1、胸外科危重病人护理（优选）胸外科危重病人护理 一、危、重症定义及其病情观察一、危、重症定义及其病情观察的意义的意义 危重患者危重患者 一个或多个器官一个或多个器官 功能障碍；功能障碍；病情随时可能发生病情变化而危病情随时可能发生病情变化而危及生命的患者。及生命的患者。需要进行气道管理、呼吸、需要进行气道管理、呼吸、循环、神经系统功能支持、维持循环、神经系统功能支持、维持水电解质和酸碱平衡的患者。水电解质和酸碱平衡的患者。病情评估的意义病情评估的意义1.及时发现病情变化，及时发现病情变化，赢得抢救时赢得抢救时机机2.为诊断、治疗、为诊断、治疗、护理提供依据。护理提供依据。二、病情评估与护理二、病
2、情评估与护理内容9大系统、8大 生命体征 体温 意识状态脉搏/心跳 瞳孔呼吸 尿量血压疼痛（SpO2）肢体活动、胃肠功能、皮肤粘膜、化验检查病情观察的方法病情观察的方法直接观察法间接观察法直接观察法直接观察法触诊叩诊听诊嗅诊问诊视诊间接观察法间接观察法监护仪治疗仪器实验室检查影像学检查1 1）意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常）意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。反应的一种精神状态。嗜睡嗜睡 可唤醒，回答问题正确。可唤醒，回答问题正确。意识模糊意识模糊 觉醒与认知障碍，注意力不集中、思觉醒与认知障碍，注意力不集中、思 维迟钝不清晰。维迟钝不清晰。昏睡昏睡 强刺激能短暂
3、觉醒，回答问题不正确。强刺激能短暂觉醒，回答问题不正确。昏迷昏迷 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷（随意活动、疼痛反应、生理反射、生命体征）（随意活动、疼痛反应、生理反射、生命体征）深、浅昏迷的临床表现深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便 可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，贫血面容
4、心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，贫血面容肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或急性呼吸窘迫综合征？严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；意识模糊 觉醒与认知障碍，注意力不集中、思 维迟钝不清晰。脉搏短絀单位时间内脉率少于心率贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，可致死皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。脉搏/心跳 瞳孔排除气胸、胸水、心包填塞。立即彻底止血4）肢体活动 肌力的判断脉搏/心跳 瞳孔40重度缺氧（优选）胸外科危重病人护理2 2）瞳孔）瞳孔1、正常瞳孔2、
5、异常瞳孔 一侧散大 一侧缩小 双侧散大 双侧缩小正常瞳孔正常瞳孔 呈呈圆圆形，形，边边缘缘整整齐，齐，两两侧侧对对等，等，在在自自然然光光线线下下直直径径约约2 25 5m mm m，对对光光反反应应灵灵异常瞳孔异常瞳孔 散散大大在在自自然然光光线线下下瞳瞳孔孔直直径径 5 5 m mm m。常常见见于于阿阿托托品品药药物物反反应、应、颅颅内内压压增增高高及及濒濒死死状状态态 在自然光线下瞳孔直径 2 mm。常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。缩小缩小不等大不等大常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。3）面部表情：急性病容：慢性病容，病
6、危面容，二尖瓣面容，贫血面容4）肢体活动 肌力的判断 偏瘫、截瘫、强直、足下垂脉搏短絀单位时间内脉率少于心率皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。进一步加重可出现昏迷状态，收缩压小于60mmHg，重要器官出现灌注不足，生命器官出现功能障碍。如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。脉搏短絀单位时间内脉率少于心率（肺泡通气量、气道通畅程度）嗜睡 可唤醒，回答问题正确。贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，可致死心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。喉喘鸣音表示
7、阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大CVP与BP的关系及临床意义1）意识障碍是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。最常见心律失常是心房颤动高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。45 PH 正常能完全排除无酸碱失衡严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况3.3.呼吸系统的评估呼吸系统的评估呼吸频率呼吸方式呼吸时的声音和
8、气味皮肤黏膜颜色肺部听诊血氧饱和度心电引导的呼吸监测血气分析呼吸困难呼吸困难呼吸困难是呼吸功能不全的一个重要症状，是患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。吸气性呼吸困难气管阻塞、气管异物、喉头水肿呼气性呼吸困难支气管哮喘、阻塞性肺气肿呼吸困难呼吸困难端坐呼吸急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸喉喘鸣 最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管疾病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大排除气胸、胸水、心包填塞。呼吸困难呼吸困难 肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或急性呼吸窘迫综合
9、征？急性呼吸窘迫综合征？呼吸肌麻痹，如低钾血症，脑干病变。呼吸肌麻痹，如低钾血症，脑干病变。病人自感憋气，病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气 尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，可致死贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，可致死 休克早期休克早期 腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染动脉血气分析动脉血气分析常常用用血血气气分分析析结结果果正正常常值值及及临临床床意意义义 PH 7.357.45 PH 正正常
10、常能能完完全全排排除除无无酸酸碱碱失失衡衡PaO2 80100 mmHg 80 轻轻度度缺缺氧氧 60中中度度（呼呼吸吸衰衰竭竭）40重重度度缺缺氧氧PaCO2 3545 mmHg 由由肺肺调调节节，主主要要反反映映呼呼吸吸性性酸酸碱碱情情 （肺肺泡泡通通气气量量、气气道道通通畅畅程程度度）SaO2(%)9599%HCO3 2228 mmol 由由肾肾脏脏调调节节，主主要要反反映映代代谢谢性性酸酸碱碱情情况况BE 3 mmol 反反映映缓缓冲冲碱碱的的变变化化，与与HCO3意意义义不不同同4.4.循环系统的评估循环系统的评估心率、心律动脉压(NIBP、IBP)中心静脉压（CVP)心输出量（CO
11、）肺动脉压肺毛压外周血管阻力血管外肺水1 1）脉搏）脉搏/心跳心跳脉律/心律、脉率/心率最常见心律失常是心房颤动脉搏短絀单位时间内脉率少于心率特点三个“不”心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不一2 2）血压）血压重视低血压BP30mmHg体位影响部位影响袖带宽窄影响两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因都可使心排出量下降。皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。喉喘鸣 最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管疾
12、病深度昏迷；喉喘鸣 最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管疾病深度昏迷；高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。脉搏/心跳 瞳孔偏瘫、截瘫、强直、足下垂3）CVP监测的临床意义3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，贫血面容排除气胸、胸水、心包填塞。而客观上表现为呼吸频率、深度、和节律的改变。4）肢体活动 肌力的判断3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，贫血面容贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，可致死脉搏短絀单位时间内脉率少于心率散
13、大在自然光线下瞳孔直径 5 mm。主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。3）CVP监测的临床意义病人自感憋气，无呼吸急促。严重高血压严重高血压高血压急症和高血压亚急症曾被称为高血压危象。高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。严重高血压严重高血压对高血压亚急症患者，可在2448小时将血压缓慢降至160100mmHg。严重高血压降压原则严重高血压降压原则 治疗初
14、始阶段(数分钟到1h内)血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25。在随后的26h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后2448h逐步降低血压达到正常水平。3 3）CVPCVP监测的临床意义监测的临床意义CVPCVP常用测压途径常用测压途径1.右颈内静脉2.锁骨下静脉3.颈外静脉4.股静脉5.PICCCVPCVP与与BPBP的关系及临床意义的关系及临床意义 休克早发現早处理休克早发現早处理 休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过
15、程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。休克的分类休克的分类低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克。休克的分类休克的分类（一）低血容量休克 低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。原因有创伤性大出血、内脏破裂出血、烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽腹水或胸腔积液等原因，使循环容量转移到体外休克的分类休克的分类（二）分布性休克 分布性休克的基本机制是由于血管收缩舒张调节功能异常，容量血管扩张，循环血容量相对不足导致的组织低灌注。主要包括感染性、神经源性、过敏性
16、休克。休克的分类休克的分类（三）心源性休克 心源性休克的基本机制为心泵功能衰竭，心排血量下降导致的组织低灌注。导致心源性休克的原因主要有终末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和严重心律失常等。休克的分类休克的分类（四）梗阻性休克 梗阻性休克基本机制为血流的主要通道受阻。如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因都可使心排出量下降。临床分期诊断标准临床分期诊断标准 早期代偿性休克阶段，表现为交感神经功能亢进及儿茶酚胺分泌增多的临床征象。患者神志清醒，烦躁，恐惧，精神紧张，恶心呕吐，全身皮肤苍白，口唇及甲床微绀，手足湿冷，脉搏增快有力，尿量减少，
17、血压正常或稍低，毛细血管充盈时间延长。临床分期诊断标准临床分期诊断标准 中期失代偿性休克阶段，意识尚清楚，但表情淡漠，反应迟钝，或有意识模糊，口干渴，脉细速，按压稍重即消失，呼吸浅促，皮肤湿冷加重，有花斑，指端青紫，浅静脉萎陷，尿量20ml/h，甚至无尿，血压进行性下降，收缩压6080mmHg，原有高血压者较基础水平下降2030%，脉压20mmHg。进一步加重可出现昏迷状态，收缩压小于60mmHg，重要器官出现灌注不足，生命器官出现功能障碍。临床分期诊断标准临床分期诊断标准 晚期不可逆休克阶段，面唇青灰，手足发绀，皮肤花斑且湿冷，脉细弱不清，血压进一步下降，出现顽固性低血压，给予升压药也难以恢
18、复血压，患者昏迷，尿闭，呼吸急促，潮式呼吸，DIC倾向，死亡。大出血的措施大出血的措施大出血 立即彻底止血 建立静脉通路 快速补液扩容5.5.消化系统的评估消化系统的评估1）留置胃管的观察2）腹胀、肠蠕动情况3）呕吐性状量、颜色、气味、方式（中枢性，反射性）、伴随症状4）大便性状、次数 营养是一门很深的学问早日肠内营养防反流防误吸防感染!6.7.6.7.泌尿生殖系统的评估泌尿生殖系统的评估正常 30ml/h；如果 1725ml/h或24h尿量400ml称为少尿；小于 5ml/h或24h尿量30mmHg意识模糊 觉醒与认知障碍，注意力不集中、思 维迟钝不清晰。肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、
19、面颊、鼻尖、甲床等部位发绀；排除气胸、胸水、心包填塞。快速补液扩容皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；脉搏短絀单位时间内脉率少于心率皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。休克是指由多种强烈的致病因素作用于机体引起的急性循环功能衰竭，以器官缺血缺氧或组织氧及营养物质利用障碍、进行性发展的病理生理过程为特征，以微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现的临床综合征，是最常见的重症。小于 5ml/h或24h尿量100nl称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。
20、40重度缺氧主要包括感染性、神经源性、过敏性休克。端坐呼吸急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸脉搏短絀单位时间内脉率少于心率右心功能不全低血容量休克是指各种原因引起的外源性和/或内源性容量丢失而导致的有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。40重度缺氧3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，贫血面容一个或多个器官 功能障碍；PaO2 80100 mmHg 80 轻度缺氧 60中度（呼吸衰竭）PH 7.内容9大系统、8大 生命体征如腔静脉的梗阻、肺动脉栓塞、张力性气胸、心瓣膜狭窄和心室流出道的梗阻（如主动脉夹层动脉瘤）等原因都可使心排出量下降。呼气性呼吸困难支气管哮喘、阻塞性肺气肿吸气性呼吸困难气管阻塞、气管异物、喉头水肿患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。护理提供依据。在随后的26h内将血压降至较安全水平，一般为160100mmHg左右，9.9.内分泌系统内分泌系统1.血糖的控制2.水、电解质、酸碱平衡的维持
