1、咯血的诊断与处理咯血的诊断与处理2013.2.19咯血咯血喉部以下的呼吸道出血喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出，经口腔咯出可以是痰中带血，也可可以是痰中带血，也可以是较大量咯以是较大量咯咯血不仅是呼吸系统疾咯血不仅是呼吸系统疾病的常见症状病的常见症状,也可由也可由循环系统疾病或全身性循环系统疾病或全身性疾病而引起疾病而引起少量咯血：少量咯血：指指24h咯血量不足咯血量不足100ml者。者。中量咯血：中量咯血：指指24h咯血量在咯血量在100500ml。大大 咯咯 血：血：指指24h咯血量超过咯血量超过500ml，或一或一次咯血量超过次咯血量超过300ml。病变的严重程度与咯血量并不完全一致病变
2、的严重程度与咯血量并不完全一致在咯血病人中，其死亡率与单在咯血病人中，其死亡率与单位时间内的咯血量有关：位时间内的咯血量有关：600ml出血的来源出血的来源鼻腔喉腔消化道胸部咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别鉴别项目咯血呕血病史出血前症状出血方式血的颜色血的混有物酸碱反应柏油样便出血后的痰性状肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽咯出鲜红泡沫、痰碱性无（如咽下血液时可有）痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液酸性有，呕血停止后仍可持续数天无痰血管起源血管起源肺部的血液来源于两条独立的血液循环肺部的血液来源于
3、两条独立的血液循环系统系统肺动脉及其分支肺动脉及其分支低压力系统低压力系统供给约供给约95的肺组的肺组织血供织血供支气管血管系统支气管血管系统来源于主动脉，高压力系来源于主动脉，高压力系统统供给约供给约5的肺组织血供的肺组织血供主要供给气道和支持组织主要供给气道和支持组织支气管动脉支气管动脉对于咯血而言，通常比肺循环更为重要一侧肺组织由12支支气管动脉供血通常起源于主动脉（较少起源于肋间动脉）为气道、淋巴系统、脏层胸膜、部分纵隔器官提供富含养料的血供在某些情况下，支气管循环畸形扭曲，可能成为大咯血的原因支气管循环的血流量通常占整个心支气管循环的血流量通常占整个心输出量的输出量的1 1。在某些病
4、理（如结核在某些病理（如结核、支扩等）情支扩等）情况下，其血流量可升至况下，其血流量可升至4 4；在原发；在原发性肺癌可增至性肺癌可增至7 7。临床的咯血临床的咯血9090以上来自支气管循以上来自支气管循环。环。肺循环一般很少引起咯血，除非在肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等结核空洞、坏死性的肺栓塞等咯血常见病因咯血常见病因气管、支气管疾患气管、支气管疾患急急/慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形慢性支气管炎、支扩、肿瘤、异物、创伤、血管畸形肺实质疾患肺实质疾患感染（结核感染（结核、肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺炎、脓肿、肺吸虫）、免疫性疾病肺血管疾患肺血管
5、疾患肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）肺栓塞、左房高压（二尖瓣疾病）其他其他凝血功能异常、子宫内膜异位凝血功能异常、子宫内膜异位支气管疾病：支气管疾病：支气管扩张症支气管扩张症病因与发病机制病因与发病机制支支 气气 管管 肺肺 癌癌 肺结核肺结核肺部疾病：肺部疾病：肺肺 炎炎 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 心血管疾病：心血管疾病：血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜白血病白血病血友病血友病再生障碍性贫血再生障碍性贫血 血液病：血液病：各种原因在咯血中所占的比重各种原因在咯血中所占的比重国外国外456例患者的病因分布：例患者的病因分布：（1）结核：）结核：44（201）（2）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症
6、：43（197）（3）肺癌：）肺癌：7（32）（4）其他：）其他：5（26）(Michael L,et al.Crit Care Med 1985;13-443):438在大咯血病人中：在大咯血病人中：1.支扩：支扩：30 2.肺癌：肺癌：20 3.肺结核：肺结核：1520诊断与评估诊断与评估出血量出血量最初最初24小时内咯血超过小时内咯血超过3050ml的的病人死亡的风险明显增加，应该予病人死亡的风险明显增加，应该予以收入院进一步评估以收入院进一步评估Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8临床表现特点临床表现特点联联 想想青少年咯血
7、？青少年咯血？40岁以上的持续痰中带血？岁以上的持续痰中带血？幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后幼年患过麻疹、肺炎、百日咳，而后有反复咳嗽、咯痰、咯血？有反复咳嗽、咯痰、咯血？有生吃螃蟹或喇咕史者？有生吃螃蟹或喇咕史者？与月经周期有关的咯血？与月经周期有关的咯血？咯血的伴随症状咯血的伴随症状发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等。胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺结核呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓肿、肺结核空洞等皮肤粘膜出血痰痰 中中 带带 血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、血肺癌、肺结核、慢支、肺炎、支气管结核、结石支气管结核、结石少少 量量 咯咯 血肺结核、肺脓肿。血肺结核、肺脓肿。中等量咯
8、血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄中等量咯血肺结核、支扩、二尖瓣狭窄大大 咯咯 血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤血支扩、肺结核空洞、晚期肿瘤咯血量咯血量颜色和性状颜色和性状鲜红鲜红：肺结核、支扩、支气管结核等：肺结核、支扩、支气管结核等铁锈色铁锈色：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、：肺炎球菌肺炎、肺吸虫病、肺泡出血肺泡出血砖红色胶冻样砖红色胶冻样：肺炎杆菌肺炎：肺炎杆菌肺炎暗红色暗红色：二狭肺淤血：二狭肺淤血浆液性粉红色泡沫样浆液性粉红色泡沫样：左心衰肺水肿：左心衰肺水肿粘稠暗红色粘稠暗红色：肺梗塞：肺梗塞各种辅助检查在咯血诊断各种辅助检查在咯血诊断鉴别断诊中的作用鉴别断诊中的作用1.1.血液学检查血液学检查2.
9、2.痰液检查痰液检查3.3.胸部胸部X X线检查：线检查：胸部胸部X X光片：多个体位投照光片：多个体位投照,前弓位、点前弓位、点 片及断层片。片及断层片。胸部胸部CTCT检查：便于发现隐蔽的小病灶，检查：便于发现隐蔽的小病灶，在评价支扩方面已基本在评价支扩方面已基本 取代了支气管造影。取代了支气管造影。支气管扩张支气管扩张支气管扩张支气管扩张（支气管造影）（支气管造影）肺结核肺结核肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺脓肿肺炎肺炎肺曲菌病肺曲菌病空气新月征空气新月征空气新月征空气新月征“空气新月征空气新月征”也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体也可见于肺结核病例，常伴有钙化，多不随体位而变动位而变动男性，
10、38岁，爱滋病并呼吸困难及体重下降。慢性卡氏肺囊虫性肺炎女性，34岁，咳 嗽 咯 血四 个 月。肺囊 型 棘 球 蚴病女性，17岁，有慢性咳嗽病史5年。气管粘液表皮样癌 男性，54岁，咳嗽血丝痰2个月。鳞癌女性，66岁，咳嗽血丝痰近2个月。鳞癌女性，29岁，咳嗽，胸痛2个月。腺癌男性，59岁，干咳，进行性呼吸困难3个月。支气管肺泡癌胸部枪伤 4 4支气管镜检查：支气管镜检查：对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血对病因诊断不清，疗效不佳，主张咯血期间及早施行。期间及早施行。依据：依据：更准确地明确更准确地明确出血部位出血部位。可显著提高咯血病因诊断的正确率。可显著提高咯血病因诊断的正确率。为治疗方
11、法的选择和实施提供依据为治疗方法的选择和实施提供依据 （如手术，动脉栓塞术等）。（如手术，动脉栓塞术等）。可直接对出血部位进行可直接对出血部位进行局部止血局部止血。5 5支气管造影：支气管造影：目前主要用于：目前主要用于：证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）证实局限性支扩（包括隔离的肺叶）的存在；的存在；为排除拟行外科手术治疗的局限性支为排除拟行外科手术治疗的局限性支扩病人存在更广泛的病变。扩病人存在更广泛的病变。6 6血管造影栓塞术：血管造影栓塞术：(1)(1)选择性支气管动脉造影选择性支气管动脉造影(2)(2)肺动脉造影肺动脉造影栓塞止血成功率大于栓塞止血成功率大于8585尤其是在无手术指针的
12、弥散性肺疾病患者尤其是在无手术指针的弥散性肺疾病患者7.7.同位素扫描：同位素扫描：出血停止后行通气出血停止后行通气/灌注扫描明灌注扫描明确肺栓塞。确肺栓塞。评估评估基本评估病史体格检查必要的胸片重要的病史特点重要的病史特点年龄吸烟史咯血病程是否伴随急支炎或慢支急发的情况寻找上气道或消化道出血的证据小量咯血且胸片正常或无局灶病变的患者中约有3-6%为肺癌高危因素 年龄大于40岁 重度吸烟史大于400年支 男性 咯血时间大于1周其他的检查其他的检查根据特殊临床情况选择红细胞比积尿常规肾功能凝血功能痰液的病原学和细胞学检查进一步检查进一步检查患者有以上肿瘤的高危因素咯血症状不似支气管炎CT或支气管
13、镜检查小量中量咯血小量中量咯血胸部X片胸部CT支气管镜痰液查结核和细胞学检查尿常规和肾功能（肺肾综合症）凝血功能自身免疫抗体尽管通过全面深入检查，仍有约3040的咯血病因不明不明原因咯血患者，经过6月的密切观察和评估，远期预后较好咯血的急诊处理原则咯血的急诊处理原则根据咯血轻重和咯血持续的时间，因人施治同步监测心脏、动脉血氧、血压等指标建立通畅的静脉通路气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺氧所致咯血的急诊处理咯血的急诊处理必要的检查减少活动，卧床休息；大咯血者要求绝对卧床吸氧：使血氧饱和度在95以上严密的监护必要的镇静、镇咳咯血的急诊处理咯血的急诊处理止血，纠正凝血功能障碍气道
14、管理与通气支持 对持续性咯血、自主呼吸功能不断恶化者，可行气管插管对循环支持：低血压病人应改善循环，必要时输血如考虑存在感染，如支扩感染或吸入性肺炎，可予抗感染治疗。垂体后叶素垂体后叶素含有催产素及加压素,具有收缩肺小动脉的作用,使肺内血流量减少,肺循环压力降低而达到止血的效果,是治疗咯血,尤其是大咯血的首选止血药。垂体后叶素垂体后叶素一般以510 U垂体后叶素,加25%葡萄糖液2040 mL,缓慢静脉注射;再以1020 U垂体后叶素,加入5%葡萄糖液250500 mL,缓慢静脉滴注维持,至咯血停止12 d后停用。用药期间需严格掌握药物剂量和滴速,并观察患者有无头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷
15、、腹痛、便意、血压升高等不良反应,并予以相应处理。垂体后叶素垂体后叶素对患有冠心病、高血压、动脉粥样硬化症、心力衰竭者及妊娠妇女均应慎用或不用。可改用不含有加压素的催产素1020 U,加入5%葡萄糖液250500 mL 中静脉滴注,每日2 次,起效后改每日1次,维持3 d,可明显减少对心血管系统的副反应。普鲁卡因普鲁卡因扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血”作用，且可和垂体后叶素联应用。50-100mg加入5%葡萄糖40ml缓慢静推，150-300mg加5%葡萄糖500ml静滴维持此类扩血管药还有酚妥拉明
16、、酚苄明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用应用普鲁卡因，注意皮试酚妥拉明酚妥拉明为2受体阻滞剂,直接舒张血管平滑肌,降低肺动静脉压而止血。可用1020 mg加入5%葡萄糖液250500 mL中静脉滴注,每日1次,连用57 d。用药时需卧床休息,注意观察血压心率等变化,并酌情调整剂量和滴速。氨甲苯酸氨甲苯酸（止血芳酸、（止血芳酸、PAMBA）为促凝血药物,通过抑制纤维蛋白的溶解,起到止血作用。可将止血芳酸100200 mg,加25%葡萄糖液2040 mL,缓慢静脉注射,每日12次;或200 mg加入5%葡萄糖液250 mL,静脉滴注,每日12次。酚磺乙胺酚磺乙胺(止血敏止血
17、敏)能增强毛细血管抵抗力,降低毛细血管通透性,并能增强血小板聚集性和粘附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间而达到止血效果可用酚磺乙胺01250150 g,肌肉注射,每日2次;或酚磺乙胺0125 g加25%葡萄糖液40 mL,静脉注射,每日12次,或酚磺乙胺12 g加入5%葡萄糖液500 mL,静脉滴注,每日1次。血凝酶血凝酶 由巴西矛头蝮蛇的蛇毒中分离提纯的凝血酶。可静脉、肌肉注射,也可局部使用,成人每日用量12 kU,儿童0.31.0 kU。其他药物其他药物安络血（肾上腺色腙）可增强毛细血管对损伤的抵抗力,稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖,降低毛细血管的通透性,增强受损毛细血管端
18、的回缩作用,使血块不易从管壁脱落,从而缩短止血时间而达到止血效果。维生素K1参与凝血酶原的合成,鱼精蛋白作为肝素拮抗剂,也用于有凝血功能障碍和肝功能不全的咯血患者。联用药物原则联用药物原则鉴于临床上的咯血多由支气管或肺血管破裂所致,故咯血药物治疗的选择以垂体后叶素、催产素及血管扩张剂为主,其它止血药一般只作为咯血的辅助治疗药物。经支气管镜治疗经支气管镜治疗尽管大咯血时行支气管镜操作有加重咯血的危险,但临床资料表明,该法仍不失为有效的止血措施。其优点为能清除气道积血,防止窒息、肺不张和吸入性肺炎等并发症;发现出血部位,有助于诊断;直视下于出血部位行局部药物或其它方法止血,效果明显。经支气管镜治疗
19、经支气管镜治疗对持续咯血、诊断及出血部位不明确者、常规治疗无效或有窒息先兆者,若无明显禁忌证,可考虑在咯血暂时缓解的间歇期行此项检查,既可明确出血部位,也可进行止血治疗。经支气管镜治疗经支气管镜治疗经支气管镜局部止血可采用去甲肾上腺素、巴曲亭、凝血酶、4生理盐水局部滴注或灌洗,或采用激光、微波和气囊导管填塞止血等,其中气囊导管填塞技术还常被用于动脉栓塞及外科手术患者的术前支持,操作过程中应注意防止因气囊充气过度及留置时间过长而引起的支气管黏膜缺血性损伤和阻塞性肺炎，但这些非常规治疗方法操作时风险较大。支气管动脉栓塞治疗支气管动脉栓塞治疗因肺部具有支气管动脉和肺动脉的双重血供,当支气管动脉栓塞后
20、,两套循环系统间常存在潜在交通管道,并具有时相调节或互相补偿的功能,这就为支气管动脉栓塞治疗大咯血提供了客观依据。一般不会引起支气管与肺组织的坏死。如常规治疗无法控制大咯血或因心肺功能不全不宜开胸手术者,可采用支气管动脉栓塞治疗。近20年来,该技术已被广泛应用于大咯血的治疗,是一种较好的替代手术治疗的方法。栓塞治疗通常在选择性支气管动脉造影确定了出血部位的同时进行。支气管动脉栓塞术缺点支气管动脉栓塞术缺点急性并发症 不慎栓塞肾动脉 伤口问题远期并发症 1020患者612月内再出血；不全栓塞、再通、侧支循环脊髓动脉从出血支气管动脉发出时,为栓塞禁忌证,因为有造成脊髓损伤和截瘫的危险。急诊外科手术
21、急诊外科手术适应症：1、反复大咯血经积极保守治疗无效，2、24 h咯血量超过1500 mL 或一次咯血量500ml，3、有引起窒息先兆而出血部位明确且无手术禁忌。禁忌症：1、两肺广泛弥漫性病变2、出血部位不明确3、全身情况差或心肺功能差不能耐受手术4、全身凝血功能障碍。并发症的防治并发症的防治窒息失血性休克吸入性肺炎肺不张咯血窒息抢救咯血窒息抢救咯血窒息的原因：咯血窒息的原因：大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出；将血液咯出；患者极度紧张，诱发喉头痉挛患者极度紧张，诱发喉头痉挛咯血窒息前的症状咯血窒息前的症状
22、 胸闷、气憋唇甲紫胸闷、气憋唇甲紫、面色苍白、冷汗淋、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安、喉头噜噜作响漓、烦躁不安、喉头噜噜作响体位引流：体位引流：可迅速抱起患者,使其头朝下,躯干与床面呈4590,清除口、咽部血块,拍击胸背部,使堵塞的血块咯出。气管插管：气管插管：用导管经鼻腔插至咽喉部,借吸引器吸出血液(块),并刺激咽喉部,使患者用力咯出堵塞于气管内的血液(块),如有必要可气管插管,迅速恢复呼吸道通畅,如需较长期局部治疗,可行气管切开。支气管镜吸引：支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不宜采用（内径细、管壁软、易阻塞）必要时予输血、休克等治疗必要时予输血、休克等治疗紧急抢救措施紧急抢救措施 谢谢！
