1、 食管癌carcinoma of esophagusCarcinomas of the Alimentary system病因及发病机理病因及发病机理亚硝胺类化合物和真菌毒素亚硝胺类化合物和真菌毒素食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用营养不良和微量元素缺乏营养不良和微量元素缺乏遗传因素遗传因素 三个生理狭窄部位三个生理狭窄部位 中段中段 50%50%下段下段 30%30%上段上段 20%20%病理变化病理变化 早期食道癌早期食道癌粘膜层或粘膜下层 未侵犯肌层 无淋巴结转移 中晚期食道癌中晚期食道癌Mushroomulcerativeconstrictivem
2、edullary患者，男，患者，男，37岁岁食管中段锥型肿物向食管腔突入，表面光滑，淡红色食管中段锥型肿物向食管腔突入，表面光滑，淡红色患者，男，69岁。吞咽困难。距门齿30cm处，可见大小约1.5cm2.5cm不规则溃疡，周边结节隆起，基底僵硬不平，脆易出血，覆污苔。食管中下部大弯侧可见一肿物隆起，呈菜花样；表面凸凹不平、伴有新鲜出血扩散与转移扩散与转移 直接浸润直接浸润淋巴道转移淋巴道转移 血道转移血道转移Barretts esophagus with high grade-dysplasia(1)(1)有消化系统症状有消化系统症状(2)(2)有食道癌、胃癌家族史有食道癌、胃癌家族史(3)
3、(3)以前初筛普查时发现食管粘膜上皮重度增长或食管炎患者以前初筛普查时发现食管粘膜上皮重度增长或食管炎患者(4)(4)原因不明的食管或胃内隐血试验阳性者原因不明的食管或胃内隐血试验阳性者(5)(5)抽烟、抽烟加饮酒抽烟、抽烟加饮酒(7)7)长期食用发酵霉变酸菜、霉变食物长期食用发酵霉变酸菜、霉变食物(8)8)长期长期缺乏维生素缺乏维生素C C、维生素维生素B B、胡萝卜素胡萝卜素(6)(6)慢性食管炎伴有不典型增生慢性食管炎伴有不典型增生(特别是重度不典型增生特别是重度不典型增生)者者食管癌发病的高危人群食管癌发病的高危人群食管癌发病的早期警号食管癌发病的早期警号吞咽食物有迟缓、滞留或轻微梗噎
4、感吞咽食物有迟缓、滞留或轻微梗噎感吞咽时痛感吞咽时痛感食道内异物感食道内异物感Gastric carcinoma 胃胃 癌癌病病 因因n种族及遗传因素种族及遗传因素n环境因素环境因素 n胃部疾病胃部疾病 慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎 胃溃疡胃溃疡 胃部手术胃部手术 胃粘膜不典型增生胃粘膜不典型增生n饮食因素饮食因素 饮酒饮酒 吸烟吸烟 进食新鲜蔬菜少进食新鲜蔬菜少 熏制熏制 盐腌盐腌 霉变霉变 烤炸食品烤炸食品n免疫功能低下免疫功能低下病理变化病理变化胃窦近幽门处胃窦近幽门处小弯侧小弯侧 75%75%贲门次之贲门次之 胃体少见胃体少见Early gastric cancer 侵犯粘膜层或者粘膜
5、下层，不管范围大小，仅有腹侵犯粘膜层或者粘膜下层，不管范围大小，仅有腹部的模糊症状，手术切除时可能有淋巴结转移。部的模糊症状，手术切除时可能有淋巴结转移。早期胃癌主要见于胃远端早期胃癌主要见于胃远端类型：类型：隆起型隆起型 平坦型（平坦型（3个亚型）个亚型）凹陷型凹陷型Early gastric cancer Confined to either the mucosa or submucosad 0.5 cm 微小癌0.6 1.0 cm 小胃癌早期胃癌（胃小弯）早期胃癌（胃小弯）Advanced gastric cancerPolypoidUlcerativeInfiltratingPolyp
6、oidPolypoidPolypoidUlcerative ulcerative type胃角部圆形深溃疡胃角部圆形深溃疡 2.52.5cmcm2.8cm2.8cm内附黄色坏死苔内附黄色坏死苔 周边糜烂浸润周边糜烂浸润脆易出血脆易出血 基底僵硬基底僵硬 蠕动缺失蠕动缺失女女 57岁岁 消瘦消瘦胃体中上部大弯靠后壁侧见胃体中上部大弯靠后壁侧见5.0cm6.0cm巨大不规则深溃疡，巨大不规则深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。病理：腺癌。病理：腺癌。InfiltratingInfiltratingInfiltrat
7、ing乳头状腺癌乳头状腺癌 管状腺癌管状腺癌 低分化腺癌低分化腺癌粘液腺癌粘液腺癌 印戒细胞癌印戒细胞癌 未分化癌未分化癌特殊型癌特殊型癌 类癌 腺鳞癌 鳞状细胞癌 小细胞癌MicroscopyWHO:n胃癌的浸润和转移胃癌的浸润和转移 癌细胞最初局限于粘癌细胞最初局限于粘膜层内，逐渐向纵深浸润膜层内，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后直接侵发展，穿破浆膜后直接侵犯横结肠系膜、大网膜、犯横结肠系膜、大网膜、胰、肝等；胰、肝等；突破粘膜肌层侵入粘突破粘膜肌层侵入粘膜下层后，沿淋巴网和组膜下层后，沿淋巴网和组织间隙蔓延织间隙蔓延,扩散距离可达扩散距离可达原发灶旁原发灶旁6 6cmcm，向十二指肠向十二
8、指肠浸润多不超过幽门下浸润多不超过幽门下3 3cmcm。直接浸润直接浸润淋淋巴巴转转移移胃癌晚期胃癌晚期癌组织浸润破坏局部血管，进入血流转移向远处癌组织浸润破坏局部血管，进入血流转移向远处肝、肺最多见肝、肺最多见胰、肾上腺、骨胰、肾上腺、骨血行转移血行转移腹腔种植转移腹腔种植转移胃癌种植于卵巢形成胃癌种植于卵巢形成 krukenberg瘤瘤胃癌的分期胃癌的分期 （1 1）上腹疼痛：占）上腹疼痛：占70%70%左右。开始为间歇性隐痛，随之逐渐左右。开始为间歇性隐痛，随之逐渐加重且持久。疼痛能忍受，但不易缓解或短时间内缓解后又出加重且持久。疼痛能忍受，但不易缓解或短时间内缓解后又出现。现。（2 2
9、）上腹部饱胀不适、嗳气、反酸和消化不良症状：上腹部）上腹部饱胀不适、嗳气、反酸和消化不良症状：上腹部饱胀不适通常无明显诱因，伴反酸、嗳气和消化不良症状，部饱胀不适通常无明显诱因，伴反酸、嗳气和消化不良症状，部分患者可出现恶心、呕吐。分患者可出现恶心、呕吐。（3 3）呕血、黑便或大便隐血阳性：易被误认为溃疡出血，尤）呕血、黑便或大便隐血阳性：易被误认为溃疡出血，尤其在出血量小，仅为大便隐血阳性。胃癌患者大便隐血常持续其在出血量小，仅为大便隐血阳性。胃癌患者大便隐血常持续阳性，经内科治疗后很少转阴。阳性，经内科治疗后很少转阴。（4 4）消瘦、乏力等全身症状：少数患者常感全身乏力，体重）消瘦、乏力等
10、全身症状：少数患者常感全身乏力，体重下降。下降。对有上述症状者，应警惕胃癌可能性，可作胃镜或对有上述症状者，应警惕胃癌可能性，可作胃镜或X X线检查线检查以明确诊断。以明确诊断。胃癌早期症状胃癌早期症状（1 1）饮食多样化，营养成分合理搭配。饮食多样化，营养成分合理搭配。（2 2）多吃维生素多吃维生素C C含量丰富的食物，多吃大蒜，生蒜。含量丰富的食物，多吃大蒜，生蒜。（3 3）多吃维生素多吃维生素A A丰富的食物。丰富的食物。（4 4）不吃霉变食物。不吃霉变食物。（5 5）忌暴饮暴食，少食盐腌、熏炸食物。忌暴饮暴食，少食盐腌、熏炸食物。（6 6）不吸烟、不酗酒。不吸烟、不酗酒。（7 7）加强
11、体育锻炼，生活有规律，避免过度疲劳。加强体育锻炼，生活有规律，避免过度疲劳。（8 8）培养乐观的情绪。培养乐观的情绪。预防胃癌预防胃癌大肠癌病因及风险因素病因及风险因素n 年龄年龄n 结肠癌的家庭历史结肠癌的家庭历史n 遗传因素：遗传因素：n 家族性息肉病家族性息肉病 TurcotTurcot综合症综合症 GardnerGardner综合症综合症 n 少年息肉病少年息肉病 CowdenCowden氏病氏病 神经纤维瘤病神经纤维瘤病n 血吸虫病大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积血吸虫病大肠粘膜上血吸虫卵长期沉积n 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 高食物脂肪高食物脂肪 低食物纤维低食物纤维Pathologica
12、l changes Fungating typeUlcerative typeInfiltrating typeColloid typeColloid typeinfiltratingPolypoidFungating typeUlcerative1 1乳头状腺癌乳头状腺癌2 2管状腺癌管状腺癌3 3粘液腺癌粘液腺癌4 4印戒细胞癌印戒细胞癌5 5未分化癌未分化癌6 6腺鳞癌腺鳞癌7 7鳞状细胞癌鳞状细胞癌组织学类型组织学类型Dukes肠癌分期示意图肠癌分期示意图A A癌生长限于肠壁癌生长限于肠壁 无淋巴结转移无淋巴结转移B B癌直接扩延至肠周组织癌直接扩延至肠周组织 无淋巴结转移无淋巴结转移
13、C C 局部淋巴结转移局部淋巴结转移大肠癌的大肠癌的DukesDukes分期的定义与范畴分期的定义与范畴:DukesA期：癌肿侵润深度未达肌层期：癌肿侵润深度未达肌层 DukesB1期：期：癌肿侵润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。癌肿侵润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。DukesB2期：期：癌肿已穿出肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外癌肿已穿出肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外 或直肠周围组织，但无淋巴结转移。或直肠周围组织，但无淋巴结转移。Dukes C1期：肠旁及系膜淋巴结转移。期：肠旁及系膜淋巴结转移。Dukes C2期：系膜动脉接扎处淋巴结转移。期：系膜动脉接扎处淋巴结转移。DukesD期：远处器
14、官转移，或因局部广泛浸润期：远处器官转移，或因局部广泛浸润 或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈 n左侧多为浸润型，左侧多为浸润型，引起肠壁环形狭引起肠壁环形狭窄，早期出现梗窄，早期出现梗阻症状。阻症状。n右侧多为隆起息右侧多为隆起息肉型，一般无梗肉型，一般无梗阻症状。阻症状。播散途径播散途径 1 1）直接浸润直接浸润 2 2）种植播散种植播散 3 3）淋巴道播散淋巴道播散 4 4）血道转移血道转移（1 1）临床因素）临床因素 1 1）年龄：年龄小预后较差。）年龄：年龄小预后较差。2 2）肿瘤部位：结肠癌预后比直肠癌好，有淋巴结转移的）肿瘤部位：结肠癌预后比直肠癌好
15、，有淋巴结转移的DukesDukesC C期结肠癌预后明显优于直肠癌。直肠癌的预后也与病灶期结肠癌预后明显优于直肠癌。直肠癌的预后也与病灶位置关系密切。位置关系密切。3 3）肿瘤临床表现：肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵均可）肿瘤临床表现：肿瘤直径、肿瘤的浸润固定、外侵均可影响预后。影响预后。4 4）临床分期：病期晚则预后差。）临床分期：病期晚则预后差。（2 2）生物学特性）生物学特性 1 1）癌胚抗原（）癌胚抗原（CEACEA）：）：在在B B、C C期病人中，复发的可能性与术期病人中，复发的可能性与术前前CEACEA浓度有关，浓度有关，CEACEA的含量与肿瘤分化程度成反比。的含量与肿瘤分化
16、程度成反比。2 2）肿瘤的倍体和染色体：）肿瘤的倍体和染色体：影响大肠癌的预后因素影响大肠癌的预后因素Primary carcinoma of the liverPathological changesMacroscopyEarly carcinoma of liver 球状球状 分叶状分叶状 界清界清 无出血坏死无出血坏死 无临床症状无临床症状 AFPAFP（+）Early carcinoma of liverAdvanced carcinoma of liver 巨块型巨块型多结节型多结节型弥漫型弥漫型直径直径10 10 cmcm中央出血坏死中央出血坏死周围卫星病灶周围卫星病灶巨块型巨块型
17、巨块型巨块型肝硬化合并肝癌肝硬化合并肝癌多结节型多结节型多结节型多结节型最常见，为单个或多个大小不等的结节，常伴有肝硬化最常见，为单个或多个大小不等的结节，常伴有肝硬化多结节型多结节型弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型Microscopy肝细胞癌胆管细胞癌混合型肝癌Liver cell carcinomaLiver cell carcinomaLiver cell carcinomacholangiocarcinomacholangiocarcinoma混合型肝癌蔓延和转移蔓延和转移经门静脉肝内播散经门静脉肝内播散肝外血道转移肝外血道转移淋巴道转移淋巴道转移种植性转移种植性转移经门静脉肝内播
18、散：是肝癌的主要转移方式经门静脉肝内播散：是肝癌的主要转移方式临床病理联系临床病理联系病病 因因 肝硬化肝硬化 HCC常发生在肝硬化的基础上，特别与乙型肝炎、常发生在肝硬化的基础上，特别与乙型肝炎、丙型肝炎的大结节性肝硬化关系最为密切。且与肝硬化丙型肝炎的大结节性肝硬化关系最为密切。且与肝硬化再生结节间纤维结缔组织束细的肝硬化有关。再生结节间纤维结缔组织束细的肝硬化有关。酒精性肝硬化多属小结节性，小结节性渐转变为大酒精性肝硬化多属小结节性，小结节性渐转变为大结节，癌变率也随着提高。结节，癌变率也随着提高。其他原因引起的肝硬化如肝豆状核变性，自身免疫其他原因引起的肝硬化如肝豆状核变性，自身免疫性
19、肝病等均可并发性肝病等均可并发HCC。n肝硬化癌变的机制：肝硬化癌变的机制：n 肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其肝硬化本身就是一种癌前疾病，在没有其他因素情况下，从增大、间变导致癌的形成；他因素情况下，从增大、间变导致癌的形成；n 肝硬化时肝细胞快速的转换率，使得这些肝硬化时肝细胞快速的转换率，使得这些细胞对环境的致癌因子更加敏感，即致癌因子可细胞对环境的致癌因子更加敏感，即致癌因子可引起肝细胞的损伤，在损伤修复之前，发生引起肝细胞的损伤，在损伤修复之前，发生DNA复制，从而产生异常细胞。复制，从而产生异常细胞。1 13 3原发性肝癌病人有慢生肝炎史。原发性肝癌病人有慢生肝炎史。HCC H
20、CC高发区人群高发区人群HBsAgHBsAg阳性率较高，而阳性率较高，而HCCHCC病人血清病人血清mpmp及其及其他乙肝病毒标志物的阳性率高达叨，显著高于健康人群。他乙肝病毒标志物的阳性率高达叨，显著高于健康人群。HCC HCC发生率与发生率与HBVHBV携带状态的流行之间存在着互相关系，携带状态的流行之间存在着互相关系，而且还存在着地理上的密切关系。而且还存在着地理上的密切关系。因此在因此在HCCHCC发病过程中发病过程中HBVHBV几乎被肯定是个始发因子，几乎被肯定是个始发因子，从动物实验和人体研究都支持从动物实验和人体研究都支持HBVHBV的直接致癌作用。的直接致癌作用。乙型肝炎病毒（
21、乙型肝炎病毒（HBHB）3丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）自自1989年开始，年开始，HCV与与HCC之间的关系得到了重视，在非之间的关系得到了重视，在非HBV肝炎病肝炎病人中叨以人中叨以L为为HCV感染。感染。HCV感染是感染是HCC发生的一项发生的一项主要危险因素。主要危险因素。HCV由于其基因的高复制率和很低或缺由于其基因的高复制率和很低或缺乏校正能力，使得乏校正能力，使得HCV逃逸宿主的免疫防卫，易转为慢逃逸宿主的免疫防卫，易转为慢性持续感染，很少有自限性。性持续感染，很少有自限性。HCV所致的慢性活动性肝所致的慢性活动性肝炎能引起持续的肝细胞变性和坏死，为其致癌的机制之炎能引起持
22、续的肝细胞变性和坏死，为其致癌的机制之一，而这种致癌并非一，而这种致癌并非HCV直接转化肝细胞作用，而可能直接转化肝细胞作用，而可能是在细胞生长和分化中起间接作用，如活化生长因子、是在细胞生长和分化中起间接作用，如活化生长因子、激活癌基因或激活癌基因或DNA结合蛋白的作用。抗结合蛋白的作用。抗HCV阳性的肝阳性的肝癌病人，其肝组织中多数能检出癌病人，其肝组织中多数能检出HCV序列，支持了序列，支持了HCV感染参与肝脏发生癌变机制的假说。感染参与肝脏发生癌变机制的假说。4黄曲霉素毒素（黄曲霉素毒素（AFT）AFT产生于黄曲霉菌，为一群毒素，其中以产生于黄曲霉菌，为一群毒素，其中以AFB的肝毒性的
23、肝毒性最强，与最强，与HCC的关系也最密切。它在动物实验如城猴、大鼠等的关系也最密切。它在动物实验如城猴、大鼠等身上均可致身上均可致HCC，但在人类中没有直接的致癌证据。在我国但在人类中没有直接的致癌证据。在我国HCC高发区，霉变的玉米、花生、麦类、大米中高发区，霉变的玉米、花生、麦类、大米中AFT含量高，含量高，是这些地区的一种致癌因素。是这些地区的一种致癌因素。AFT在在HCC的发病中是属原发还的发病中是属原发还是促发作用尚不清楚，但是促发作用尚不清楚，但Ary在肝内很快转化为具有活性的物在肝内很快转化为具有活性的物质，与大分子物质结合。其质，与大分子物质结合。其AFB；代谢产物可能是一种
24、环氧化代谢产物可能是一种环氧化物，可与物，可与DNA分子的鸟膘吟残基在队位行共价键结合，改变分子的鸟膘吟残基在队位行共价键结合，改变DNA的模板性质，干扰的模板性质，干扰DNA的转录，引起基因改变，起致癌的转录，引起基因改变，起致癌作用。作用。5酒精在西方国家，饮酒是慢性肝病病因中酒精在西方国家，饮酒是慢性肝病病因中最主要因素，但研究表明酒精和最主要因素，但研究表明酒精和HCC尚无直接尚无直接关系，而只是一种共致癌质。酒精可增强关系，而只是一种共致癌质。酒精可增强HBV。AFT诱发诱发HCC的作用，促癌机制不明，可能酒的作用，促癌机制不明，可能酒精影响维生素精影响维生素A的代谢以及影响细胞色素
25、的代谢以及影响细胞色素P450活性，从而加速致癌原的生物转化作用。活性，从而加速致癌原的生物转化作用。6其他危害因素其他危害因素（l）寄生虫病：曾有报道肝吸虫病感染合并寄生虫病：曾有报道肝吸虫病感染合并HCC者为者为035，而无肝吸虫病者为，而无肝吸虫病者为0腑，提示肝吸虫病与腑，提示肝吸虫病与HCC有一定相关性。但有报道肝吸虫病与有一定相关性。但有报道肝吸虫病与HCC无直接关系，因此肝无直接关系，因此肝寄生虫病与肝癌之间关系，迄今尚未被确认。血吸虫病与寄生虫病与肝癌之间关系，迄今尚未被确认。血吸虫病与HCC之间的关系尚未确定，多数学者认为两者并免因果关系，因为之间的关系尚未确定，多数学者认为
26、两者并免因果关系，因为肝癌和血吸虫病二者的地理分布并不一致，而且晚期血吸虫病肝癌和血吸虫病二者的地理分布并不一致，而且晚期血吸虫病并发并发HCC多数是在混合结节性和小结节性肝硬化基础上，并非多数是在混合结节性和小结节性肝硬化基础上，并非血吸虫病特有的肝纤维化，同时其血吸虫病特有的肝纤维化，同时其14还合并有还合并有IIBsAg阳性，阳性，因此，血吸虫病作为因此，血吸虫病作为HCC的直接病因尚缺乏依据。的直接病因尚缺乏依据。（2）性激素众所周知，口服避孕药的妇女患肝细胞腺）性激素众所周知，口服避孕药的妇女患肝细胞腺瘤的危险性增加，但其与瘤的危险性增加，但其与HCC之间的联系尚未确定。已有报之间的
27、联系尚未确定。已有报道长期应用雄激素治疗再生障碍性贫血的病人可患道长期应用雄激素治疗再生障碍性贫血的病人可患HCC。但但注意到，一些病人停止使用这类激素后，生存期延长，甚至注意到，一些病人停止使用这类激素后，生存期延长，甚至肿瘤退缩。肿瘤退缩。（3）遗传因素在多发区）遗传因素在多发区HCC有时出现家族聚集现象，有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的尤以共同生活并有血缘关系者的HCC发病率高，有人认为这发病率高，有人认为这与肝炎病毒因子垂直传播有关，但尚待证实。另有研究结果与肝炎病毒因子垂直传播有关，但尚待证实。另有研究结果提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生提示，抗胰蛋白酶缺乏症病人发生HCC的危险性增加。的危险性增加。HCC与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生与血色素沉着症的联系，仅仅存在于那些患此病且能长期生存，以致发生肝硬化的病人。存，以致发生肝硬化的病人。
