1、主要内容主要内容n一、概述一、概述n二、癌痛病因、机制及分类二、癌痛病因、机制及分类n三、癌痛评估三、癌痛评估n四、癌痛三阶梯止痛治疗四、癌痛三阶梯止痛治疗n五、药物依赖性五、药物依赖性n六、三阶梯止痛治疗的药物选择六、三阶梯止痛治疗的药物选择n七、阿片类药物的副作用及处理七、阿片类药物的副作用及处理n八、三阶梯推广工作中的误区八、三阶梯推广工作中的误区一、概述一、概述（一）癌痛的现状（一）癌痛的现状n全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600万以万以上上n据据WHOWHO统计，全球每年至少有统计，全球每年至少有500500万癌症患者在遭受万癌
2、症患者在遭受疼痛的折磨疼痛的折磨q新诊断的癌症患者约新诊断的癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛q接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛q晚期癌症患者疼痛发生率约为晚期癌症患者疼痛发生率约为60%-80%60%-80%。其中。其中1/31/3的患者为重度疼痛的患者为重度疼痛q 约有约有30%30%的病人的病人,临终前严重的疼痛没有得到缓临终前严重的疼痛没有得到缓解解(二二)癌痛的姑息治疗癌痛的姑息治疗n根据目前情况，根据目前情况，WHOWHO在肿瘤工作的综合规划中在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗确定了预防、早期诊断、根治
3、治疗和姑息治疗四项重点。四项重点。n在姑息治疗中，在姑息治疗中，WHOWHO首先把癌痛提到重要和优首先把癌痛提到重要和优先解决的地位先解决的地位WHO四项工作重点和几种常见肿瘤四项工作重点和几种常见肿瘤肿瘤肿瘤 预防预防 早期诊断早期诊断 根治治疗根治治疗 姑息处姑息处理理肺癌肺癌 +-+-+胃癌胃癌 +-+-+乳癌乳癌 -+-+大肠癌大肠癌 +宫颈癌宫颈癌 +肝癌肝癌 +-+-+n为晚期患者接受为晚期患者接受姑息治疗提出的定义姑息治疗提出的定义是是“对所患该病已经治疗无对所患该病已经治疗无效的患者效的患者,给予积极的给予积极的,全面的医疗照顾全面的医疗照顾,n 首先对疼痛及其他症状给予心里的
4、首先对疼痛及其他症状给予心里的,社会的社会的,精神的关心精神的关心,n 姑息治疗的目的姑息治疗的目的是使患者和家属获得最佳的生活质量是使患者和家属获得最佳的生活质量,n 姑息治疗很多方面可与抗癌治疗一起应用疾病的过程姑息治疗很多方面可与抗癌治疗一起应用疾病的过程”,也也就是说就是说:n 姑息治疗姑息治疗,肯定生命肯定生命,并把死亡看做一个正常的过程并把死亡看做一个正常的过程,既不加既不加速速,也不延缓也不延缓,提供疼痛和其他痛苦症状的缓解手段提供疼痛和其他痛苦症状的缓解手段.n 给予心理和精神方面的医疗照顾给予心理和精神方面的医疗照顾.n 让病人尽可能以一种轻松的心情让病人尽可能以一种轻松的心
5、情,走完人生的最后一程走完人生的最后一程.n 帮助患者尽可能积极地生活帮助患者尽可能积极地生活,直到死亡直到死亡.n 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。名言名言n您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一切，不您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一切，不仅帮您安宁地死去，要让您舒服地活至您离开这个世仅帮您安宁地死去，要让您舒服地活至您离开这个世界。界。n姑息医学帮助患者渡完生命的最后旅程，增加他们末姑息医学帮助患者渡完生命的最后旅程，增加他们末期生命意义，即使不延长生命时限，姑息医学也是如期生命意义，即使不延长生命时限，姑息医学也是如此重要
6、。此重要。躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物新研制环氧化酶2（COX2）特异性抑制剂。三阶梯推广工作中的误区考虑增加咖啡因100-200mg口服每6小时；6g一次，每天3-4次；口服是癌痛治疗的最佳选择这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。疼痛发作，需要服止痛药解救量吗啡即释片2.不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类
7、、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认1mg每2-3分钟静脉注射，直到剂量达到0.人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。丙氧氨酸(丙氯氨酚50mg+扑热息痛250mg)是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。第二次全国性癌症疼痛调查常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的
8、用量。“消除疼痛是患者的基本人权消除疼痛是患者的基本人权”20012001年年2 2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出（三）癌痛控制目标（三）癌痛控制目标疼痛疼痛20002000年后疼痛成为第五大生命体征年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认已经得到世界公认疼痛控制日益受到重视疼痛控制日益受到重视n20002000年美国第年美国第106106次国会批准次国会批准2000-20102000-2010年为年为“疼痛控制与研究的疼痛控制与研究的十年十年”(DecadeDecadeofofPainPainControlControlandandResear
9、ch)Research)n欧盟确定欧盟确定20002000年为疼痛年年为疼痛年(2000(2000EuropeEuropeAgainstAgainstPain)Pain)n国际疼痛学会从国际疼痛学会从20042004年起将每年的年起将每年的1010月月1111日定为日定为“世界镇痛日世界镇痛日”n20042004年美国政府又批准每年的年美国政府又批准每年的9 9月为月为“疼痛月疼痛月”(PainPainMonth)Month)n20042004年加拿大国会批准年加拿大国会批准20042004年底在全国实施年底在全国实施“国家疼痛宣传国家疼痛宣传周周”(NationalNationalPainP
10、ainAwarenessAwarenessWeek)Week)n20042004年加拿大年加拿大BritishColumbiaBritishColumbia省立法会也通过每年的省立法会也通过每年的1111月为月为“疼疼痛月痛月”(PainPainMonth)Month)n中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应准备响应“世界疼痛日世界疼痛日”倡议，决定将倡议，决定将1010月月1111日日-17-17日定为日定为“中国中国镇痛周镇痛周“二、癌痛病因、机制及分类二、癌痛病因、机制及分类（一）癌痛病因（一）癌痛病因n癌
11、痛的原因多样，大致可分为以下三类：癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：n1.1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。n2.2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。治疗后产生。n3.3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。症等非肿瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛机制与分类（二）癌痛机制与分类n1.1.疼
12、痛按病理生理学机制主要分为两种类型：疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛:躯体痛和内脏痛躯体痛和内脏痛n神经病理性疼痛神经病理性疼痛n2.2.疼痛按发病持续时间疼痛按发病持续时间n急性疼痛急性疼痛n慢性疼痛慢性疼痛三、癌痛评估三、癌痛评估(一一)癌症疼痛评估原则癌症疼痛评估原则n常规常规n量化量化n全面全面n动态动态（二）癌痛量化评估方法（二）癌痛量化评估方法n数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)n面部表情评估量表法面部表情评估量表法n主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)1.数字分级法数字分级法(NRS)2.面部表情疼痛评分量表法面部表情疼
13、痛评分量表法 3.主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)n（1 1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。睡眠无干扰。n（2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。服用镇痛药物，睡眠受干扰。n（3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。乱或被动体位。四、癌痛三阶梯止痛治疗四、癌痛三阶梯止痛治疗（一）（一）WHOWHO三阶梯止痛原则回顾三阶梯止痛原则回
14、顾1980年1980年年1982年1984年1986年WHOWHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案可行的止痛方案英国英国NAPPNAPP公司研发了以公司研发了以CONTINCONTIN技术为基础的美施康定，技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了意大利米兰会议制定了WHOWHO三阶梯癌症疼痛治疗方案三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出并提出“20002000年在全世界范围使癌症患者基本无痛年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标的目标在欧洲多个国家进行试点在欧洲多个国家进行试点在日内
15、瓦召开在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广，在世界范围推广“三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则”WHOWHO正式编辑出版了正式编辑出版了“癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗”，并在全球正式广泛，并在全球正式广泛推广三阶梯治疗原则推广三阶梯治疗原则如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。评估其他原因引起的镇静（如CNS病理、其他镇静药物、高钙血症、脱水、脓毒症、低氧血症）临床表现特点：痛觉过敏及异常。误区四：所有疼痛患者只
16、能接受口服药物治疗。大量研究证明，传统的NSAID的治疗作用主要来自于药物对COX2的抑制作用，而药物的不良反应则主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶1（COX1）所致。哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/10，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。主诉疼痛程度分级法(VRS)1994年 美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指南”癌痛规范化诊疗规范(2011年版)2011年12月21日胃癌 +-+胃癌 +-+吲哚美辛临床上常用，25mg每6-8小时一次，容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，吲哚美辛栓剂可直肠给药。躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案抗心律失常药
17、，神经病理性疼痛有效在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣传，采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的吗啡取而代之。误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。如果按需给予方案不能控制恶心（）刺激性缓泻剂+粪便软化剂（番泻叶+多库酯，每天早晨2片）；1990年-1996年（二）癌症疼痛和姑息治疗在各国（二）癌症疼痛和姑息治疗在各国n19931993年年 英国英国OxfordOxford大学教科书大学教科书“姑息医学姑息医学”出版，出版，19981998年再版年再版n19941994年年 美国公共卫生署出版美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗临床实践指南临床实践指
18、南”n19961996年年 欧洲肿瘤学会欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册癌症疼痛手册”（三）中国癌症疼痛和姑息治疗（三）中国癌症疼痛和姑息治疗(1)n19901990年年q我国卫生部组织编写我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则指导原则”，在广州召开学术研讨会，将，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯三阶梯止痛止痛”介绍到中国介绍到中国n19901990年年-1996-1996年年q出版中文版出版中文版“解除癌症疼痛解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法的指导原则的指导原则”q举办培训班举办培训班q请美国、日本、欧洲等专家参加讲座请美国、日本、欧洲等专家参加
19、讲座q吗啡生产量增加到吗啡生产量增加到100100公斤以上公斤以上q在主要医院建立疼痛门诊在主要医院建立疼痛门诊q中国癌症病人生活质量中国癌症病人生活质量1212项指标开始试点项指标开始试点中国癌症疼痛和姑息治疗中国癌症疼痛和姑息治疗(2)n19971997年至今年至今q医生、护士癌症疼痛知识调研医生、护士癌症疼痛知识调研q第二次全国性癌症疼痛调查第二次全国性癌症疼痛调查q针灸和中药止痛的研究针灸和中药止痛的研究q医学院开展癌症疼痛的教学医学院开展癌症疼痛的教学qWHOWHO三阶梯原则在临床上，得到了广泛的实践三阶梯原则在临床上，得到了广泛的实践q癌痛规范化诊疗规范癌痛规范化诊疗规范(2011
20、(2011年版年版)2011)2011年年1212月月2121日日 卫办医政发卫办医政发(2011)161(2011)161号号 （四）（四）WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则癌症三阶梯止痛治疗原则口服给药口服给药按阶梯给药按阶梯给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节1、口服给药、口服给药n是主要的、首选的给药途径是主要的、首选的给药途径n简单、经济、易于接受简单、经济、易于接受n稳定的血药浓度稳定的血药浓度n与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药WHO、EAPC推荐口服是癌痛治
21、疗的最佳选口服是癌痛治疗的最佳选择择能口服的患者尽量选择口服能口服的患者尽量选择口服口服口服癌痛治疗的首选给药途径癌痛治疗的首选给药途径nWHOWHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径途径nEAPC(EAPC(欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治疗首选口服给药途径疗首选口服给药途径 处方阿片类药物时开出止吐药处方有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；一个可靠止痛的有力武器重新评估引起便秘的原因和严重程度止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。(三)哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛躯体依赖性和耐受性
22、是阿片类镇痛药物阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的基本原则：1、不主张使用哌替啶；一次口服3-4片，止痛效果也不会继续增加；中国癌症病人生活质量12项指标开始试点5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。关于药物依赖性的诊断，WHO的标准为具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖：目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等。可为灼痛、
23、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等滴定缓泻剂剂量至按需最大量（番泻叶+多库酯，4片bid），目标是保证每1-2天有一次非用力的肠运动。临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。首先对疼痛及其他症状给予心里的,社会的,精神的关心,目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量卫办医政发(2011)161号2、按阶梯给药、按阶梯给药2.弱阿片类弱阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药辅助药3.强阿片类强阿片类+非阿片类非阿片类+辅助药辅助药1.非阿片类非阿片类+辅助药辅助药吗啡吗啡 (缓释缓释)羟考酮羟考酮 (缓释缓释)芬太尼芬太尼 (经皮经皮)疼痛
24、持续或加重可待因可待因双氢可待因双氢可待因曲马多曲马多疼痛持续或加重阿司匹林阿司匹林安乃近安乃近对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚n按阶梯给药按阶梯给药是指止痛药物的选择应根据疼痛是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅类，另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。助药物。第一阶梯使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其第一阶梯使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛；辅助药
25、物主要用于增强止痛效果，治疗使辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中；中；如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、曲马多。物，第二阶梯代表药物为可待因、曲马多。l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有“天花板效应天花板效应”(封顶效应封顶效应)；l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天
26、花板效应天花板效应”；l如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；第二阶梯开始治疗；l三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。梯。n WHOWHO在在20002000年颁布的年颁布的麻醉药品管制政策平麻醉药品管制政策平衡原则衡原则中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病
27、人，阿片的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。类止痛药具有无可取代的地位。即按照规定的时间间隔规律性给予止痛药。对中、重度疼痛的缓解率均为82%。面部表情疼痛评分量表法易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛(六)阿片类药物初始剂量滴定 （口服吗啡为例）(三)哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛（二）癌症疼痛和姑息治疗在各国在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片
28、类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。-烦琐的行政手续减少阿片类镇痛药用药量及不良反应口服是癌痛治疗的最佳选择抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。曲马多缓释片止痛时间维持12小时。肠溶阿司匹林片胃刺激较小；人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物(二)
29、用于中度癌痛的弱阿片类药物其作用还包括抗焦虑、安定以及镇静作用。处方阿片类药物时开出止吐药处方阿片类止痛药的特殊优势阿片类止痛药的特殊优势 l止痛作用强止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，能在很大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。强镇痛效果。l长期用药无器官毒性作用长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛
30、作阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。毒性作用。l无封顶效应无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。不必担心限制性剂量。不必担心“过早过早”使用阿片类止痛药，使用阿片类止痛药，会导致
31、今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。无效，或无强镇痛药可选择等。n 人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，片受体会产生，从临床角度来讲，100100占有阿片占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患
32、者的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。疼痛得到充分的控制。阿片类药物的剂型多样化阿片类药物的剂型多样化口服制剂口服制剂经直肠给药经直肠给药i.v./i.h.i.v./i.h.经粘膜经粘膜经皮经皮溶液溶液糖衣片糖衣片缓释片剂缓释片剂缓释混悬液缓释混悬液缓释肛塞制剂缓释肛塞制剂注射液注射液舌下含片舌下含片经皮给药系统经皮给药系统n目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘
33、膜含剂等剂等 。n不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。3、按时给药、按时给药 n即按照规定的时间间隔规律性给予止痛药。如每隔即按照规定的时间间隔规律性给予止痛药。如每隔1212小小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。n按时给药有助于维持稳定的、有效的血药浓度，保证疼按时给药有助于维持稳定的、有效的血药浓度，保证疼痛持续缓解痛持续缓解n在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿
34、片类药物对症处在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理理 临床中很多患者疼痛时才服药，没有临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。按时定时给药，造成疼痛控制不理想。过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案4、个体化给药、个体化给药 n对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。病情，使用足够剂量的药物。n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就凡能使疼痛得到缓解并且副
35、反应最低的剂量就是最佳剂量。是最佳剂量。n鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。用药。5、注意具体细节、注意具体细节n对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。疼痛缓解程度和机体反应。n目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量小，提高患者的生活质量（五）三阶梯止痛方案的疗效（五）三阶梯止痛方案的疗效n80%80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解缓解n75%75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚
36、期癌症患者疼痛得以解除这类药物还可能直接作用于脊髓，降低机体对脊髓P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。3、尽量减少注射剂的使用。人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)肠溶阿司匹林片胃刺激较小；按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用（）刺激性缓泻剂+粪便
37、软化剂（番泻叶+多库酯，每天早晨2片）；医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定(四)特殊类型癌痛的治疗口服癌痛治疗的首选给药途径出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一切，不仅帮您安宁地死去，要让您舒服地活至您离开这个世界。解救量吗啡即释片2.WHO在2000年颁布的麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继
38、续服用两天后即可停药。人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。考虑给予氯丙嗪10mg口服，每6小时必要时；解救量当日总固定量的10%乳果糖30-60ml/日；树立正确观念树立正确观念 是成功推行是成功推行WHO三阶梯原则的关键三阶梯原则的关键对待晚期癌症对待晚期癌症病人的态度病人的态度对病人疼痛主对病人疼痛主 诉的态度诉的态度对吗啡的一些对吗啡的一些看法看法过去(错误
39、的)现在（正确的）基本上是放弃的态度基本上是放弃的态度无任何工作可作无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错误道德观念上的错误认为疼痛不能完全缓解认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解满足于部分缓解医护人员不完全相信医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定疼痛程度由医护人员判定易产生易产生“成瘾成瘾”视生理依赖为视生理依赖为“成瘾成瘾”怕流入非法渠道而管制过严怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛给药剂量不足不顾患者疼痛应认真关心病人应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高医疗照顾
40、能提高QOLQOL应提高道德观念和精神文明应提高道德观念和精神文明要相信病人主诉要相信病人主诉应以病人主诉为根据应以病人主诉为根据(用量表用量表)用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解必须调节剂量至疼痛完全缓解疼痛可缓解，疼痛可缓解，90%90%以上可完全以上可完全缓解缓解疼痛应控制满意，并尽早使用疼痛应控制满意，并尽早使用对癌痛的认对癌痛的认识识(六六)阿片类药物初始剂量滴定阿片类药物初始剂量滴定 （口服吗啡为例）（口服吗啡为例）n即释吗啡滴定方案：即释吗啡滴定方案
41、：q第一天：固定量吗啡即释片第一天：固定量吗啡即释片5-105-10mg q4hmg q4h 解救量解救量 吗啡即释片吗啡即释片2.5-52.5-5mg q2-4hmg q2-4hq第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分（总固定量分6 6次口服，即次口服，即q4hq4h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%q依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22，改用等效量控释吗啡，改用等效量控释吗啡n控释吗啡滴定方案：控释吗啡滴定方案：q第一天：固定量吗啡控释片第一天：固定量吗啡控释片10103030mg q12hmg q12
42、h 解救量吗啡即释片解救量吗啡即释片2.5-52.5-5mg q2-4hmg q2-4hq第二天：总固定量前日总固定量前日总解救第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分量（总固定量分2 2次口服，即次口服，即q12hq12h）解救量当日总固定量的解救量当日总固定量的10%10%q依法逐日调整剂量至疼痛依法逐日调整剂量至疼痛22阿片类药物剂量换算表阿片类药物剂量换算表药物药物口服口服非胃肠给药非胃肠给药等效剂量等效剂量吗啡吗啡3030mgmg1010mgmg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:31:3可待因可待因200200mgmg130130mgmg非胃肠道：口服非胃肠道：口服1:1.
43、21:1.2吗啡：可待因吗啡：可待因1:6.51:6.5（口服）（口服）羟考酮羟考酮吗啡：羟考酮吗啡：羟考酮1:0.51:0.5（口服）（口服）芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂2525 g/g/h h芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂 g/g/h hq72hq72h剂剂量量1/21/2X X口服吗啡口服吗啡mg/dmg/d剂量剂量10mgn如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量法，即先减量30%30%，两天后再减少，两天后再减少25%25%，直到每，直到每天剂量相当于天剂量相当于30mg30mg口服吗啡的药量，继续服用口服吗啡的药量，继续服用两天后即
44、可停药。两天后即可停药。（七）阿片类药物使用的注意事项（七）阿片类药物使用的注意事项n按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用用n剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程和滴定过程n剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3 3天天内完成内完成五、药物依赖性五、药物依赖性(一一)药物依赖性药物依赖性n WHOWHO已经不再使用已经不再使用“成瘾性成瘾性”这一术语这一术语 ,取而代之取而代之的是的是“药物依赖性药物依赖性”，其定义是：药物与机体相互作用，其定义是：药物与机体
45、相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种要连续或定期用该药的行为和其他反应，为的是要一种要连续或定期用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性，同一个人可以对一不舒适。可以发生或不发生耐受性，同一个人可以对一种以上药物产生依赖性。包括身体依赖性种以上药物产生依赖性。包括身体依赖性(亦称生理依亦称生理依赖性赖性)和精神依赖性和精神依赖性(亦称心理依赖性亦称心理依赖性)，“成瘾性成瘾性”即即精神依赖性。精神依赖性。关
46、于药物依赖性的诊断，关于药物依赖性的诊断，WHOWHO的标准为具有以的标准为具有以下下6 6种现象中的种现象中的3 3种以上者可诊断为药物依赖：种以上者可诊断为药物依赖：n1 1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。n2 2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。终止以及所需的剂量。n3 3、当终止使用或减量使用该类药物时，患者会出现典型、当终止使用或减量使用该类药物时，患者会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解的停药综合症，于是再次使用相同或类
47、似的药物以期缓解或避免出现停药综合症。或避免出现停药综合症。n4 4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。便达到最初使用小剂量时获得的效果。n5 5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。n6 6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现
48、精神抑郁或功能障碍，患者也确定知道这些有害的性精神抑郁或功能障碍，患者也确定知道这些有害的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。质及程度，但还是坚持地使用该药物。n 当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中路上行的过程中 ,疼痛患者的体内生成了特殊的疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间间 ,分散了进入脑内的缓解疼痛的药物。分散了进入脑内的缓解疼痛的药物。n 没有疼痛的个体并不存在这些特殊的受体没有疼痛的个体并不存在这些特殊的受体 ,此时任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与此
49、时任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与脑内的受体结合脑内的受体结合 ,造成阿片类药物突然增高造成阿片类药物突然增高 ,增增加了药物成瘾的可能。加了药物成瘾的可能。n 成瘾的发生率与药物的给药方式有关成瘾的发生率与药物的给药方式有关 ,直直接静脉注射使血药浓度突然增高接静脉注射使血药浓度突然增高 ,易于导致成易于导致成瘾。瘾。n 在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释片释片 ,此时药物与胃肠道缓慢释放的物质组合此时药物与胃肠道缓慢释放的物质组合在一起在一起 ,使血液中的活性物质在一定程度上保使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。持恒定。n 躯体依赖性和耐受
50、性是阿片类镇痛药物躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应治疗中的正常生理反应 ,不同于不同于“成瘾性成瘾性”。“成瘾性成瘾性”是一种行为综合征是一种行为综合征 ,以精神依赖性和以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。不能仅仅因为慢性异常的药物相关行为为特征。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。如果不能区分如果不能区分“成瘾性成瘾性”和躯体依赖性和躯体依赖性,将会导将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而遭受不必要致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而遭受不必要的痛苦。的痛苦。(二二)规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾规范使用
