1、死亡学死亡学thanatology死亡学（thanatology）1912年美国学者罗斯韦尔.帕克将希腊神话中死亡之神的名字“thanatos”和科学词尾“logys”2词组合。上世纪50年代，死亡学才独立作为一门学科。死亡学（死亡学（thanatology）研究生与死的关系以及生命向死亡演化规律的学科。研究的主要内容：死亡概念；死亡概念；死亡机制；死亡机制；死亡原因；死亡原因；死亡过程；死亡过程；死亡标志；死亡标志；“死亡学说死亡学说”“死源学死源学”“死源论死源论”生命活动的特征生命活动的特征新陈代谢运动刺激与反应分裂繁殖死亡概念死亡概念人体代谢终止，生命活动终结 反映对生命本质的科学认知
2、和哲学理念。素问脉短气绝死1951年美国Black法律词典血液循环全部停止及由此导致的呼吸、脉搏等生命活动终止。细胞死亡细胞死亡 坏死（坏死（necrosis）渐进性死亡（渐进性死亡（necrobiosis）凋亡（凋亡（apotosis）躯体死亡（躯体死亡（somatic death）确立死亡的依据确立死亡的依据心跳停止并不表明人体必然死亡心、肺功能得到维持也不表明人体必然生存评价临床心肺复苏是否完全，切莫忽视脑功能和脑循环心死亡（心死亡（heart death）心跳先于呼吸停止的死亡 不能称为循环死 常见原因常见原因 心血管系统疾病、损伤 中毒 电击 酸碱和电解质失衡 自主神经反射性紊乱等肺
3、死亡（肺死亡（lung death）呼吸先于心跳停止导致的死亡 不能称为呼吸死常见原因常见原因 呼吸系统及呼吸中枢疾病和外伤 机械性窒息和溺水 中毒 电击 高位截瘫等脑死亡（脑死亡（brain death）全脑功能发生不可逆地丧失导致的死亡1959年Mollaret首先提出，1968年美国哈佛大学“死亡意义审查特别委员会”首先定义常见原因常见原因 中枢神经系统疾病和外伤 继发心肺功能衰竭 继发其他器官疾病肝、肾舆论轰动舆论轰动“一颗跳动的心脏，按现代标准认为是死一颗跳动的心脏，按现代标准认为是死的！的！”“是活的，但处于不值得抢救的状态！是活的，但处于不值得抢救的状态！”脑死亡诊断指标脑死亡诊
4、断指标大脑反应消失，不可逆转的深度昏迷状态自动呼吸停止关闭人工呼吸机关闭人工呼吸机3分钟，分钟，PaCo2超过超过6.67Kpa，仍无自主呼吸，示脑干呼吸中枢化学感受器功能，仍无自主呼吸，示脑干呼吸中枢化学感受器功能丧失。丧失。脑反射消失（角膜反射脑桥水平；喉反射延脑水平）两侧瞳孔持久性消失，直径0.5cm（中脑水平）大脑电沉默，到电图平坦脑循环停止脑死亡的法律地位脑死亡的法律地位国家制定有关脑死亡的法律，直径以立法形式承认脑死亡为宣布死亡的依据。如芬兰（1971）、美国（1978）、德国、罗马尼亚、印度等10多个国家；国家虽然没有制定正式的法律条文承认脑死亡，但在临床实践中已承认脑死亡状态，
5、并以之作为宣布死亡的依据，如比利时、新西兰、韩国、泰国等；脑死亡所概念为医学界接受，但由于缺乏法律对脑死亡的承认，医生缺乏依据脑死亡宣布个体死亡的法律依据。美国诊断脑死亡美国诊断脑死亡“权利分离原则权利分离原则”principle of right separation实施脑死亡诊断，至少有两名医生负责，其中一位是经治医生，另一位有五年以上临床经验医生。必要时请神经内、外科会诊；器官移植医生不能参加脑死亡的诊断；脑死亡的诊断时间应根据死因而定：1、脑外伤至少应观察612小时；2、蛛网膜下腔出血和脑内出血应观察6小时；3、心跳、呼吸停止死者应观察30分钟；4、药物中毒应观察34天。呼吸机脑呼吸机
6、脑 respiratory brain肉眼发现明显改变 90慢性缺血改变、小血管阻塞、皮层坏死 99脑干变形 85小脑扁桃体溶解、坏死 80植物状态诊断标准植物状态诊断标准vegetative state不能有意识地自主运动肢体和眼球；不能自主进食；大小便失禁；对简单的刺激和命令存在五目的地反应；不能说话和进行正常的意识沟通；植物状态的这些症状持续3个月以上，平均存活3年以上。脑死亡与植物状态的区别脑死亡与植物状态的区别 项目 脑死亡 植物状态 概念 全脑概念丧失 脑的认知功能丧失病理改变 全脑死亡 广泛脑皮质损伤自主呼吸 无 有意识状态 深昏迷样意识丧失 无意识的醒觉状态脑干反射 无 有维持
7、心肺功能 短，平均72小时 长确定脑死亡的意义确定脑死亡的意义发展了死亡学的理论，弥补了传统医学关于死亡概念的不足，为制定有关法律提供理论依据；在临床医疗中，指导医生正确估计复苏抢救的预后，指导决定是否适时地停止抢救，避免大量人、财浪费，若脑功能尚存，心、肺功能停止则应尽力抢救；促进器官移植，造福人类。安乐死安乐死 Euthanasia在现代医疗水平的条件下，对某些不治之症的病人，即毫无治愈希望的病人或濒临死亡的重伤患者，由于不堪忍受病痛的折磨，由医生采取加速死亡的措施以结束生命。“无痛苦、幸福地死亡”、“助死术”、“安死术”、“无痛苦致死术”安乐死研究范围安乐死研究范围无治愈可能和缓解措施的
8、晚期恶性肿瘤患者，且患者痛苦不堪，濒临死亡；脑、心、肺、肾等重要器官严重疾病和损伤，不能治愈缓解，患者痛苦不堪；无救治可能或无生存价值的严重先天性缺陷新生儿；疾病给病人带来的痛苦在任何人看来都是极难忍受的；患者的唯一目的是解除疾病所致的痛苦；患者意识清除能表明自己的意向，委托和承诺都应来自其本人的真意；安乐死的措施必须由医生实施；致死方法必须符合伦理要求。死亡过程死亡过程濒死期濒死期 agonal stage死亡的最初阶段；中枢神经系统脑干以上部位处于深度抑制状态；意识模糊或消失，各种反射减弱或迟钝；血压下降，心跳呼吸变弱，出现终末期呼吸。临床死亡期临床死亡期 clinical stage死亡
9、的第二阶段；中枢神经系统的抑制由皮质延伸至皮质下部和脑干部；呼吸、心跳停止，循环中断；各种反射消失。生物学死亡期生物学死亡期 biological stage死亡的最终阶段；全身各组织代谢停止陷入不可逆状态；摘出的器官已不能作移植用。假死假死 apparent death人体生命活动处于极度微弱状态时，外表观察似乎死亡，心跳、呼吸用一般诊察方法不能检出，这种状态称为假死。假死的原因假死的原因A：anemia anoxia asphyxiaE:electricityI:injury(head)O:opiumU:urine鉴别方法鉴别方法血液循环 眼底检查有无血循环 色素点眼1荧光素钠25分钟褪色
10、 结扎手指心脏活动X线、心电图呼吸活动冷镜片、纤维毛发、喉部听诊压迫眼球超生反应超生反应supravital reaction机体死亡后，组织、细胞、器官对刺激尚有一定的反应，称为超生反应。断头后110分钟，眼球运动；口唇、下颌运动；躯干痉挛；心跳；颈动脉涌血；死后数小时，心房肌遇冷或金属刺激可见蠕动；用林格氏液或去纤维蛋白的血液注入冠状动脉，心肌节律性收缩可保持数小时；肠蠕动可持续数小时，可发生死后肠套叠。死亡原因死亡原因 cause of death疾病和有关健康问题的国际统计分类第10版 ICD10“所有导致或促进死亡的疾病、病态情况或损伤以及造成任何这类损伤的事故或暴力情况。”病态情况
11、休克、中毒、窒息根本死因根本死因 underlying cause of death“引起一系列直接导致死亡的事件中最早的疾病或损伤，或者造成致命性损伤的事故或暴力情况”根本死因应是可以引起较严重后果的疾病、损伤及其原发事件。在分析死因时，必须指出导致死亡发生的原发性疾病或外伤。肝外伤肝外伤肝癌肝癌肝炎肝炎肝功能衰竭肝功能衰竭肝性脑病肝性脑病死亡死亡直接死因直接死因 immediate cause of death“直接导致死亡的疾病或损伤，是来自根本死因的致命性并发症，是死亡发生的直接启动因素”它可以是疾病，如支气管肺炎，也可以是一种病理状态，如休克、脑水肿和脑疝形成、败血症等。常见的直接死
12、因有感染、出血、栓塞、肺水肿等。肝功能衰竭肝功能衰竭肝性脑病肝性脑病肝外伤肝外伤肝癌肝癌肝炎肝炎死亡死亡根本死因与直接死因的关系根本死因与直接死因的关系直接死因与根本死因具有因果关系，根本死因是直接死因的启动原因。根本死因与直接死因的时间间隔可有可无。时间间隔的长短依根本死因与直接死因的关系变化较大，一般间隔很短，有的间隔很长，可长达数年。无时间间隔者，根本死因同时就是直接死因。辅助死因辅助死因 contributory cause of death“是根本死因以外的疾病、中毒、窒息或外伤，在死亡过程中仅起辅助作用”臀部刺创出血1000mL贫血症胸部外伤一侧血气胸严重肺部疾病死亡诱因死亡诱因
13、inductive cause of death 因轻微外伤、体力活动或精神因素等诱导身体原有潜在病变恶化而死亡。死亡诱因不参与死因。这些因素单独存在时不足以致死。拳击头部脑血管瘤患者血管瘤破裂出血 争吵冠心病患者猝死 死亡诱因与根本死因之间存在因果关系 辅助死因与根本死因之间无因果关系联合死因联合死因 conjunctive cause of death 在死者身上，同时存在两种或两种以上均可单独致死的死亡原因。构成联合死因的是相互无关的一系列疾病或损伤的情况。它们从病因学和死亡机制方面无确定的因果关系，故可称之为并列死因。死因分析死因分析致命性器质性疾病致死机械性损伤或机械性窒息致死有明显
14、疾病或损伤，由发现毒（药）物，则须对毒（药）物进行定量死因竞争1.因损伤致死，与疾病无关2.因疾病致死，与损伤无关3.损伤激发疾病恶化致死4.损伤合并严重病变，损伤为根本死因，合并症为直接死因5.损伤是根本原因，疾病是辅助死因6.并列死因8月8日，黄某因行窃被抓至某派出所进行审讯；当日19时许，黄某两臂分开两手分别用手铐铐在三人座上（长1.7m），固定其体位；22时30分，黄某拉断扶手逃跑，办案人员使用三个电警棍，将其制服，后继续拷于座椅上；8月9日8时许，黄某被带到公安局，19时30分被刑事拘留；17日入院，18日病危，31日死亡。案例1：电警棍法医学检查见左面部耳前、左下颌中段、左腋窝、左
15、乳头、右下腹近麦氏点、右大腿根部内侧多处皮肤黑色结痂，每对间距1.7cm；阴茎皮肤距龟头4cm 处见横形黑色结痂，阴囊皮肤见较多黑 色圆点状隆起。电警棍损伤的特点电警棍：723V型脉冲高压电警棍，电击金属点的间距1.7cm电警棍：HJG-34型脉冲多功能电警棍，电击金属点的间距3.4cm法医病理学诊断脑软化灶形成；肺出血性梗死，肺水肿，肺纤维化；肾脓肿，肾贫血性梗死；肝灶性坏死半炎症细胞浸润；肠出血性梗死；多器官淤血（脑、心、肾、肝等）。死亡原因黄某的死亡原因为体表多部位遭受警棍电击，较长时间被动体位等因素作用下，引起机体抵抗力下降，导致全身多器官感染、功能衰竭；警棍电击，较长时间被动体位等因
16、素是其死亡的根本原因。案例2：“老虎凳”吕某，男，23岁，涉嫌抢劫罪被羁押于某看守所；5月7日下午，吕某出现异常反应，对其加戴脚镣；5月11日16:30左右，改坐“老虎凳”持续约96h;5月15日15:00左右，吕某被人从老虎凳上松解下来抱到谈话室，后其从谈话室出来走约十几米左右突然晕倒（前后约30分钟）;看守所干警遂将其送医院，16:00抢救无效死亡。老 虎 凳死亡原因吕某的死亡原因符合肺结核致干酪样肺炎，引起急性呼吸、循环衰竭；长时间固定体位所 致身体疲劳等构成 其死亡的辅助因素。案例3 风油精某年3月18日，杨某因故被派出所抓获；当天因“头外伤伴头晕、头痛、胸闷、胸痛等”到医院就诊，检查
17、发现两肺大片状模糊影，以右侧为甚；3月19日出现咳嗽、咳痰、痰血、两肺湿罗音等，并出现血尿、蛋白尿等，血气分析示缺氧及酸中毒；3月27日凌晨出现神志模糊、昏迷、双侧瞳孔散大，呼吸浅快，血压下降等 后经抢救无效死亡。案情调查 据杨某生前自述、病史记载及证人证实：派出所民警在审讯过程中，对杨某强灌了 六、七瓶风油精。毒物分析毒物检测发现杨发军胆汁中存在薄荷脑成分。薄荷脑是风油精的主要成分之一；风油精成分复杂，对人体有一定刺激 作用。薄荷脑特征碎片离子薄荷脑特征碎片离子薄荷脑特征色谱峰薄荷脑特征色谱峰法医病理学诊断肺部病变：肺胸膜纤维化，胸膜粘连；肺灶性纤维化；浸润型肺结核；肺泡上皮脱落及坏死伴广泛
18、性透明膜形成；急性肺水肿伴纤维蛋白渗出；肺出血；急性肺炎伴小灶性肺脓肿死亡原因杨某系在肺部慢性病变（肺结核及双肺膜粘连）的基础上因吸入化学物质（薄荷脑等）引起急性肺炎伴广泛肺透明膜形成，终因肺、心、肾等多器官功能衰竭死亡；生前被“灌风油精”，构成杨某的主要死因。案例4 主动脉夹层动脉瘤罪犯王某，入狱第12天，下午17时50分许，诉“胸闷、呼吸困难、难受”伴大汗淋漓，经监狱医院治疗病情无好转；送当地市医院，在做检查中突然呼吸、心跳停止；于当日晚22时40分许宣布死亡。心脏表面多处裂创心脏表面多处裂创心包腔积血，主动脉根部血凝块附着心包腔积血，主动脉根部血凝块附着第一次鉴定结论：王某系相当大的外力
19、作用于胸、腹、腰部，形成心脏挫裂伤、心包积血、脾、肾脏损伤破裂等，导致心脏功能障碍并失血性、疼痛性休克死亡。本本中中心心受受理理鉴鉴定定主动脉主动脉中膜变中膜变性，分性，分离，且离，且瘤腔充瘤腔充满血液满血液心室前壁破裂口未见生活反应心室前壁破裂口未见生活反应主动脉夹层动脉瘤破裂 死亡方式死亡方式产生根本死因的案件情节产生根本死因的案件情节死亡方式暴力死亡自然死亡他杀自杀意外死亡衰老死亡病死猝死Manner of death死亡机制死亡机制 mechanism of death死因引发的危及生命的病理生理学功能紊乱,即原发疾病或损伤引起的、最终导致死亡的病理、生理过程。Coma 昏迷-脑Syncope 晕厥-心Asphyxia 窒息-肺三者关系密切，一损俱损。多器官功能衰竭死亡多器官功能衰竭死亡率率单器官单器官-15%30%2个器官个器官-40%60%3个器官个器官-80%4个器官个器官-100%
