1、高血糖的药物治疗高血糖的药物治疗广元市中心医院广元市中心医院 左致煌左致煌一一口服降糖药口服降糖药二二胰岛素胰岛素三三高糖素样多肽1一、口服降糖药 高血糖的药物治疗多基于导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。口服降糖药分为口服降糖药分为：1、促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）。2、非促胰岛素分泌剂（双胍类、TZDs、-糖苷酶抑制剂）。磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛素分泌；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度，从而促进胰岛素分泌；双胍类的主要药理作用为减少肝葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；-糖苷酶抑制剂
2、的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服药治疗在内的药物治疗。2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿 病的自然病程中，胰岛细胞功能随着病程的延 长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因 此，随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血 糖控制手段的依赖性逐渐增大。在临床上常常需 要口服药间的联合治疗。减少肥胖减少肥胖2型糖尿病型糖尿病患者心血管事件和死亡患者心血管事件和死亡肝肾功能不全、严重感染、肝肾功能不全、严重感染、缺氧或大手术者、使用碘缺氧或大手术者、使用碘化造影剂时
3、化造影剂时禁用禁用是一线用药和是一线用药和联合用药的联合用药的基础用药基础用药但是与胰岛素或促泌剂联用时但是与胰岛素或促泌剂联用时可增加低血糖的风险可增加低血糖的风险减少肝葡萄糖的输出改善胰岛素外周抵抗使HbA1c下降1-2%罕见乳酸酸中毒胃肠道反应单独使用不导致低血糖（一）二甲双胍体重下降（二）磺脲类药物格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、消渴丸1、低血糖、低血糖 尤其老年和肝肾功不全者尤其老年和肝肾功不全者2、增加体重、增加体重 刺激胰岛刺激胰岛B细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素降低HbA1c 1-2%控制高血糖主要用药1、轻度肾功不全者选用格列喹酮 2、依从性差者建议用一天一次
4、的磺脲类药物主要药理作用副作用常用常用（三）噻唑烷二酮类药物（三）噻唑烷二酮类药物 噻唑烷二酮类药物（TZDs）主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有马来酸罗格列酮和盐酸吡格列酮。临床试验显示，TZDs可以使HbA1c下降1.0%1.5%。TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这种副作用在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用还与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及
5、严重骨质疏松和骨折病史的患者应禁用本类药物。因罗格列酮的安全性问题尚存争议，其使用在我国受到较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂者，应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决是否继续用药。刺激胰岛素的早象分泌吸收快、起效快、作用时间短降低HbA1c0.3-1.5%低血糖、体重增加（四）格列奈类药物餐前即刻服，单用或联用（磺脲类除外）瑞格列奈、那格列奈、米格列奈（五）-糖苷酶抑制剂 -糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐
6、后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。-糖苷酶抑制剂可使HbA1c下降0.5%0.8%，不增加体重，并且有使体重下降的趋势，可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用。-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。服药时从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖；合用-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。（六）二肽基肽酶-4抑制剂 二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在
7、体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀和维格列汀。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示西格列汀可降低HbA1c 1.0%。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险，也不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用时，应注意按照药物说明书来减少药物剂量。二、胰岛素（一）概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，
8、但由于口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以消除糖尿病的高血糖症状和减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的合作。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预
9、防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素、症状以及自救措施。来源和化学结构动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物。作用特点的差异超短效胰岛素类似物 常规（短效）胰岛素 中效胰岛素 长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物)临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（二）胰岛素的起始治疗注意事项 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终身胰岛素替代治疗。2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可
10、开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗。对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物。在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。1、胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用1基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。2使用方法：继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量0.2U/(kg
11、d)。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹血糖达标。如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。32、起始治疗中预混胰岛素的使用1234预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹血糖达标。每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2-0.4U/
12、(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素每日23次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。（三）胰岛素的强化治疗方案（三）胰岛素的强化治疗方案 1.多次皮下注射胰岛素 在上述胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。（2）每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖血
13、糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。（1）餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。开始使用餐时+基础胰岛素方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。适用人群：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。是胰岛素强化治疗的一种形式，要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰
14、岛素分泌模式。与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。2.持续皮下胰岛素输注（持续皮下胰岛素输注（CSII）（四）特殊情况下胰岛素的应用（四）特殊情况下胰岛素的应用 1.初诊糖尿病患者的高血糖 对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制和改善高血糖症状。临床试验显示在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用胰岛素治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和细胞功能下降。故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状缓解后可根据病情调整治疗
15、方案，如改用口服药治疗或医学营养治疗和运动治疗。应注意加强血糖的监测，及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生。2.围手术期。3.感染。4.妊娠。（五）胰岛素注射装置和注射技术 患者可以根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵。胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射技术相关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术。胰岛素注射技术相关的教育内容包括：胰岛素治疗的方案胰岛素治疗的方案 注射装置的选择及管理注射装置的选择及管理 注射部位的选择、护理及注射部位的选择、护
16、理及自我检查自我检查 正确的注射技术（包括注正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）捏皮的合理运用）注射相关并发症及其预防注射相关并发症及其预防 选择长度合适的针头选择长度合适的针头 针头使用后的安全处置针头使用后的安全处置三、胰高糖素样多肽三、胰高糖素样多肽1 胰高糖素样多肽1（GLP-1）受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射。包括我国2型糖尿病患者在内的临床试验显示艾塞那肽可以使HbA1c降低0.8%，利拉鲁肽的疗效和格列美脲相当。GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。GLP-1受体激动剂有显著的降低体重作用，单独使用不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1受体激动剂的常见胃肠道不良反应（如恶心，呕吐等）多为轻到中度，主要见于初始治疗时，副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。有胰腺炎病史的患者禁用此类药物。谢 谢！
