重皮肌炎症状。2、Gottron征：关节伸面、花边状粉红色或紫罗兰色斑块。关节病变：轻度关节痛，关节炎。心肌酶谱系列：肌酸激酶：683IU/L。当肌力有所恢复后，应该逐步进行锻炼，天后鼓励患者起床活动，以平地行走为主，切勿操之过急【2】。因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意当肌力有所恢复后，应该逐步进行锻炼，天后鼓励患者起床活动，以平地行走为主，切勿操之过急【2】。肝肾功能：白蛋白：31.3，后几日体温恢复正常。必须了解自身激素分泌的生理曲线特征，半夜02时是激素水平的低谷
22、，早上8时是激素水平的高峰。GottronGottron疹疹 甲周毛细血管扩张甲周毛细血管扩张关节病变关节病变：轻度关节痛，关节炎。轻度关节痛，关节炎。肺部病变肺部病变：干咳、发绀、慢性肺间质干咳、发绀、慢性肺间质病变。病变。心脏病变心脏病变：全心脏累及，最常见心律全心脏累及，最常见心律不齐和传导阻滞，较少见的严重表现不齐和传导阻滞，较少见的严重表现时充血性心力衰竭和心包填塞。时充血性心力衰竭和心包填塞。消化道病变：消化道病变：1 1、吞咽困难和食物反流、吞咽困难和食物反流 2 2、腹、腹泻泻 3 3、溃疡。、溃疡。肾脏病变：少数，如蛋白尿，肾脏病变：少数，如蛋白尿，血尿，管型尿等。血尿，管型
23、尿等。恶性肿瘤伴发率高恶性肿瘤伴发率高（30%30%）好）好发部位为肺、胃，乳腺和卵巢。发部位为肺、胃，乳腺和卵巢。辅助检查辅助检查一般检查：可有轻度贫血，白细胞增多。一般检查：可有轻度贫血，白细胞增多。肌酶谱检查：急性期血清激酶增高，肌酸磷肌酶谱检查：急性期血清激酶增高，肌酸磷酸激酶的改变对肌炎最为敏感。酸激酶的改变对肌炎最为敏感。自身抗体：包括肌炎特异性抗体和肌炎相关自身抗体：包括肌炎特异性抗体和肌炎相关性抗体。性抗体。肌电图：是一项敏感但非特异性指标，肌电图：是一项敏感但非特异性指标，90%90%的活动性患者出现肌电图异常。的活动性患者出现肌电图异常。肌肉病理：肌活检是重要依据。肌肉病理
24、：肌活检是重要依据。治疗用药治疗用药1.1.糖皮质激素是首选药物。糖皮质激素是首选药物。2 2免疫抑制剂：免疫抑制剂：（1 1）甲氨蝶呤是最常用的药，不仅对控制肌肉甲氨蝶呤是最常用的药，不仅对控制肌肉的炎症有帮助，而且能改善皮肤症状。常用剂量的炎症有帮助，而且能改善皮肤症状。常用剂量7.520mg7.520mg口服每周一次。口服每周一次。（2 2）硫唑嘌呤起效时间慢，用药）硫唑嘌呤起效时间慢，用药6 6个月后才能判个月后才能判断是否有效。断是否有效。（3 3）环孢霉素）环孢霉素A A是用于前两者无效的难治性病，是用于前两者无效的难治性病，用药期间监测血压及肾功能。用药期间监测血压及肾功能。（4
25、 4）环磷酰胺主要用于伴有肺间质病变的病）环磷酰胺主要用于伴有肺间质病变的病 （5 5）抗疟药）抗疟药 ：常用药有羟氯喹：常用药有羟氯喹3.3.静脉免疫球蛋白注射静脉免疫球蛋白注射4.4.生物制剂生物制剂 如抗肿瘤坏死因子，确切疗效有待验如抗肿瘤坏死因子，确切疗效有待验证证。诊断标准诊断标准1.1.对称性近端肌无力表现：肢带肌和颈前伸肌对称性对称性近端肌无力表现：肢带肌和颈前伸肌对称性无力，持续性数周至数月，伴或不伴食道或呼吸道无力，持续性数周至数月，伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累。肌肉受累。2.2.肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱
26、变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结生、嗜碱变性，核膜变大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎症渗出。构萎缩，纤维大小不一，伴炎症渗出。3.3.血清肌酶升高：如血清肌酶升高：如CKCK、醛缩酶、醛缩酶、ALTALT、ASTAST和和LDHLDH。4 4 肌电图有三联征改变：即时限短、小型的多相运动肌电图有三联征改变：即时限短、小型的多相运动电位；纤颤电位，正弦波；插入性激惹和异常的高电位；纤颤电位，正弦波；插入性激惹和异常的高频放电。频放电。5.5.典型的皮肤损害典型的皮肤损害（1 1）眶周皮疹；眼睑呈淡紫色，）眶周皮疹；眼睑呈淡紫色，眶周水肿；（眶周水肿；（2 2）Gottron
27、Gottron氏征：掌指及近端指间关氏征：掌指及近端指间关节背面的红斑性鳞屑疹。（节背面的红斑性鳞屑疹。（3 3）膝、肘、踝关节、）膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹。面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹。肾上腺糖皮质激素分类肾上腺糖皮质激素分类按作用持续时间分类按作用持续时间分类短效药物短效药物 氢化可的松和可的松，作用时间为氢化可的松和可的松，作用时间为8 8-1212小时小时中效药物中效药物 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙 作用时间为作用时间为1212-3636小时小时长效药物长效药物 地塞米松、倍他米松，作用时间为地塞米松、倍他米松，作用时间
28、为3636-5454小时小时按给药途径分类按给药途径分类口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用v抗炎作用抗炎作用v免疫抑制作用免疫抑制作用v抗毒作用抗毒作用v抗休克作用抗休克作用应用糖皮质激素的风湿性疾病应用糖皮质激素的风湿性疾病所有所有自身免疫性疾病自身免疫性疾病和和炎性疾病炎性疾病均可均可用用糖皮质激素糖皮质激素来控制疾病活动来控制疾病活动 ，常见的有：，常见的有：l 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮l 系统性血管炎系统性血管炎l 肌炎肌炎/皮肌炎皮肌炎l 类风湿关节炎类风湿关节炎l 其他风湿性疾病其他风湿性疾病糖皮质激素用法糖皮质激素用法
29、小量小量 30mg/30mg/日日强的松强的松/甲泼尼龙甲泼尼龙疾病活动期疾病活动期冲击量冲击量 1000mg/1000mg/日日 甲泼尼龙甲泼尼龙 病情危重病情危重皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种发生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。1109/L，NE%87.3*109/L，中性粒细胞分类：0.入院14日，9AM体温38.忌食辛辣刺激性食物（葱、姜、蒜等）及海产品（鱼、虾、蟹）等易引起过敏的食物；皮肌炎(dermat
30、omyositis，DM)是一种发生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。5，14：00体温37.肌酶谱检查：急性期血清激酶增高，肌酸磷酸激酶的改变对肌炎最为敏感。内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病肌电图：是一项敏感但非特异性指标，90%的活动性患者出现肌电图异常。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而ADR最小，因此可以长期维持治疗。入院15日后，诉右侧胸壁沿肋骨
31、走形方向疼痛较前好转，疼痛1分，遵医嘱予停曲马多片。耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病【2】张德葵，练贤惠，梁建平，皮肌炎患者的护理J，内蒙古中医药，2013(17):134.心理护理：做好心理疏导，热情而耐心解释病情，取得患者的信任和配合，增强患者战胜疾病的信心。【2】张德葵，练贤惠，梁建平，皮肌炎患者的护理J，内蒙古中医药，2013(17):134.（3）膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹。讨论四 如何避免糖皮质激素的副作用？肌肉病理：肌活检是重要依据。入院后检：心电图：窦性心动过速，肢导联QRS波低
32、血压。Gottron疹 甲周毛细血管扩张糖皮质激素的疗程糖皮质激素的疗程不同疾病应用激素治疗的目的不同所不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不同，原则上时间愈短愈好。以疗程不同，原则上时间愈短愈好。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而效应发挥作用而ADRADR最小，因此可以长最小，因此可以长期维持治疗。期维持治疗。中、大剂量的疗程一般不超过中、大剂量的疗程一般不超过4 46 6周，周，超大剂最的疗程多在超大剂最的疗程多在1 1周左右，冲击治周左右，冲击治疗为疗为3 35 5天，随后逐渐递
33、减激素用量，天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。直至小剂量维持或停药。常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用l 并发或加重感染并发或加重感染l 内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病水牛背，向心性肥胖，糖尿病l 骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，骨骼肌肉：骨质疏松，无菌性骨坏死，自发性骨折，抑制儿童生长发育，肌无力，骨病抑制儿童生长发育，肌无力，骨病l 消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎消化系统：诱发溃疡，出血穿孔，胰腺炎l 心血管系统：高脂血症心血管系统：高脂血症,动脉粥样硬化动脉
34、粥样硬化,高血高血 压压常用糖皮质激素的副作用常用糖皮质激素的副作用l l 泌尿系统：水钠潴留泌尿系统：水钠潴留,低钾低钾.l l 神经系统：焦虑神经系统：焦虑,欣快欣快,激动激动,失眠失眠,精神分裂精神分裂,大剂大剂量惊厥量惊厥(儿童儿童).).l l 血液系统：外周血中性粒细胞血液系统：外周血中性粒细胞,红细胞和血小板红细胞和血小板,凝血时间缩短凝血时间缩短.l l 其他：白内障其他：白内障,青光眼青光眼,脂膜炎脂膜炎,伤口难愈伤口难愈,继发闭经继发闭经糖皮质激素的禁忌症糖皮质激素的禁忌症l l 严重精神病严重精神病l l 活动性溃疡和新近的胃肠手术活动性溃疡和新近的胃肠手术l l 糖尿病
35、糖尿病l l 妊娠期（尤在初期）妊娠期（尤在初期）l l 重症高血压重症高血压l l 耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘耐药性细菌和真菌感染不能控制者及水痘l l 皮质醇增多症皮质醇增多症l l 骨质疏松骨质疏松讨论一讨论一 皮肌炎患者如何进行饮食及皮肤护理？皮肌炎患者如何进行饮食及皮肤护理？患者给予高蛋白、高维生素类食物，多食新鲜蔬患者给予高蛋白、高维生素类食物，多食新鲜蔬菜、水果；忌食辛辣刺激性食物（葱、姜、蒜等）菜、水果；忌食辛辣刺激性食物（葱、姜、蒜等）及海产品（鱼、虾、蟹）等易引起过敏的食物；少及海产品（鱼、虾、蟹）等易引起过敏的食物；少食油腻食物勿饱食，禁吸烟饮酒。避免日光直接照
36、食油腻食物勿饱食，禁吸烟饮酒。避免日光直接照射（主要是紫外线），外出时带帽子、手套、穿长射（主要是紫外线），外出时带帽子、手套、穿长袖衣服或打伞等保护裸露皮肤。禁用化妆品、染发袖衣服或打伞等保护裸露皮肤。禁用化妆品、染发剂。避免接触农药及某些装饰材料。另外，皮肌炎剂。避免接触农药及某些装饰材料。另外，皮肌炎伴肿瘤患者由于经历了手术、化疗、放疗等治疗，伴肿瘤患者由于经历了手术、化疗、放疗等治疗，机体免疫功能下降，加之应用皮质激素和大量广谱机体免疫功能下降，加之应用皮质激素和大量广谱抗生素，容易诱发细菌、霉菌和病毒感染等，应注抗生素，容易诱发细菌、霉菌和病毒感染等，应注意皮肤有无瘙痒、局部有无刺痛
37、、灼痛、红斑或水意皮肤有无瘙痒、局部有无刺痛、灼痛、红斑或水疱，口腔粘膜是否有溃疡或白色分泌物疱，口腔粘膜是否有溃疡或白色分泌物【1】。讨论二讨论二 皮肌炎患者如何进行功能锻炼？皮肌炎患者如何进行功能锻炼？多发性皮肌炎患者处于急性期时应卧床休息，肌痛多发性皮肌炎患者处于急性期时应卧床休息，肌痛缓解后开始做关节和肌肉的被动活动缓解后开始做关节和肌肉的被动活动2 2，每日次，每日次，以防止组织萎缩，但不鼓励作主动活动。家属可先以防止组织萎缩，但不鼓励作主动活动。家属可先给予被动运动，加强肌力锻练、采用按摩、热浴、给予被动运动，加强肌力锻练、采用按摩、热浴、神灯照射等以改善局部血液循环，患者处于恢复
38、期神灯照射等以改善局部血液循环，患者处于恢复期时可适量轻度活动，但动作不宜过快，幅度不宜过时可适量轻度活动，但动作不宜过快，幅度不宜过大，根据肌力恢复程度，逐渐增加活动量，功能锻大，根据肌力恢复程度，逐渐增加活动量，功能锻炼应避免过度疲劳，以免血清酶升高炼应避免过度疲劳，以免血清酶升高22。同时还。同时还应注意保持精神愉快，坚定战胜疾病的信心。采用应注意保持精神愉快，坚定战胜疾病的信心。采用不同重量沙袋锻练肌力，以防肌肉萎缩和挛缩。当不同重量沙袋锻练肌力，以防肌肉萎缩和挛缩。当肌力有所恢复后，应该逐步进行锻炼，天后肌力有所恢复后，应该逐步进行锻炼，天后鼓励患者起床活动，以平地行走为主，切勿操之
39、过鼓励患者起床活动，以平地行走为主，切勿操之过急急【2】。讨论三讨论三 糖皮质激素类药物使用时应注糖皮质激素类药物使用时应注意些什么？意些什么？因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意或掩盖感染，故应特别注意用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查粪潜血，并进行眼科检查长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节X X线片检查及骨密度测定，必要时行线片检查及骨密度测定，必要时行MRIMRI检查以便早检查以便
40、早期发现股骨头坏死及骨质疏松期发现股骨头坏死及骨质疏松如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D,D,以防以防止骨质疏松和骨折的发生止骨质疏松和骨折的发生对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部对感染（包括结核感染）者，应定期行胸部X X线片线片等相关检查，并同时使用有效抗生素等相关检查，并同时使用有效抗生素讨论四讨论四 如何避免糖皮质激素的副作用？如何避免糖皮质激素的副作用？1.1.严格掌握适应证和禁忌症严格掌握适应证和禁忌症2.2.患者已存在与患者已存在与GCsGCs副作用相关的疾病时，慎重衡量副作用相关的疾病时，慎重衡量应用应用 GCsGCs的利弊的利弊
41、3.3.在保证疗效的前提下，尽量减少在保证疗效的前提下，尽量减少GCsGCs的用量与使用的用量与使用时间时间4.4.采用预防采用预防GCsGCs副作用的措施副作用的措施l注意补钾、补钙或使用双膦酸盐注意补钾、补钙或使用双膦酸盐l抗酸药或质子泵抑制剂抗酸药或质子泵抑制剂l合理膳食合理膳食l避免与肝素、避免与肝素、NSAIDNSAID类药同时应用类药同时应用l戒烟、酒戒烟、酒5.5.一旦发生严重副作用，及时减、停一旦发生严重副作用，及时减、停GCsGCs讨论五讨论五 为什么激素最好在早晨服用或注射？为什么激素最好在早晨服用或注射？必须了解自身激素分泌的生理曲线特必须了解自身激素分泌的生理曲线特征，
42、半夜征，半夜0 02 2时是激素水平的低谷，时是激素水平的低谷，早上早上8 8时是激素水平的高峰。如果外源时是激素水平的高峰。如果外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨就不会产生次晨8 8时的峰值。时的峰值。参考文献【1 1】宋晓凤宋晓凤,王倩王倩,浅谈皮肌炎患者的护理及观察要点浅谈皮肌炎患者的护理及观察要点J,J,健康健康必读杂志必读杂志2013,(16):166-167.2013,(16):166-167.【2 2】张德葵，练贤惠，梁建平，皮肌炎患者的护理张德葵，练贤惠，梁建平，皮肌炎患者的护理JJ，内蒙古，内蒙古中医药，中医药，2013(17)
43、:134.2013(17):134.治疗经过治疗经过入院第九日，停头孢克洛片。入院第入院第九日，停头孢克洛片。入院第1111日停甲泼尼日停甲泼尼龙针，改口服泼尼松片，入院第龙针，改口服泼尼松片，入院第1212日诉右侧胸壁沿日诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛，疼痛肋骨走形方向疼痛，疼痛4 4分，予神经内科会诊后分，予神经内科会诊后遵医嘱予奥卡西平片口服，复查血常规：白细胞计遵医嘱予奥卡西平片口服，复查血常规：白细胞计数数17.017.0*109/L109/L，中性粒细胞分类：，中性粒细胞分类：0.8310.831，快速血，快速血沉：沉：43mm/h43mm/h。肝肾功能：白蛋白：。肝肾功能：白蛋白：
44、31.5g/L31.5g/L，门冬，门冬氨酸转移酶：氨酸转移酶：33IU/L33IU/L，谷丙转氨酶：，谷丙转氨酶：55IU/L55IU/L。肌酐：。肌酐：46.6mol/L46.6mol/L，超敏，超敏C C反应蛋白：反应蛋白：9.69mg/L9.69mg/L。心肌酶。心肌酶谱系列：肌酸激酶：谱系列：肌酸激酶：683IU/L683IU/L。入院。入院1414日，日，9AM9AM体温体温38.538.5，1414：0000体温体温37.3 37.3，后几日体温恢复正，后几日体温恢复正常。入院常。入院1515日后，诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛日后，诉右侧胸壁沿肋骨走形方向疼痛较前好转，疼痛较前好
45、转，疼痛1 1分，遵医嘱予停曲马多片。患者分，遵医嘱予停曲马多片。患者住院住院1616日后出院，出院时精神好，情绪稳定，日后出院，出院时精神好，情绪稳定，ADLADL评定评定级，双下肢乏力缓解，双下肢水肿消退，颈级，双下肢乏力缓解，双下肢水肿消退，颈前区及双侧大腿外侧皮肤散在片状红色皮疹较前消前区及双侧大腿外侧皮肤散在片状红色皮疹较前消退，右侧胸痛退，右侧胸痛1 1分。分。典型的皮肤损害（1）眶周皮疹；乳酸脱氢酶：336IU/L。当肌力有所恢复后，应该逐步进行锻炼，天后鼓励患者起床活动，以平地行走为主，切勿操之过急【2】。内分泌系统：皮质激素亢进综合征，多毛，满月脸，水牛背，向心性肥胖，糖尿病
46、肌酶谱检查：急性期血清激酶增高，肌酸磷酸激酶的改变对肌炎最为敏感。肝肾功能：白蛋白：31.皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种发生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。皮肤完整性受损的危险：与皮肤受累后躯干出现皮疹有关。氢化可的松和可的松，作用时间为8-12小时肌电图：是一项敏感但非特异性指标，90%的活动性患者出现肌电图异常。注意补钾、补钙或使用双膦酸盐血清肌酶升高：如CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH。忌食辛辣刺激性食物
47、（葱、姜、蒜等）及海产品（鱼、虾、蟹）等易引起过敏的食物；糖皮质激素是首选药物。520mg口服每周一次。乳酸脱氢酶：336IU/L。小剂量激素治疗的剂量与糖皮质激素的生理分泌量接近，且完全通过基因效应发挥作用而ADR最小，因此可以长期维持治疗。肝肾功能：白蛋白：30.中、大剂量的疗程一般不超过46周，超大剂最的疗程多在1周左右，冲击治疗为35天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。（5）抗疟药：常用药有羟氯喹讨论三 糖皮质激素类药物使用时应注意些什么？入院第九日，停头孢克洛片。皮肌炎概述皮肌炎概述皮肌炎皮肌炎 (dermatomyositis(dermatomyositis，DM)DM
48、)是一种发是一种发生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者生在皮肤和肌肉结缔组织的炎症病变，患者往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称往往会出现皮肤发红、水肿，还会出现对称性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉性肢带肌、颈肌、咽肌无力，同时因为肌肉发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，发炎或变性而造成肌无力、肌肉疼痛及肿胀，有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。有时还会伴有关节，心肌等多种器官的损害。骨骼肌非化脓性炎症性疾病，以骨骼肌非化脓性炎症性疾病，以对称对称性四肢近端和颈、咽部肌肉乏力性四肢近端和颈、咽部肌肉乏力，疼，疼痛为主要临床表现，是一类异源性的痛为主要临床表现，是一类异源性的可
49、累及多种脏器的系统性疾病。可累及多种脏器的系统性疾病。肌肉病变肌肉病变 :对称性横纹肌无力、肌痛及对称性横纹肌无力、肌痛及肌肉压痛，晚期可有肌萎缩，肌肉压痛，晚期可有肌萎缩，常累及肢带肌，四肢近端及颈常累及肢带肌，四肢近端及颈部肌肉。部肌肉。关节病变关节病变：轻度关节痛，关节炎。轻度关节痛，关节炎。肺部病变肺部病变：干咳、发绀、慢性肺间质干咳、发绀、慢性肺间质病变。病变。心脏病变心脏病变：全心脏累及，最常见心律全心脏累及，最常见心律不齐和传导阻滞，较少见的严重表现不齐和传导阻滞，较少见的严重表现时充血性心力衰竭和心包填塞。时充血性心力衰竭和心包填塞。讨论三讨论三 糖皮质激素类药物使用时应注糖皮
50、质激素类药物使用时应注意些什么？意些什么？因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意或掩盖感染，故应特别注意用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查粪潜血，并进行眼科检查长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节长期大剂量应用时，还应注意定期行双侧髋关节X X线片检查及骨密度测定，必要时行线片检查及骨密度测定，必要时行MRIMRI检查以便早检查以便早期发现股骨头坏死及骨质疏松期发现股骨头坏死及骨质疏松如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素如需长期使
