1、1第九章、儿童与老年人临床用药第九章、儿童与老年人临床用药张张 美侠美侠2第一节第一节 新生儿与婴幼儿的临床用药新生儿与婴幼儿的临床用药3按解剖生理特点分期按解剖生理特点分期l 新生儿期：出生至生后新生儿期：出生至生后28天天l 婴儿期：婴儿期：1岁岁l 幼儿期：幼儿期：1-3岁岁l 学龄前期：学龄前期：3-7岁岁l 学龄期：学龄期：7-12岁岁l 青春期：青春期：12-18岁岁4总体状况及特点总体状况及特点l 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差l 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善l 药物作用的个体差异大，所用药
2、物剂量及用法不能按成人量机械折药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量算，也不能套用年长儿用量l 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内l 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收5新生儿与婴幼儿的药代动力学特点新生儿与婴幼儿的药代动力学特点l 吸收吸收 胃粘膜发育不全胃粘膜发育不全 胃酸分泌少：酸性药物吸收少，弱碱性药物吸收多。胃酸分泌少：酸性药物吸收少，弱碱性药物吸收多。胃排空时间长、肠蠕动较快：在胃中的药物吸收率增加，在胃排空时间长、
3、肠蠕动较快：在胃中的药物吸收率增加，在十二指肠中药物吸收率减少。十二指肠中药物吸收率减少。主动转运机制弱：药物吸收少主动转运机制弱：药物吸收少6l 口服青霉素口服青霉素G、氨苄西林时，生物利用度增加、氨苄西林时，生物利用度增加l 口服红霉素的血药浓度峰值出现晚口服红霉素的血药浓度峰值出现晚l 脂溶性维生素吸收减少脂溶性维生素吸收减少l 腹泻、缺氧时多数药物的吸收减少腹泻、缺氧时多数药物的吸收减少l 胃肠蠕动缓慢，延长药物吸收时间胃肠蠕动缓慢，延长药物吸收时间*新生儿口服药物吸收个体差异大，难以预测，应较少应用口服制剂新生儿口服药物吸收个体差异大，难以预测，应较少应用口服制剂。7l 注射给药的吸
4、收注射给药的吸收 皮下脂肪较少，肌肉血流量变化大，个体差异大，应避免肌皮下脂肪较少，肌肉血流量变化大，个体差异大，应避免肌内注射。内注射。多采用静脉给药。多采用静脉给药。l 皮肤给药皮肤给药 新生儿及婴幼儿皮肤较薄，对药物的通透性高，因此，不宜新生儿及婴幼儿皮肤较薄，对药物的通透性高，因此，不宜长期或大面积皮肤给药。长期或大面积皮肤给药。8药物分布药物分布影响因素药物分布特点1 体液成分及体脂：体液量大(80%)，细胞外液占45%，脂肪含量低水溶性药物Vd：Cmax、t1/2、细胞内药物浓度高(内/外成人)脂溶性药物：游离，脑部2 血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合游离药物
5、药物敏感性易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定置换胆红素核黄疸3 血脑屏障：功能不完善，通透性高药物容易进入中枢：1.有助于细菌性脑膜炎的治疗；2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害9l 药物代谢药物代谢 新生儿肝脏的酶活性低新生儿肝脏的酶活性低 I期反应酶期反应酶(cytochrom P450)出生一周后达成人水平出生一周后达成人水平 II期反应的乙酰化酶出生后期反应的乙酰化酶出生后4周达成人水平；葡萄糖醛酸结合周达成人水平；葡萄糖醛酸结合酶在出生后酶在出生后8周达成人水平。氯霉素周达成人水平。氯霉素灰婴综合症灰婴综合症10l 药物排泄药物排泄 肾小球数量少肾小球数量少 肾血流量少肾血
6、流量少 肾小球滤过率低肾小球滤过率低 尿液尿液pH值低值低 对水盐调解能力差对水盐调解能力差 以原形排泄的药物排出速度下降以原形排泄的药物排出速度下降11新生儿与婴幼儿药效动力学特点新生儿与婴幼儿药效动力学特点12神经系统与药效动力学神经系统与药效动力学l 新生儿与婴幼儿血脑屏障通透性高，中枢神经系统发新生儿与婴幼儿血脑屏障通透性高，中枢神经系统发育不健全，因此对于中枢抑制药如：苯巴比妥、吗啡育不健全，因此对于中枢抑制药如：苯巴比妥、吗啡、水合氯醛、甲苯氨酯、氯丙嗪等敏感，容易导致昏、水合氯醛、甲苯氨酯、氯丙嗪等敏感，容易导致昏睡。睡。l 使用氨基糖甙类抗生素所引起的听神经受损早期难以使用氨基
7、糖甙类抗生素所引起的听神经受损早期难以发现。占我国药物致聋儿童的发现。占我国药物致聋儿童的95%以上。以上。l 应用皮质激素、四环素、维生素应用皮质激素、四环素、维生素A、氨硫脲等易引起、氨硫脲等易引起脑脊液压力增高，引起脑水肿。脑脊液压力增高，引起脑水肿。13消化系统与药效动力学消化系统与药效动力学l 腹泻是儿科常见病，应在调整饮食的前提下补液，以腹泻是儿科常见病，应在调整饮食的前提下补液，以防严重缺水；对感染性腹泻服用抗生素；非感染性腹防严重缺水；对感染性腹泻服用抗生素；非感染性腹泻应选用微生态制剂或黏膜保护剂。泻应选用微生态制剂或黏膜保护剂。l 由于婴幼儿止泻药疗效不明显且多不良反应，不
8、建议由于婴幼儿止泻药疗效不明显且多不良反应，不建议使用。使用。14呼吸系统与药效动力学呼吸系统与药效动力学l 新生儿与婴幼儿呼吸系统不完善，易发生气道阻塞性新生儿与婴幼儿呼吸系统不完善，易发生气道阻塞性呼吸困难。呼吸困难。l 呼吸系统用药应以祛痰消炎为主，不易使用中枢镇咳呼吸系统用药应以祛痰消炎为主，不易使用中枢镇咳药。药。15血液循环与药效动力学血液循环与药效动力学l 磺胺类、亚硝酸类可能引起高铁血红蛋白血症，临床磺胺类、亚硝酸类可能引起高铁血红蛋白血症，临床表现为缺氧性全身发绀。表现为缺氧性全身发绀。l 奎宁易引发血小板减少，皮肤稍挤压出现局部青紫。奎宁易引发血小板减少，皮肤稍挤压出现局部
9、青紫。l 伯氨喹易引起溶血性贫血，临床表现为呼吸急促、全伯氨喹易引起溶血性贫血，临床表现为呼吸急促、全身青紫、血样尿。身青紫、血样尿。16新生儿与婴幼儿用药的特有反应新生儿与婴幼儿用药的特有反应一、对药物反应超敏一、对药物反应超敏 吗啡的呼吸抑制吗啡的呼吸抑制 洋地黄、水杨酸中毒洋地黄、水杨酸中毒 氯丙嗪诱发的麻痹性肠梗阻氯丙嗪诱发的麻痹性肠梗阻 糖皮质激素诱发的胰腺炎糖皮质激素诱发的胰腺炎17二二、药物导致溶血、黄疸、药物导致溶血、黄疸 药物与胆红素竞争血浆蛋白结合部位药物与胆红素竞争血浆蛋白结合部位 G-6-PD缺乏或维生素缺乏或维生素E缺乏的新生儿发生溶血几率增加缺乏的新生儿发生溶血几率
10、增加 利福平和新生霉素可抑制肝细胞对胆红素的处理能力，使血利福平和新生霉素可抑制肝细胞对胆红素的处理能力，使血清胆红素水平上升清胆红素水平上升 凡能抑制肠蠕动、抑制肠道菌群、损害肝功能的药物，使血凡能抑制肠蠕动、抑制肠道菌群、损害肝功能的药物，使血清胆红素水平上升清胆红素水平上升18儿科合理用药原则儿科合理用药原则l 选择合适的药物选择合适的药物l 计算好适当剂量计算好适当剂量l 选择合适的给药途径选择合适的给药途径l 选择合适剂型选择合适剂型l 个体化给药及监测个体化给药及监测l 慎用对新生儿有特有反应的药物慎用对新生儿有特有反应的药物19选择合适的药物选择合适的药物l 根据婴幼儿年龄、发育
11、情况选择药物：新生儿期慎用根据婴幼儿年龄、发育情况选择药物：新生儿期慎用易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸易引起溶血和黄疸的药物，以免加重甚至导致核黄疸；2岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以岁以内的幼儿用药应慎重，很多药品说明书以2岁岁为界限。为界限。l 避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物：例如避免使用对婴幼儿生长发育有不良影响的药物：例如喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用喹诺酮类影响软骨发育，因此儿童禁用l 慎用或禁用有明显毒性的药物慎用或禁用有明显毒性的药物20l 抗生素：避免滥用，注意二重感染、肾毒性、血液系抗生素：避免滥用，注意二重感染、肾毒性、血液系统不良反应
12、统不良反应l 呼吸系统用药：婴幼儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜肿胀呼吸系统用药：婴幼儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜肿胀，渗出物较多，易选用支气管扩张药和祛痰药。，渗出物较多，易选用支气管扩张药和祛痰药。l 消化系统：消化功能紊乱应选用饮食疗法、抗感染疗消化系统：消化功能紊乱应选用饮食疗法、抗感染疗法，不宜过早使用止泻药，以免使肠毒素吸收增加，法，不宜过早使用止泻药，以免使肠毒素吸收增加，加重全身中毒反应。加重全身中毒反应。21l 容易进入乳汁的药物：容易进入乳汁的药物：1.脂溶性高，脂溶性高，2.蛋白结合率低，蛋白结合率低，3.有机碱有机碱性药物性药物l 应禁用药物：激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物
13、、溴隐应禁用药物：激素类、避孕药、抗代谢药、抗甲状腺药物、溴隐亭、麦角碱等亭、麦角碱等l 宜慎用药物：镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药宜慎用药物：镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、非甾体抗炎药l 暂停授乳药物：氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等暂停授乳药物：氟喹诺酮类、甲硝唑、放射性检查药物等22确定剂量确定剂量l 按年龄折算：按年龄折算：0.01(14月龄月龄)成人剂量成人剂量(1岁岁)0.04(5.5年龄年龄)成人剂量成人剂量(1-14岁岁)l 按体重计算：儿童剂量按体重计算：儿童剂量=成人剂量成人剂量儿童体重儿童体重/成人体成人体重重l 按体表面积计算：按体表面积计算：体表面
14、积体表面积(m2)=体重体重(kg)0.0350.1(30kg)体表面积体表面积(m2)=体重体重(kg)-30*0.021.05(30kg)23选择给药途径选择给药途径l 根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药；注；轻症多口服给药；l 根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲；可以采用鼻饲；l 根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗；雾化
15、治疗；l 根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。的控制惊厥。24个体化给药及监测个体化给药及监测l 某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；某些药物安全范围窄，剂量略增加即可发生中毒；l 婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代婴幼儿生长发育迅速，随年龄、体重的增加，药物代谢及药物反应性呈现较大差异；谢及药物反应性呈现较大差异；l 即使同年龄患儿，用药个体差异也很大。即使同年龄患儿，用药个体差异也很大。25儿童用药的不良反应儿童用药的不良反应l 氯霉素氯霉素灰婴综合征灰婴综合征l 维生素维生素K4、
16、吲哚美辛、地西泮、磺胺、吲哚美辛、地西泮、磺胺高胆红素血高胆红素血症、胆红素脑病症、胆红素脑病l 吗啡吗啡新生儿中枢抑制新生儿中枢抑制l 氨基糖苷类氨基糖苷类耳聋耳聋l 喹诺酮类喹诺酮类颅压升高、骨骼发育障碍颅压升高、骨骼发育障碍l 皮质激素皮质激素肾上腺功能抑制及发育迟缓肾上腺功能抑制及发育迟缓26第二节、老年人临床用药第二节、老年人临床用药27l 2009年日本年日本追求追求双周刊双周刊6月月24日文章称，中国将成日文章称，中国将成为世界第一个步入为世界第一个步入“老龄社会老龄社会”的发展中超级大国。的发展中超级大国。l 通常，通常，65岁以上的人口比率超过总人口的岁以上的人口比率超过总人
17、口的7%，就被称，就被称为为“老龄化社会老龄化社会”，而超过了，而超过了14%就被称为就被称为“老龄社会老龄社会”。中国在。中国在2005年达到了年达到了7.6%。l 根据联合国的人口统计数据，中国将在根据联合国的人口统计数据，中国将在2024年至年至2026年前后进入老龄社会，速度与日本大体相同。年前后进入老龄社会，速度与日本大体相同。l 2050年中国老年人将占总人口的年中国老年人将占总人口的30%。28存在的问题存在的问题l 老年人患病率升高老年人患病率升高l 合并用药增多，药物相互作用增加合并用药增多，药物相互作用增加l 不良反应增多不良反应增多2930一、老年人生理特征一、老年人生理
18、特征31神经系统神经系统l 老年人老年人 脑的重量脑的重量 随着增龄而逐渐减少，随着增龄而逐渐减少，60岁后明显减少，岁后明显减少，70岁时约岁时约减少减少5%。l 脑的神经元数量逐年减少，脑的神经元数量逐年减少，50岁后人的脑神经细胞数每年递减岁后人的脑神经细胞数每年递减1%l 脑循环伴随增龄出现明显变化：脑血管阻力增加，大脑血流量下降脑循环伴随增龄出现明显变化：脑血管阻力增加，大脑血流量下降、耗氧量减少，代谢率明显降低、耗氧量减少，代谢率明显降低l 老年人神经传导速度减慢，女性比男性更明显老年人神经传导速度减慢，女性比男性更明显l 因此，老年患者会出现整体反射迟钝，对内环境及生理、生化功能
19、调因此，老年患者会出现整体反射迟钝，对内环境及生理、生化功能调节能力下降。老年人对外界环境变化的调节与适应能力明显比年轻人节能力下降。老年人对外界环境变化的调节与适应能力明显比年轻人差。差。32心血管系统心血管系统l 心脏脂肪心脏脂肪、淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化，、淀粉样变性、瓣膜纤维化和钙化，l 心功能心功能，心脏顺应性下降、心肌收缩力降低、心脏充，心脏顺应性下降、心肌收缩力降低、心脏充盈受限；导致肝、脑、肾等重要脏器的血液灌注盈受限；导致肝、脑、肾等重要脏器的血液灌注l 压力感受器敏感度压力感受器敏感度，体位性低血压体位性低血压33内分泌系统内分泌系统l 性激素分泌下降，以女性更年期后卵
20、巢退化，雌激素大幅度减少最性激素分泌下降，以女性更年期后卵巢退化，雌激素大幅度减少最为明显，造成骨质疏松为明显，造成骨质疏松l 对糖皮质激素的反应性降低。老年人糖皮质激素对葡萄糖转运与代对糖皮质激素的反应性降低。老年人糖皮质激素对葡萄糖转运与代谢的抑制作用比青壮年低约谢的抑制作用比青壮年低约 3-5 倍倍l 甲状腺功能低下，还可能与自身免疫有关，因患者甲状腺抗体阳性甲状腺功能低下，还可能与自身免疫有关，因患者甲状腺抗体阳性l 肾上腺功能下降肾上腺功能下降34免疫系统免疫系统l 机体免疫功能明显下降机体免疫功能明显下降l 血清中天然抗体血清中天然抗体l 自身抗体水平明显自身抗体水平明显。如抗甲状
21、腺球蛋白抗体、抗核抗。如抗甲状腺球蛋白抗体、抗核抗体、癌胚抗原等滴度，免疫复合物也升高体、癌胚抗原等滴度，免疫复合物也升高免疫失调免疫失调与肿瘤与肿瘤35泌尿系统泌尿系统l 肾皮质萎缩、各级动脉硬化肾皮质萎缩、各级动脉硬化l 肾血流量、肾小球滤过率和肾小管排泌均下降肾血流量、肾小球滤过率和肾小管排泌均下降 40 岁以后每增加岁以后每增加10岁肾血流量约减少岁肾血流量约减少10%，80岁时肾小球损岁时肾小球损失可达失可达30%l 膀胱括约肌萎缩、良性前列腺增生膀胱括约肌萎缩、良性前列腺增生36呼吸系统呼吸系统l 肺组织萎缩、胸廓变形。肺组织弹性下降、顺应性降肺组织萎缩、胸廓变形。肺组织弹性下降、
22、顺应性降低、呼吸肌肌力下降、肋软骨钙化、胸廓顺应性下降低、呼吸肌肌力下降、肋软骨钙化、胸廓顺应性下降、椎骨骨质疏松、椎骨间隙变小等使肺功能减退、椎骨骨质疏松、椎骨间隙变小等使肺功能减退l 易胸闷、缺氧疲劳、咳嗽效力低易胸闷、缺氧疲劳、咳嗽效力低37消化系统消化系统l 牙齿脱落、味蕾减少、唾液中淀粉酶活性牙齿脱落、味蕾减少、唾液中淀粉酶活性l 胃粘膜和腺体萎缩、胃运动和排空能力胃粘膜和腺体萎缩、胃运动和排空能力l 肠粘膜萎缩、有效吸收面积减少肠粘膜萎缩、有效吸收面积减少l 胃肠道与肝脏血流量胃肠道与肝脏血流量l 胰腺、肝功能胰腺、肝功能CYP450活性活性38二、老年人药动学特点二、老年人药动学
23、特点39药物吸收药物吸收l 胃酸分泌减少，胃胃酸分泌减少，胃pH值升高值升高 弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低弱酸性药物吸收减少；血药浓度降低 弱碱性药物吸收增加，作用增强弱碱性药物吸收增加，作用增强l 胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟胃排空速度减慢，药物进入小肠时间推迟 引起有效血药浓度峰值出现时间推迟引起有效血药浓度峰值出现时间推迟(扑热息痛扑热息痛)药物在胃内分解加强，吸收减少药物在胃内分解加强，吸收减少(左旋多巴左旋多巴)药物缓慢进入小肠，吸收增加药物缓慢进入小肠，吸收增加(维生素维生素B2)l 胃肠及肝血流量减少胃肠及肝血流量减少 药物吸收减少药物吸收减少(地高辛、奎尼丁、普鲁卡
24、因胺、氢氯噻嗪地高辛、奎尼丁、普鲁卡因胺、氢氯噻嗪)药物的首过消除减少药物的首过消除减少(普萘洛尔、利多卡因普萘洛尔、利多卡因)40药物分布药物分布l 体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶体内水分减少，细胞内液减少，脂肪比例增加，水溶性药物的分布容积减少，血药浓度增加：乙醇、吗啡性药物的分布容积减少，血药浓度增加：乙醇、吗啡、哌替啶等、哌替啶等l 脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低，脂溶性药物的分布容积增大，血药浓度降低，t1/2延长延长：地西泮、利多卡因、氯氮卓等：地西泮、利多卡因、氯氮卓等41l 血浆白蛋白含量降低血浆白蛋白含量降低 酸性和中性药物游离型药物增加，表观分布容积
25、增加，药物酸性和中性药物游离型药物增加，表观分布容积增加，药物作用增强作用增强 华法林、保泰松、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置华法林、保泰松、苯妥英钠等蛋白结合率高的药物容易被置换，药物作用和不良反应均增加。换，药物作用和不良反应均增加。l 1酸性糖蛋白升高，碱性药物游离药物浓度降低酸性糖蛋白升高，碱性药物游离药物浓度降低 普萘洛尔、奎尼丁、氯丙嗪、利多卡因结合率升高，游离药普萘洛尔、奎尼丁、氯丙嗪、利多卡因结合率升高，游离药物浓度降低。物浓度降低。42药物代谢药物代谢l 肝细胞数减少，重量减轻，血流量减少，肝清除率降低、微粒体肝细胞数减少，重量减轻，血流量减少，肝清除率降低、微粒体酶活
26、性降低、药物酶活性降低、药物t1/2延长。延长。l I相反应相反应P450酶活性降低，但非微粒体酶（醇脱氢酶、乙酰化酶酶活性降低，但非微粒体酶（醇脱氢酶、乙酰化酶）和相葡萄糖醛酸酶不随年龄改变。）和相葡萄糖醛酸酶不随年龄改变。l 肝微粒体酶活性个体差异大。肝微粒体酶活性个体差异大。l 首过效应降低，血清药物浓度增高，生物利用度提高首过效应降低，血清药物浓度增高，生物利用度提高(硝酸甘油、硝酸甘油、吗啡、普萘洛尔吗啡、普萘洛尔,维拉帕米维拉帕米)，应降低药物剂量。，应降低药物剂量。43药物排泄药物排泄l 肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低肾小球数量减少，滤过率下降，肾小管分泌功能降低
27、：氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡：氨基苷类、地高辛、苯巴比妥、磺酰脲类、普鲁卡因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物因胺、乙胺丁醇等主要经肾排泄的药物t1/2延长，血药延长，血药浓度增加，应减量给药。浓度增加，应减量给药。44三、老年人药效学特点三、老年人药效学特点45神经系统与药效动力学神经系统与药效动力学l 老年人脑重量减轻，脑神经细胞数、脑血流量均减少；老年人脑重量减轻，脑神经细胞数、脑血流量均减少；l 脑内受体数目减少及亲和力降低；脑内受体数目减少及亲和力降低；l 单胺氧化酶活性增强，胆碱酯酶活性降低；单胺氧化酶活性增强，胆碱酯酶活性降低；l 中枢兴奋剂作用减弱，中枢抑制剂作
28、用增强。中枢兴奋剂作用减弱，中枢抑制剂作用增强。l 对中枢抑制药敏感：巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易对中枢抑制药敏感：巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状。引起精神症状。l 耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感：氨基苷类、高效耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感：氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害。利尿药等易导致听力损害。46l 镇静催眠抗焦虑药物镇静催眠抗焦虑药物 巴比妥类催眠药易引起精神症状巴比妥类催眠药易引起精神症状 苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大l 抗精神失常药物抗精神失常药物 氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压氟
29、哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压l 抗抑郁症药物抗抑郁症药物 四环类的马普替林为首选四环类的马普替林为首选 三环类的多塞平对血压和心脏影响小三环类的多塞平对血压和心脏影响小 单胺氧化酶抑制剂易引起体位性低血压单胺氧化酶抑制剂易引起体位性低血压l 抗帕金森病药物抗帕金森病药物 应选用左旋多巴与卡比多巴合用应选用左旋多巴与卡比多巴合用 抗胆碱药物抗胆碱药物(苯海索苯海索)易引起前列腺肥大、精神错乱易引起前列腺肥大、精神错乱47心血管系统与药效动力学心血管系统与药效动力学l 心血管系统功能减退。每搏量、心脏指数、动脉顺应性下降，总心血管系统功能减退。每搏量、心脏指数、动脉顺应性下降，总外周阻力上升
30、，循环时间延长，压力感受器敏感性降低。外周阻力上升，循环时间延长，压力感受器敏感性降低。l 对对 受体敏感性降低，对受体敏感性降低，对 受体敏感性增强。受体敏感性增强。l 对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降：血管扩张药、抗高血压药对缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降：血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压。、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压。l 应选择平稳降压、效果温和、不良反应少而轻的药物。应选择平稳降压、效果温和、不良反应少而轻的药物。48l 老年人易发生直立性低血压，因此应避免应用可乐定、甲基多巴老年人易发生直立性低血压，因此应避免应用可乐定、甲基多巴、胍
31、乙啶、利血平。、胍乙啶、利血平。l 合并慢性阻塞性肺病及合并慢性阻塞性肺病及II度以上心脏传导阻滞者，避免应用度以上心脏传导阻滞者，避免应用 受体受体阻断剂。阻断剂。l 合并痛风、低血钠症者慎用利尿药。合并痛风、低血钠症者慎用利尿药。l 有血管神经性水肿病史者忌用血管紧张素转换酶抑制剂。有血管神经性水肿病史者忌用血管紧张素转换酶抑制剂。l 老年人心脏对强心苷的正性肌力作用反应性降低，对毒性反应的老年人心脏对强心苷的正性肌力作用反应性降低，对毒性反应的敏感性升高，使用强心苷易发生中毒反应。敏感性升高，使用强心苷易发生中毒反应。49内分泌系统与药效动力学内分泌系统与药效动力学l 老年人对激素的调节
32、能力下降。老年人对激素的调节能力下降。l 老年人糖皮质激素受体减少，机体对糖皮质激素的反老年人糖皮质激素受体减少，机体对糖皮质激素的反应性降低。应性降低。l 老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受性下降，当使用胰岛老年人对胰岛素和葡萄糖的耐受性下降，当使用胰岛素或服用降糖药时，易引起低血糖反应。素或服用降糖药时，易引起低血糖反应。l 更年期的性激素补充治疗可防止骨质疏松，但易引起更年期的性激素补充治疗可防止骨质疏松，但易引起癌变或前列腺肥大。癌变或前列腺肥大。50泌尿系统与药效动力学泌尿系统与药效动力学l 老年人肾清除率下降，对利尿药敏感性增高，易引起老年人肾清除率下降，对利尿药敏感性增高，易引起低血钙
33、、低血钠、尿酸增多、糖耐受不良、胆固醇升低血钙、低血钠、尿酸增多、糖耐受不良、胆固醇升高、耳毒性。高、耳毒性。51老年人对药物敏感性的改变老年人对药物敏感性的改变l 对中枢抑制药敏感：巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易对中枢抑制药敏感：巴比妥类、抗胆碱药、利血平、氯丙嗪等易引起精神症状引起精神症状l 耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感：氨基苷类、高效耳蜗毛细胞数量减少，对具耳毒性的药物敏感：氨基苷类、高效利尿药等易导致听力损害利尿药等易导致听力损害l 心血管顺应性下降、腺苷酸环化酶活性降低、受体数量减少；对心血管顺应性下降、腺苷酸环化酶活性降低、受体数量减少；对缺氧、儿茶酚胺的刺激反
34、应性下降：血管扩张药、抗高血压药、缺氧、儿茶酚胺的刺激反应性下降：血管扩张药、抗高血压药、三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压；三环类抗抑郁药、利尿药等易引起体位性低血压；对对 受体激动受体激动药和药和 受体阻断药的反应性均降低。受体阻断药的反应性均降低。52l 对糖皮质激素的反应性降低对糖皮质激素的反应性降低l 对胰岛素和葡萄糖耐量均降低对胰岛素和葡萄糖耐量均降低l 大脑对低血糖的耐受性降低大脑对低血糖的耐受性降低l 更年期的性激素补充治疗可防止骨质疏松，但易引起更年期的性激素补充治疗可防止骨质疏松，但易引起癌变或前列腺肥大。癌变或前列腺肥大。53老年人用药的一般原则老年人用药的一般原
35、则l 用药种类不能过多，治疗方案尽量简化用药种类不能过多，治疗方案尽量简化,个体化个体化l 由低剂量开始治疗，避免长期用药由低剂量开始治疗，避免长期用药l 不易服用缓释制剂不易服用缓释制剂l 定期检查肝、肾功能定期检查肝、肾功能54老年人常用治疗药物的注意事项老年人常用治疗药物的注意事项55中枢神经系统药物中枢神经系统药物l 镇静催眠抗焦虑药物镇静催眠抗焦虑药物 巴比妥类催眠药易引起精神症状巴比妥类催眠药易引起精神症状 苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大苯二氮卓类有宿醉现象，但安全范围大 地西泮抗焦虑地西泮抗焦虑t1/2延长延长l 抗精神失常药物抗精神失常药物 氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低
36、血压氟哌啶醇较氯丙嗪较少产生体位性低血压56l 抗抑郁症药物抗抑郁症药物 四环类的马普替林为首选四环类的马普替林为首选 三环类的多塞平对血压和心脏影响小三环类的多塞平对血压和心脏影响小 单胺氧化酶抑制剂易引起体位性低血压单胺氧化酶抑制剂易引起体位性低血压l 抗帕金森病药物抗帕金森病药物 左旋多巴与卡比多巴合用左旋多巴与卡比多巴合用 抗胆碱药物抗胆碱药物(苯海索苯海索)易引起前列腺肥大、易引起前列腺肥大、精神错乱精神错乱57利利 尿尿 药药 物物l 建议选用保钾利尿药建议选用保钾利尿药(螺内酯、氨苯蝶啶螺内酯、氨苯蝶啶)合用钾制剂合用钾制剂l 氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全、两药合氨苯蝶
37、啶和阿米洛利可引起引起肾功能不全、两药合用可引起急性肾功能衰竭用可引起急性肾功能衰竭l 中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用中效利尿药与保钾利尿药合用可增强利尿作用l 袢利尿药（如速尿）易引起水电解质紊乱、耳毒性、袢利尿药（如速尿）易引起水电解质紊乱、耳毒性、低血压等，仅用于临时处置低血压等，仅用于临时处置58易致老年人产生严重不良反应的药物易致老年人产生严重不良反应的药物 药物药物 不良反应不良反应巴比妥类巴比妥类 神智模糊神智模糊氯丙嗪氯丙嗪 体位性低血压，低温体位性低血压，低温苯海索苯海索 视听幻觉视听幻觉倍他尼定倍他尼定 严重的体位性低血压严重的体位性低血压胍乙啶胍乙啶 体位性低血压体位性低血压甲基多巴甲基多巴 倦怠，抑郁倦怠，抑郁甘珀酸钠甘珀酸钠 体液潴留，心衰体液潴留，心衰强心苷强心苷 行为异常，腹痛行为异常，腹痛氯磺丙脲氯磺丙脲 血糖过低血糖过低59 药物药物 不良反应不良反应依他尼酸依他尼酸 耳聋耳聋异烟肼异烟肼 肝脏损害肝脏损害呋喃妥因呋喃妥因 周围神经炎周围神经炎四环素四环素 非蛋白氮增加非蛋白氮增加吲哚美辛吲哚美辛 再障再障保泰松保泰松 再障再障雌激素雌激素 体液潴留，心衰体液潴留，心衰喷他佐辛喷他佐辛 神智模糊神智模糊60
