1、血脂异常的危险分层与治疗广州医科大学附属第一医院（优选）血脂异常的危险分层与治疗广州医科大学附属第一医院1010岁开始岁开始3030岁开始岁开始4040岁开始岁开始5050岁开始岁开始斑块斑块CVDCVD事件事件斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎症炎症内皮功能内皮功能受损受损Peter Libby,Paul M Ridker,Gran K.Hansson.Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis.NATURE 2011(473):317-252.Grundy SM,et al.Im
2、plications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.Circulation 2004;110:227-239.LDL冠心病相对风险(log)1,01,31,72,22,93,74070100130160190LDL-C每变化30 mg/dL(0.8 mmol/L)冠心病相对风险亦相应改变30%(相对风险为1.0 时，LDL=40 mg/dl)1,01,82,63,34,14,9(mg/dl)(mmol/l)
3、Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681Lancet.2010;376(9753):16701681CTT2010：对26项试验中170,000受试者的数据进行Meta分析.1mmol/L=39mg/dlCV-1304-CR-0013,有效期2014年3月HDL-胆固醇胆固醇:抗动脉粥样硬化作用抗动脉粥样硬化作用Cockerill GW et al.Arterioscleros
4、is Thromb Vasc Biol.1995;15:1987-943.抑制粘附分子表达1.促进胆固醇流出2.抑制LDL氧化HDL抑制粘附分子的表达单核细胞粘附分子细胞因子巨噬细胞HDL促进胆固醇流出血管腔HDL抑制LDL的氧化内皮内膜氧化的LDL泡沫细胞The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000大量流行病学研究大量流行病学研究证实：证实：HDL-C每升高每升高1mg/dL，心血管病风险降低心血管病风险降低2-3%n 68项长期前瞻性研究，项长期前瞻性研究，N=302,430调整调整LDL-C水平后，水平后，
5、HDL-C水平与水平与CVD风险风险无显著相关性无显著相关性调整调整HDL-C水平后，水平后，LDL-C水平与水平与CVD风险风险仍有显著相关性仍有显著相关性vs.108项随机对照研究项随机对照研究(其中他汀其中他汀研究研究62项项)，包括，包括299,310名有名有心血管事件风险的受试者；心血管事件风险的受试者；BMJ 2009;338:b92TCTC可能与可能与ASAS有关有关VLDL-CVLDL-C水平升高是水平升高是CHDCHD的危险因子的危险因子IDLC IDLC 一直被认为具有致一直被认为具有致ASAS作用作用。经过氧化或其他化学修饰后的。经过氧化或其他化学修饰后的LDL-CLDL
6、-C，具有更强的致，具有更强的致ASAS作用作用HDL-CHDL-C被认为是一种被认为是一种的血浆脂蛋白，的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。是冠心病的保护因子。各种脂蛋白的临床意义：各种脂蛋白的临床意义：LDL-CLDL-C最受关注最受关注2007中国成人血脂异常防治指南25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二级预防二级预防一级预防一级预防辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他
7、汀洛伐他汀洛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-S冠心病事件百分比（）S=他汀治疗组;P=安慰剂治疗组.Kastelein JJP.Atherosclerosis 1999;143(suppl 1):S17S21.LDL-C mmol/L(mg/dL)？100mg/dL 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提 全面评估时需考虑的因素全面评估时需考虑的因素 有无冠心病及其等危症有无冠心病及其等危症 有无高血压有无高血压 其他心血管危险因素的多少其他心血管危险因素的多少冠心病等危症
8、：致主要冠脉事件的危险冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险 与冠心病相当的一些临床情况或疾病与冠心病相当的一些临床情况或疾病 缺血性脑卒中缺血性脑卒中/TIA 周围动脉疾病周围动脉疾病 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 糖尿病糖尿病2007中国成人血脂异常防治指南TC 200-239mg/dlTC 200-239mg/dlLDL-C LDL-C 130-159mg/dl130-159mg/dl低危低危 低危低危 中危中危 高危高危极高危极高危TCTC 240mg/dl240mg/dlLDL-C LDL-C 160mg/dl160mg/dl 低危低危 中危中危 高危高危高危高危极高危极高危无高血压无高血压,其
9、他危险因素数其他危险因素数33高血压高血压,或或其他危险因素数其他危险因素数 1 1高血压高血压,且且其他危险因素数其他危险因素数 3 3冠心病及其等危症冠心病及其等危症ACS;DM+CAD/StrokeACS;DM+CAD/Stroke危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低危:(10年危险性160（mg/dL）LDL-C190（mg/dL）LDL-C130（mg/dL）LDL-C 160（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C 100（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）LDL-C 80（mg/dL）LDL-C80（mg/dL）TLC：治疗性生活方式改变2007中国成
10、人血脂异常防治指南CV-1304-CR-0013,有效期2014年3月血脂异常患者开始治疗的LDLC值及治疗目标值(10年危险性5%-10%)低HDL-C血症（HDL-C40mg/dl）SCORE评分1%(10年危险性5%-10%)（10年危险性10-15%）冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险氟伐他汀 40mg bid瑞舒伐他汀(5)10mg戒烟、限盐2004 NCEP ATP 指南CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（P
11、AD）氧化LDL-C(而不是胆固醇)全面评估时需考虑的因素Grundy SM,et al.LDL-C降幅30%TLC：治疗性生活方式改变辛伐他汀20-40mgHDL-胆固醇:抗动脉粥样硬化作用European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)5%SCORE评分评分10%中危中危 1%SCORE评分评分5%低危低危 SCORE评分评分10%50%I/A高危高危单个危险因素显著升高、单个危险因素显著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(10
12、0 mg/dL)IIa/A中危中危1%SCORE5%3.0mmol/L(115 mg/dL)IIa/CEuropean Heart Journal 2011;32:17691818积极 vs.常规他汀 vs.对照所有研究CTT荟萃分析：纳入至少1000名受试者参与、疗程至少2年的26项随机对照研究，包括强化他汀治疗vs非强化治疗的研究（5项研究，39612名受试者，平均随访5.1年）及他汀治疗vs对照治疗的研究（21项研究，129526名受试者，随访4.8年）与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关即使基线LDL-C2mmol/L，也能从他汀治疗中获益ACS14.European Heart
13、Journal.2011;32:1769-1818 15.Can J Cardiol.2009;25(10):567-579 16.中华心血管病杂志2011ESC/EAS指南高危/极高危人群取消LDLC启动值指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考虑2007 中国指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即启动指南启动值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl(100mg/dl 可考虑)2007 中国指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南无须考虑LDL-C水平2011
14、 ESC/EAS指南均可考虑药物治疗(若LDL-C 70mg/dl，立即启动药物治疗)稳定性冠心病、T2DM、卒中无须考虑LDL-C水平SCORE评分 100Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines.LDL-C mmol/L(mg/dL)对血脂异常患者不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险(10年危险性5%-10%)内皮下聚集的大量泡沫细胞2011ESC/EAS指南高危/极高危人群取消LD
15、LC启动值2009;25(10):567-579 16.血脂异常的危险分层与治疗广州医科大学附属第一医院冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险Can J Cardiol.普伐他汀40（80）mg对心血管终点事件的影响对血脂异常患者不能只关注血脂水平，要全面评估心血管病风险LDL-C降幅50%全面评估时需考虑的因素无须考虑LDL-C水平LDL-C mmol/L(mg/dL)与用不用药有关，与基线LDL-C水平无关NATURE 2011(473):317-25BMJ 2009;338:b92冠心病等危症：致主要冠脉事件的危险血脂异常危险分层方案(2007年中国成人血脂异常防治指南)CVD：通过侵入或非
16、侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）全面评估时需考虑的因素LDL-C每变化30 mg/dL(0.辛伐他汀20-40mgLDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀 40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10(20)mg瑞舒伐他汀(5)10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀 XL 80mg氟伐他汀 40mg bid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg
