1、中国医科大学基础医学院中国医科大学基础医学院病理教研室病理教研室邱雪杉邱雪杉第八章第八章 心血管系统疾病（心血管系统疾病（3 3）第六节第六节 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 （Infective endocarditisInfective endocarditis）o 病原体经血行直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻病原体经血行直接侵袭心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜而引起的内膜炎症，伴赘生物近大动脉内膜而引起的内膜炎症，伴赘生物形成形成o 病原体在赘生物及血液内繁殖引起败血症病原体在赘生物及血液内繁殖引起败血症;赘生物碎裂脱落可致动脉栓塞赘生物碎裂脱落可致动脉栓塞o 病原体包括细菌、真菌及立克次体等，细
2、菌病原体包括细菌、真菌及立克次体等，细菌最多见，又称细菌性心内膜炎最多见，又称细菌性心内膜炎 o 分为急性和亚急性分为急性和亚急性,亚急性常见亚急性常见（一）急性感染性心内膜炎（一）急性感染性心内膜炎o 由致病力强的化脓菌引起，金葡菌最多见，其次由致病力强的化脓菌引起，金葡菌最多见，其次为溶链、肺炎球菌等，为溶链、肺炎球菌等，-急性细菌性心内膜炎急性细菌性心内膜炎 o 机体抵抗力机体抵抗力局部化脓性炎局部化脓性炎败血症败血症心内膜心内膜 o 病变多发生于原来无病变的心内膜，病变多发生于原来无病变的心内膜，主要累及二主要累及二尖瓣和主尖瓣和主A A瓣瓣急性化脓性心内膜炎急性化脓性心内膜炎（一）急
3、性感染性心内膜炎（一）急性感染性心内膜炎o 瓣膜溃烂瓣膜溃烂巨大松脆赘生物巨大松脆赘生物(大量菌团大量菌团)破碎破碎后后败血性梗死败血性梗死o 受累瓣膜可穿孔、破裂受累瓣膜可穿孔、破裂/腱索断裂腱索断裂急性心瓣急性心瓣膜病膜病o 50%50%病例于数日或数周内死亡；治愈后的瓣病例于数日或数周内死亡；治愈后的瓣膜膜大量瘢痕大量瘢痕慢性心瓣膜病慢性心瓣膜病 急急性性细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎（一）急性感染性心内膜炎（一）急性感染性心内膜炎（一）急性感染性心内膜炎（一）急性感染性心内膜炎急急性性细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎（二）亚急性感染性心内膜炎（二）亚急性感染性心内膜炎o 主要由毒力弱的主要由
4、毒力弱的草绿色链球菌草绿色链球菌引起，又称引起，又称亚急性亚急性细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎(SBESBE)；其次肠球菌、肺炎球菌；其次肠球菌、肺炎球菌、淋球菌以及真菌、淋球菌以及真菌 o 牙周炎、扁桃体炎、咽喉炎、骨髓炎等诱因牙周炎、扁桃体炎、咽喉炎、骨髓炎等诱因败败血症血症心内膜心内膜o 常发生在已有病变的瓣膜上常发生在已有病变的瓣膜上(风心病风心病/先心病先心病)o 病程经过较长，可迁延数月，甚至病程经过较长，可迁延数月，甚至1 1年以上年以上 1.1.心脏心脏:最常累及最常累及二尖瓣二尖瓣和和主动脉瓣主动脉瓣o 常在原有病变的瓣膜或缺损的间隔上形成常在原有病变的瓣膜或缺损的间隔上形成赘
5、生物；赘生物；赘生物赘生物大小不一大小不一,菜花菜花/息肉状息肉状,呈污呈污秽灰黄色，质脆易碎、脱落；秽灰黄色，质脆易碎、脱落；赘生物赘生物由血小板由血小板、纤维素、坏死组织，深部细菌菌团及中性粒、纤维素、坏死组织，深部细菌菌团及中性粒细胞等组成，溃疡底部可见肉芽组织增生细胞等组成，溃疡底部可见肉芽组织增生 严重时，严重时，瓣膜可发生溃疡、穿孔和腱索断瓣膜可发生溃疡、穿孔和腱索断裂裂急慢性心瓣膜病急慢性心瓣膜病心衰心衰 （二）亚急性感染性心内膜炎（二）亚急性感染性心内膜炎亚亚急急性性细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎（二）亚急性感染性心内膜炎（二）亚急性感染性心内膜炎（二）亚急性感染性心内膜炎（二）
6、亚急性感染性心内膜炎亚亚急急性性细细菌菌性性心心内内膜膜炎炎(2)(2)血管血管o 赘生物脱落赘生物脱落动脉栓塞，多见于脑，其次为肾动脉栓塞，多见于脑，其次为肾、脾和心脏等、脾和心脏等非败血性梗死非败血性梗死o 细菌毒素细菌毒素/免疫复合物免疫复合物血管炎血管炎出血出血皮肤、皮肤、粘膜及眼底出血点粘膜及眼底出血点-RothRoth点点o 部分病人部分病人皮下小动脉炎皮下小动脉炎指趾末节腹面、足指趾末节腹面、足底或大小鱼际等处底或大小鱼际等处红紫色微隆起有压痛的小红紫色微隆起有压痛的小结节结节-OslerOsler小结小结（二）亚急性感染性心内膜炎（二）亚急性感染性心内膜炎(3)(3)肾肾:o
7、微栓塞微栓塞局灶性肾小球肾炎局灶性肾小球肾炎o 抗原抗体复合物抗原抗体复合物弥漫性弥漫性肾小球肾炎肾小球肾炎（二）亚急性感染性心内膜炎（二）亚急性感染性心内膜炎风湿性心内膜炎与感染性心内膜炎的区别？风湿性心内膜炎与感染性心内膜炎的区别？（二）亚急性感染性心内膜炎（二）亚急性感染性心内膜炎第七节第七节 心瓣膜病心瓣膜病（valvular vitium of the heartvalvular vitium of the heart）心瓣膜病心瓣膜病:心瓣膜因先天发育异常或后天疾病造成的器质性病变，心瓣膜因先天发育异常或后天疾病造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄和表现为瓣膜口狭窄和(或或)关闭不全
8、关闭不全血流动力学变化血流动力学变化心心衰衰o 原因原因:多数为风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎结局，其次多数为风湿性心内膜炎和感染性心内膜炎结局，其次是是ASAS和梅毒性主和梅毒性主A A炎炎,少数为瓣膜退变、钙化及先天发育异少数为瓣膜退变、钙化及先天发育异常等常等o 部位部位:最常累及二尖瓣最常累及二尖瓣,其次主其次主A A瓣瓣 一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄（mitral stenosismitral stenosis）o 二尖瓣口狭窄二尖瓣口狭窄左室舒张期从左房流入左室血液左室舒张期从左房流入左室血液左左房代偿性肥大房代偿性肥大心尖区舒张期隆隆样杂音心尖区舒张期隆隆样杂音左房失代偿左房失代
9、偿扩张、衰竭扩张、衰竭肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右室代偿性肥大右室代偿性肥大失代偿扩张、衰竭失代偿扩张、衰竭右心房衰竭右心房衰竭右心衰竭右心衰竭 o 整个病程，左室未受累。狭窄严重时，左室甚至轻度缩整个病程，左室未受累。狭窄严重时，左室甚至轻度缩小，左房、右房、右室均肥大扩张，心脏呈小，左房、右房、右室均肥大扩张，心脏呈“三大一小三大一小”，X X线显示线显示倒置倒置“梨形心梨形心”二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全（mitral insufficiencymitral insufficiency）o二尖瓣关闭不全常与狭窄合并发生二尖瓣关闭不全常与狭窄合并发生 o二尖瓣漏二尖瓣漏心室收
10、缩期血液通过未全关闭的瓣膜口返心室收缩期血液通过未全关闭的瓣膜口返流入左心房流入左心房心尖区全收缩期吹风样杂音心尖区全收缩期吹风样杂音左心房代左心房代偿性肥大偿性肥大左室舒张期，大量血液涌入左心室左室舒张期，大量血液涌入左心室代偿代偿性肥大性肥大失代偿、左心衰竭失代偿、左心衰竭肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心室代偿性肥大进而失代偿右心室代偿性肥大进而失代偿右心衰竭右心衰竭oX X线显示：左右心房和心室均肥大扩张，线显示：左右心房和心室均肥大扩张，呈呈“球形心球形心”二尖瓣狭窄合并二尖瓣狭窄合并关闭不全关闭不全二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全二尖瓣狭窄合并二尖瓣狭窄合并关闭不全关闭不全二
11、、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全三、主三、主A A瓣关闭不全瓣关闭不全（aortic insufficiencyaortic insufficiency）o 心室舒张期，主心室舒张期，主A A部分血液经未完全关闭的主部分血液经未完全关闭的主A A瓣瓣口返流口返流脉压差脉压差 主主A A瓣区舒张期杂音瓣区舒张期杂音左室左室因容量负荷因容量负荷而发生代偿性肥大。久而发生代偿性肥大。久左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭o 临床上可发现脉压差增大及周围血管体征，如颈临床上可发现脉压差增大及周围血管体征，如颈动脉搏动、水冲脉、股动脉枪击音等动脉搏动、水冲脉、股动脉枪击音等
12、 四、主四、主A A瓣狭窄瓣狭窄（aortic stenosisaortic stenosis）o 风湿性主风湿性主A A瓣狭窄常合并二尖瓣病变形成联合瓣瓣狭窄常合并二尖瓣病变形成联合瓣膜病膜病o 主主A A瓣狭窄瓣狭窄心室收缩期左心室血液排出受阻心室收缩期左心室血液排出受阻左心室代偿性（向心性）肥大左心室代偿性（向心性）肥大主动脉瓣区喷主动脉瓣区喷射性杂音射性杂音左心室失代偿左心室失代偿左心衰竭左心衰竭肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭o 临床上：左心室血液排出受阻临床上：左心室血液排出受阻冠状冠状A A供血不足供血不足心肌缺血心肌缺血心绞痛心绞痛，X X线显示：线显示：心脏呈
13、靴形心脏呈靴形 第八节第八节 心肌病心肌病（CardiomyopathyCardiomyopathy）o 心肌病心肌病 指病因和发病机制尚不完全清楚指病因和发病机制尚不完全清楚,合并有心脏合并有心脏功能障碍的心肌疾病功能障碍的心肌疾病o 类型包括类型包括:扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病病、致心律失常性右室心肌病、未分类的心肌、致心律失常性右室心肌病、未分类的心肌病及特异性心肌病病及特异性心肌病(如：如：克山病克山病)等等一、扩张性心肌病一、扩张性心肌病（Dialated cardiomyopathyDialated cardiomyopathy）
14、o 以进行性的心脏增大、心腔扩张和心肌收缩能力下降为以进行性的心脏增大、心腔扩张和心肌收缩能力下降为特征特征的心肌病，又称充血性心肌病的心肌病，又称充血性心肌病 o 可能与遗传、基因突变、病毒感染、自身免疫、中毒及可能与遗传、基因突变、病毒感染、自身免疫、中毒及妊娠等因素有关妊娠等因素有关o 各心腔均明显扩张，呈离心性肥大各心腔均明显扩张，呈离心性肥大;心肌细胞不均匀性心肌细胞不均匀性肥大、伸长肥大、伸长;心肌胞质发生空泡变及小灶状肌溶解心肌胞质发生空泡变及小灶状肌溶解;心肌心肌C C肌肌节消失，线粒体显著增多节消失，线粒体显著增多 o 缓慢性进展性缓慢性进展性充血性心力衰竭充血性心力衰竭，部
15、分病人可发生，部分病人可发生猝死猝死（30%30%）一、扩张性心肌病一、扩张性心肌病一、扩张性心肌病一、扩张性心肌病二、肥厚性心肌病二、肥厚性心肌病（Hypertrophic cardiomyopathyHypertrophic cardiomyopathy）o 以心肌肥大、室间隔不对称性肥厚、心室腔变小、舒张期以心肌肥大、室间隔不对称性肥厚、心室腔变小、舒张期心室充盈异常心室充盈异常,左心室流出道受阻为特征左心室流出道受阻为特征o 主要与遗传和基因突变有关主要与遗传和基因突变有关o 心肌细胞普遍高度肥大、排列紊乱是最显著特征；间质见心肌细胞普遍高度肥大、排列紊乱是最显著特征；间质见多少不等的
16、纤维化或大小不等的瘢痕多少不等的纤维化或大小不等的瘢痕o 心输出量下降心输出量下降心悸、心绞痛心悸、心绞痛；长期左室过度压力负荷；长期左室过度压力负荷心衰心衰；多数病人有心律失常，部分出现一过性；多数病人有心律失常，部分出现一过性晕厥晕厥、甚、甚至至猝死猝死 二、肥厚性心肌病二、肥厚性心肌病三、限制性心肌病三、限制性心肌病（Restrictive cardiomyopathyRestrictive cardiomyopathy）o 一侧一侧/双侧心室充盈受限和舒张期容量降低为特双侧心室充盈受限和舒张期容量降低为特点点o 典型病变为心室内膜和内膜下心肌进行性纤维化典型病变为心室内膜和内膜下心肌进
17、行性纤维化室壁顺应性室壁顺应性心腔狭窄心腔狭窄舒张期心室充盈受限舒张期心室充盈受限o 可能与非化脓性感染、体液免疫反应异常、过敏可能与非化脓性感染、体液免疫反应异常、过敏反应和营养不良等有关。心肌淀粉样变是继发性限反应和营养不良等有关。心肌淀粉样变是继发性限制性心肌病的常见原因制性心肌病的常见原因o 主要表现为主要表现为心力衰竭和栓塞心力衰竭和栓塞，少数可发生，少数可发生猝死猝死限制性心肌病限制性心肌病 心内膜纤维化心内膜纤维化、玻璃样变，内、玻璃样变，内膜下心肌萎缩膜下心肌萎缩 三、限制性心肌病三、限制性心肌病四、克山病四、克山病（keshan diseasekeshan disease）o
18、 以以心肌变性坏死及修复后瘢痕形成为病变特点心肌变性坏死及修复后瘢痕形成为病变特点的的地方性心肌病，常引起急、慢性心衰地方性心肌病，常引起急、慢性心衰o 1935 1935年克山县一次大流行引起医学界注意而得名年克山县一次大流行引起医学界注意而得名o 目前认为此病与缺硒、柯萨奇目前认为此病与缺硒、柯萨奇B B族病毒感染有关族病毒感染有关o 心肌细胞呈空胞变性和脂肪变；坏死主要为凝固心肌细胞呈空胞变性和脂肪变；坏死主要为凝固性或液化性肌溶解性或液化性肌溶解o 慢性型以瘢痕灶为主，是坏死灶机化修复结果慢性型以瘢痕灶为主，是坏死灶机化修复结果 四、克山病四、克山病四、克山病四、克山病四、克山病四、克
19、山病o 感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：急性、亚急性急性、亚急性o 心瓣膜病心瓣膜病：二尖瓣窄二尖瓣窄/漏、主动脉瓣窄漏、主动脉瓣窄/漏漏o 心肌病心肌病：扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制扩张性心肌病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、克山病性心肌病、克山病小结：小结：o 女，女，6464岁岁o 主诉：主诉：心前区疼痛心前区疼痛8 8年，加重伴呼吸困难年，加重伴呼吸困难12h12ho 现病史：现病史：8 8年前出现记忆力年前出现记忆力，胸骨后疼痛伴压，胸骨后疼痛伴压迫感，多在劳累或饭后发作，持续迫感，多在劳累或饭后发作，持续3 35min/5min/次次，休息后缓解。，休息后缓解。2 2月前，疼痛渐
20、频繁，且休息时月前，疼痛渐频繁，且休息时也发作。也发作。2h2h前，在睡梦中突感心前区剧痛，并前，在睡梦中突感心前区剧痛，并向左肩部、臂部放射，伴大汗、呼吸困难，咳向左肩部、臂部放射，伴大汗、呼吸困难，咳出少量粉红色泡沫状痰，急诊入院出少量粉红色泡沫状痰，急诊入院病例讨论病例讨论o 既往史：既往史：近十年经常头痛、腰痛、眼花；血压近十年经常头痛、腰痛、眼花；血压：185/105mmHg185/105mmHgo 体格检查：体格检查：体温体温37.837.8，心率，心率102102次次/min/min，血压，血压80/40mmHg80/40mmHg；呼吸急促，口唇及甲床发绀，皮肤；呼吸急促，口唇及
21、甲床发绀，皮肤湿冷，颈静脉稍充盈；双肺底部可闻及湿锣音湿冷，颈静脉稍充盈；双肺底部可闻及湿锣音；心界向左扩大，心音弱；心界向左扩大，心音弱病例讨论病例讨论o 检查：病例讨论病例讨论o 实验室检查：实验室检查：外周血外周血WBCWBC 161610109 9/L/L，NCNC 0.890.89；LDHLDH 680U680U（225225540U540U）；）；BUNBUN 8.9mmol/L8.9mmol/L（3.23.27.1mmol/L7.1mmol/L）；）；动脉血动脉血COCO2 2CPCP 16.0mmol/L16.0mmol/L（20.220.229.2mmol/L29.2mmol
22、/L）；尿蛋白（）；尿蛋白（+）o 入院后第三天在床上解大便时，突然死亡入院后第三天在床上解大便时，突然死亡o 临床诊断：临床诊断：1.1.高血压；高血压；2.2.脑出血脑出血病例讨论病例讨论o 心脏：心脏：心包腔内积血心包腔内积血80ml80ml及凝血块及凝血块50g50g，左心室，左心室前壁及心尖部心肌变软。左冠状动脉主干壁增前壁及心尖部心肌变软。左冠状动脉主干壁增厚，前降支管壁明显增厚，管腔狭窄厚，前降支管壁明显增厚，管腔狭窄-级级,局部有血栓形成。镜下：心肌间质内可见红细局部有血栓形成。镜下：心肌间质内可见红细胞、炎细胞及较多的结缔组织，心肌纤维肿胀胞、炎细胞及较多的结缔组织，心肌纤维
23、肿胀或波浪状改变，肌浆内可见颗粒状物和不规则或波浪状改变，肌浆内可见颗粒状物和不规则横带，肌核不清或消失横带，肌核不清或消失病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要o 主动脉：主动脉：主动脉，尤其是腹主动脉有散在的灰主动脉，尤其是腹主动脉有散在的灰黄色或灰白色隆起黄色或灰白色隆起o 肺：肺：双肺重双肺重1412g1412g，双肺膨胀明显。表面及切面，双肺膨胀明显。表面及切面呈暗红色，切面流出血性泡沫状液体。镜下：呈暗红色，切面流出血性泡沫状液体。镜下：肺间质及肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有粉肺间质及
24、肺泡壁毛细血管扩张，肺泡腔内有粉红色液体并气水界线清楚红色液体并气水界线清楚病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要o 肾：肾：双肾对称性小、轻，表面呈细颗粒状；双肾对称性小、轻，表面呈细颗粒状；镜下：自己注意观察及描述镜下：自己注意观察及描述o 肝：肝：表面光滑呈淡黄色；镜下：肝小叶中央区表面光滑呈淡黄色；镜下：肝小叶中央区肝细胞胞浆内有大小不等的空泡肝细胞胞浆内有大小不等的空泡o 脑：脑：脑沟变宽脑沟变宽,脑基底动脉环、大脑中动脉有局脑基底动脉环、大脑中动脉有局灶性黄色斑块，触摸有硬结感；镜下：血管壁灶性黄色斑块，触摸有硬结感；
25、镜下：血管壁增厚，脑实质内有点状或小灶状淡染区增厚，脑实质内有点状或小灶状淡染区病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要病例讨论病例讨论-尸检摘要尸检摘要o【讨论讨论】1 1此患者有哪些病变？死因是什么？此患者有哪些病变？死因是什么？2 2患者临床症状及体证的病理改变基础是什么？患者临床症状及体证的病理改变基础是什么？3 3本例主要病变与高血压有何关系？本例主要病变与高血压有何关系？病例讨论病例讨论o【结论结论】此患者有哪些病变？死因是什么？此患者有哪些病变？死因是什么？1.1.冠状动脉冠状动脉AS
26、AS伴血栓形成及心肌梗死伴血栓形成及心肌梗死心脏破裂心脏破裂心包填塞心包填塞猝死猝死2.2.主动脉主动脉ASAS；3.3.肺瘀血肺瘀血4.4.高血压肾病；高血压肾病；5.5.肝脂肪变肝脂肪变6.6.脑动脉脑动脉ASAS伴脑萎缩，脑腔隙性梗死伴脑萎缩，脑腔隙性梗死病例讨论病例讨论o【结论结论】患者临床症状及体证的病理改变基础是什么？患者临床症状及体证的病理改变基础是什么？1.1.心前区疼痛心前区疼痛心绞痛心绞痛2.2.呼吸困难、咳粉红色泡沫状痰，呼吸急促、口唇及甲床呼吸困难、咳粉红色泡沫状痰，呼吸急促、口唇及甲床发绀、湿锣音发绀、湿锣音 左心衰左心衰肺瘀血肺瘀血3.3.心界向左扩大、靴形心心界向左扩大、靴形心高血压性心脏病高血压性心脏病4.ECG4.ECG、WBCWBC、LDHLDH：左室前壁心肌梗死：左室前壁心肌梗死5.5.尿蛋白、尿蛋白、BUNBUN：高血压肾病：高血压肾病6.CO6.CO2 2CP CP：呼碱呼碱或代酸或代酸病例讨论病例讨论o【结论结论】本例主要病变与高血压有何关系？本例主要病变与高血压有何关系？1.1.高血压高血压促进冠状动脉促进冠状动脉ASAS伴血栓形成及心肌梗死伴血栓形成及心肌梗死2.2.高血压高血压高血压性心脏病高血压性心脏病 促进心脏破裂促进心脏破裂3.3.高血压高血压高血压肾病、脑腔隙性梗死高血压肾病、脑腔隙性梗死病例讨论病例讨论
