1、1鞍旁肿瘤鞍旁肿瘤MR诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2鞍旁解剖鞍旁解剖 鞍旁的主要结构是海绵窦。海绵窦是蝶鞍两侧、两层硬脑膜间的静脉丛。该间隙中由许多包有内皮的纤维小梁分隔成许多互相交通的小腔，形似海绵状，故称海绵窦。海绵窦与硬膜外腔、眶内视神经周围间隙相通，内有颈内动脉及颅神经穿行。3 海绵窦外侧壁自上而下为动眼神经、滑车神经及三叉神经的第一支眼支和第二支上颌支，外展神经则从后壁Dorellor管进入海绵窦后沿颈内动脉、外邻三叉神经眼支前行，并分25支。眼上、眼下静脉导入海绵窦，并同岩上窦岩下窦相通。两侧海绵窦有海绵间窦相连。4 在冠状位图像上，海绵窦呈三角形，外侧壁平直或稍内陷，在T1加权图
2、和T2加权图均呈低信号。增强MR扫描时，海绵窦显著强化，由于海绵窦静脉丛血流缓慢，不出现流空信号；其内的颅神经不强化，呈相对低信号。海绵窦内的颈内动脉平扫呈流空低信号。颈内动脉由岩骨颈内动脉管内口入颅，经海绵窦后下角进入向内前走行，在前床突内缘转向上并于其上缘水平出海绵窦，几乎穿行整个海绵窦。5鞍旁肿瘤诊断思路鞍旁肿瘤诊断思路 鞍旁、海绵窦肿瘤的分布与其结构密切相关由外而内常见的肿瘤有?来源于硬脑膜硬脑膜 位于硬膜内硬膜内起自海绵窦间隙血管血管起自海绵窦间隙神经神经起自海绵窦内侧蝶骨蝶骨发生于蝶鞍内垂体窝垂体窝 累及多层结构累及多层结构6789鞍旁脑膜瘤 脑膜瘤可发生在鞍旁海绵窦。临床上可见一
3、侧视力减退、眼球固定、对侧视乳头水肿和非搏动性突眼。较小的肿瘤可呈圆形或类圆形，大的肿瘤形态常不规则，CT平扫呈等密度或稍高密度，肿瘤内可有钙化，较其他部位脑膜瘤少见。鞍旁脑膜瘤常有邻近骨质增生硬化，此种骨质硬化不见于其他鞍旁肿瘤，因而是确定脑膜瘤诊断的重要征象。部分未见骨质增生硬化，与鞍旁脑膜瘤起自海绵窦外层的硬脑膜有关，病灶与蝶鞍区骨质尚隔有海绵窦间隙内的静脉丛等结构。10 MR上T1加权图肿瘤信号与周围脑组织信号相同或稍低，T2加权图信号变化不定，呈等信号或稍高于脑组织信号。鞍旁脑膜瘤瘤体的下部常可见流空的小血管影，与脑膜瘤多由颈外动脉和颈内动脉垂体干的脑膜支供血有关。鞍旁脑膜瘤常包绕同
4、侧颈内动脉海绵窦段并使其狭窄，由于颈内动脉血液快速流动，MR上T1WI和T2WI均显示为条状流空的低信号血管影。MR显示颈内动脉包绕以冠状位为佳。11 鞍旁脑膜瘤常沿脑膜向周围生长，向前可达眶尖，向后可达斜坡及小脑幕，向外可沿中颅窝底扩展，向内可累及鞍内垂体腺。CT和MR增强扫描呈均匀显著强化。MR增强扫描多方位成像有利于观察脑膜瘤沿脑膜向周围生长的特点。脑膜瘤可见脑膜尾征，周围硬脑膜增厚并见强化，由近肿瘤侧向周围逐渐变细而消失。脑膜尾征形成机制为脑膜瘤细胞浸润，及反应性血管扩张、血管增生和疏松结缔组织增厚。121314鞍旁表皮样囊肿 表皮样囊肿源于皮肤外胚层组织，病理上镜下囊壁由角化或未角化
5、鳞状上皮作同心圆排列而成，囊内可见角质碎屑、固态胆固醇结晶及其他类脂质成分。好发年龄为3050岁，男女发病率相当。肿瘤可位于硬膜下或硬膜外，硬膜外最常见于桥小脑角，鞍旁次之。表皮样囊肿为分叶状或不规则形，呈塑形或填充式向鞍内及桥小脑角生长，有包绕或在正常神经结构中缓慢生长的趋势。15 表皮样囊肿CT上多为低密度 稍高于脑脊液密度偶可见少许边缘钙 化；少数呈高密度改变，系由于出血、蛋白成分、多核白细胞及角化物等，增强后大多未见强化，少数部分囊壁见强化，系由于继发感染，或缺乏血脑屏障，但邻近硬脑膜有细小的脑膜血管到达囊壁。邻近骨质受压变形变薄。MR上T1加权呈低信号，T2加权呈高信号，FLAIR上
6、呈混杂低信号，DWI上呈高信号改变。16 FLAIR上表皮样囊肿信号低于脑组织信号，但高于脑脊液信号；DWI上其信号显著高于脑组织和脑脊液，ADC值显著低于脑脊液，但高于脑组织；DWI高信号改变不是由于弥散受限，而是由于T2穿透效应所致。表皮样囊肿FLAIR呈混杂信号，DWI上呈高信号，为其特征性表现。171819鞍旁海绵状血管瘤 鞍旁海绵窦区是脑外海绵状血管瘤最好发部位，又称硬膜型海绵状血管瘤。以中年女性多见。病灶由海绵状血管腔隙组成，无粗大的供血动脉和引流静脉，其血管壁由胶原纤维组成，并衬有扁平内皮细胞。由于脑外有一定的生长空间，当临床出现相应症状时说明瘤体的截面多已超过3cm。肿瘤可压迫
7、、V、对颅神经，压迫视神经管及视交叉，临床症状多见为头痛、一侧面部感觉缺失、复视、眼外展障碍和视力下降等，肿瘤突入鞍内压迫和刺激垂体的增生肥大可起停经和泌乳等内分泌失调症状。20 鞍旁海绵状血管瘤表现为同时侵及鞍旁及鞍内的肿块，通常比较大，平均直径接近5cm。肿块形态常类似哑铃状，外侧大，内侧小，或呈类圆形。CT扫描时等密度或稍高密度，密度均匀，病变内通常有钙化。MRI特征性表现为鞍内及鞍旁内小外大的哑铃状结构，T1加权图呈稍低信号或低信号，信号均匀或稍不均匀，T2加权图呈高信号，信号通常均匀。病灶境界清楚，无瘤周水肿。增强CT和增强MR扫描呈显著较均质强化。21 根据肿瘤表面形态和有无纤维假
8、包膜，病理上海绵状血管瘤分成3型：海绵状型：桑椹状型：混合型。增强后海绵状型海绵型海绵状血管瘤呈显著均匀增强，桑椹状型海绵状血管瘤呈不均匀性增强。增强扫描揭示初期扫描呈不均匀强化，周围部分有造影剂弥漫充填，在以后5分钟内进行性均匀充盈整个肿瘤，延迟扫描呈显著均匀强化。这种增强模式更象脑外的海绵状血管瘤，如肝脏海绵状血管瘤。因此MR延迟强化扫描十分必要。222324鞍旁神经鞘瘤 鞍旁神经鞘瘤起源于第、V1、V2和 对颅神经，常累及第V对颅神经。生长缓慢可侵蚀海绵窦壁，向内推移颈内动脉海绵窦段，中颅窝底或岩骨尖侵蚀。三叉神经鞘瘤为起源于三叉神经半月节或三叉神经鞘的脑外良性肿瘤，常在3060岁出现临
9、床表现，若并发神经纤维瘤病型，则发病年龄相对较轻且病灶多发。临床症状主要包括三叉神经痛，面部麻木，咀嚼肌萎缩等。肿瘤较大时可累及第VI、VII、VIII颅神经，出现复视、耳鸣、听力障碍和面神经麻痹。25 肿瘤可沿三叉神经分支生长。肿瘤起源于三叉神经半月神经节可表现为鞍旁肿块，由于受硬脑膜的限制，病灶相对较小，呈实性瘤体边界清楚。肿瘤可同时向三叉神经根部延伸，骑跨于中后颅窝之间呈哑铃状是三叉神经鞘瘤典型的形态特征。起源于后颅窝神经根部肿瘤位于硬膜内，由于不受硬脑膜限制，往往瘤体较大，呈膨胀性生长，易发生囊变，边界较模糊，多无肿瘤包膜。肿瘤单发病灶发生囊变较多，多发病灶、并发神经纤维瘤病则以实性肿
10、瘤较多。26 CT平扫呈等密度和低密度病变，少数可因肿瘤囊变而呈混杂密度，CT骨窗显示岩锥尖端骨质吸收或破坏。MRI上T1WI多呈均质等信号或稍低信号，T2WI呈较均质的高信号，肿瘤境界清楚。增强扫描多呈均质显著强化，发生囊变时亦可呈环形或不规则强化，实性部分明显强化，囊变部分未见增强。肿瘤造成颈内动脉推压移位，但很少包裹颈内动脉。恶性三叉神经鞘瘤，增强后呈环形强化，其内坏死区较大且伴瘤周水肿。鞍旁占位，若伴有明显囊变，提示神经鞘瘤。27282930脊索瘤 脊索瘤起源于原始脊索头端的残留组织，为低度恶性肿瘤。病理上为分叶状柔软胶冻状肿块。肿瘤主要发生于斜坡、蝶鞍，可自斜坡向下至寰椎导致颅内外联
11、合受累，肿瘤可侵犯邻近结构如海绵窦、斜坡、蝶窦、枕骨大孔、鼻咽等。CT表现为斜坡区软组织肿块，伴斜坡骨质破坏，其内见残余的骨碎片和钙化。MRI能明确显示肿瘤的部位、范围及肿瘤对海绵窦、脑神经等重要结构的侵犯情况。31 T1加权肿瘤信号不均，常低于或等于脑组织的信号强度，在斜坡黄骨髓的高信号衬托下易被发现。T2加权呈不均匀高信号，内见点、片状低信号，可能是含丰富液体成分的空泡蜂窝状结构的表现。T2显著高信号是脊索瘤的特征，也反映了脊索瘤的组织学特性，肿瘤组织主要由长T2弛豫时间的黏液间质和分泌黏液的液滴状瘤细胞构成。肿瘤内钙化和血管常表现为不规则的低信号区。32 注入对比剂后，呈中等到显著不均质
12、蜂房样或颗粒样强化。向鞍内生长的脊索瘤需与侵袭性垂体瘤鉴别，前者信号较混杂且伴斜坡骨质破坏。伴骨质破坏的脊索瘤需与转移瘤鉴别，后者肿块边界不清，可侵及邻近脑组织及硬脑膜。3334侵袭性垂体瘤 侵袭性垂体瘤是指浸润硬脑膜的垂体瘤，浸润可达硬脑膜之外的骨骼、蝶窦和海绵窦。肿瘤侵袭海绵窦，包裹海绵窦内颈内动脉，降低了手术的全切率和手术效果，增加了肿瘤复发率，术后需要辅助性的放射治疗和药物治疗.因此手术前依靠MRI明确垂体腺瘤侵袭海绵窦的诊断意义重大。MRI检查能很好地显示肿瘤侵犯蝶鞍周围结构的情况，尤其是冠状位显示肿瘤侵犯海绵窦的情况.35 但由于蝶鞍两侧无骨性结构，正常垂体与海绵窦之间仅以海绵窦内
13、侧壁相隔，许多研究表明MRI不能清楚显示海绵窦内侧壁，即MRI不能清楚显示肿瘤与海绵窦之间的界面，也就是说不能确切区分肿瘤是推移挤压海绵窦或是侵犯海绵窦。非侵袭性垂体腺瘤：肿瘤与海绵窦之间间隔有正常垂体组织；内侧静脉丛间隙完好无损。若海绵窦内颈内动脉被肿瘤包裹的百分率低于25%；肿瘤未越过颈内动脉 C2和C4内侧壁切线，则不支持侵袭性垂体瘤的诊断。36 侵袭性垂体腺瘤的MRI影像学表现肿瘤超过颈内动脉外侧壁切线、海绵窦外侧静脉丛间隙消失、海绵窦静脉丛间隙消失、颈内动脉被包绕在50%以上甚至被完全包裹。侵袭性垂体瘤包绕颈内动脉，但不引起颈内动脉的移位和狭窄，此特征可与脑膜瘤鉴别，后者包绕并推移颈
14、内动脉常引起颈内动脉移位和狭窄。3738鞍旁转移瘤 鞍旁转移瘤多数由邻近肿瘤直接侵犯而来，最常见者为鼻咽癌颅内侵犯；也可由其他器官恶性肿瘤经血道转移至鞍旁海绵窦，原发灶为肺癌、乳腺癌、肾癌、消化道癌及鼻咽癌。CT平扫可见海绵窦区肿块，均质等密度或稍低密度。MR上T1加权图呈均质等信号或稍低信号，T2加权图呈均质稍高信号或等信号。增强扫描多呈均质明显强化。39 鞍旁转移瘤的CT和MR上没有特征性影像表现，但鞍旁转移瘤多伴有邻近骨质破坏，这点有助于与其他鞍旁良性肿瘤鉴别。仔细观察鼻咽部有无肿瘤，脑其他部位或其他脏器有无原发灶或转移灶，常可确定鞍旁转移瘤的诊断。鞍旁边界不清的占位性病变，须结合CT观
15、察骨质结构，若伴骨质破坏，则高度提示转移瘤。404142鞍旁淋巴瘤 原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤，是少见的中枢神经系统恶性肿瘤，属非霍奇金淋巴瘤。免疫系统正常者发病年龄为50-60岁，免疫缺陷者好发年龄为30岁左右。此病对放疗较敏感，大多数可缓解。大脑半球的淋巴瘤发生部位多接近中线或跨中线，CT呈高密度，出血罕见，但AIDS患者病灶中常可见出血。MRI上T1加权呈略低或等信号，T2加权呈等、低或略高信号，边缘较清楚，增强后免疫正常者呈均匀强化。43 鞍旁淋巴瘤罕见，可呈弥漫性生长，表现为鞍旁中颅窝底较大的软组织肿块，T1加权及T2加权均呈等信号改变，增强后明显均匀强化，海绵窦受侵，中颅窝底蝶骨大翼骨质破坏，但不及软组织肿块范围大。鞍旁弥漫性生长的病变，若软组织肿块范围远大于骨质破坏范围，则提示淋巴瘤的诊断。淋巴瘤可为双侧性，这是由于双侧海绵窦之间有海绵间窦相连，肿瘤可通过海绵间窦向对侧生长，形成双侧海绵窦区肿块。44454647鞍旁、海绵窦肿瘤 由外而内常见的肿瘤有：来源于硬脑膜硬脑膜脑膜瘤脑膜瘤，位于硬膜内硬膜内表皮样囊肿表皮样囊肿，起自海绵窦间隙血管血管海绵状血管瘤海绵状血管瘤起自海绵窦间隙神经神经神经源性肿瘤神经源性肿瘤，起自海绵窦内侧蝶骨蝶骨脊索瘤脊索瘤，发生于蝶鞍内垂体窝垂体窝侵袭性垂体瘤，侵袭性垂体瘤，累及多层结构累及多层结构转移瘤转移瘤和淋巴瘤。淋巴瘤。
