1、超声心动图五超声心动图五 其他心脏疾病超声诊断其他心脏疾病超声诊断重医一院超声科重医一院超声科 蒲大容蒲大容 冠状动脉粥样硬化性心脏冠状动脉粥样硬化性心脏病病定义及分类定义及分类因冠状动脉粥样硬化致血管狭窄、闭塞，和因冠状动脉粥样硬化致血管狭窄、闭塞，和/或冠或冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧、坏死所产生的坏死所产生的心脏疾病。心脏疾病。临床分类：临床分类：l无症状型无症状型l心绞痛心绞痛l心肌梗死心肌梗死l缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭l猝死猝死u冠状动脉造影为金标准冠状动脉造影为金标准(golden standard)u超声价值：超声价值：心肌缺血或梗死部位、范围心
2、肌缺血或梗死部位、范围 评价心脏功能评价心脏功能 并发症并发症超声的应用价值超声的应用价值冠状动脉解剖冠状动脉解剖左前降支左前降支回旋回旋支支右冠状动脉右冠状动脉后室间支后室间支左室后支左室后支左冠状动脉左冠状动脉 左前降支左前降支:心室前壁中下部及室间隔前心室前壁中下部及室间隔前2/3 回回旋支旋支:左室前壁上部，侧壁，后壁及其乳头肌左室前壁上部，侧壁，后壁及其乳头肌右冠状动脉右冠状动脉 右右室壁，左室后壁及室间隔后室壁，左室后壁及室间隔后1/3冠脉阻断后19S左右即可出现节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常（regional wall motion abnormality，RWMA）.RW
3、MA是心肌缺血早期、敏感的特征性指标是心肌缺血早期、敏感的特征性指标RWMA出现早于心电图St段改变，早于心绞痛症状出现时间。心肌缺血与室壁运动异常心肌缺血与室壁运动异常左室左室16节段划分法节段划分法室壁节段与冠脉供血关系室壁节段与冠脉供血关系心尖段心尖段中间段中间段基底段基底段室壁节段与冠脉供血关系室壁节段与冠脉供血关系冠状动脉冠状动脉供血节段供血节段左前降支左前降支前壁基底段、中段、心尖段前壁基底段、中段、心尖段前间隔基底段、中段前间隔基底段、中段室间隔、下壁及侧壁心尖段室间隔、下壁及侧壁心尖段左回旋支左回旋支后壁基底段、中段后壁基底段、中段侧壁基底段、中段侧壁基底段、中段右冠状动脉右冠
4、状动脉室间隔基底段、中段室间隔基底段、中段下壁基底段、中段下壁基底段、中段目测法目测法室壁节段运动异常的分析室壁节段运动异常的分析半定量分析法半定量分析法M M型超声评估室壁运动型超声评估室壁运动正常室壁运动：正常室壁运动：心内膜运动幅度心内膜运动幅度5mm 室壁收缩期增厚率室壁收缩期增厚率25%室壁节段性运动异常：室壁节段性运动异常：出现运动减弱、运动消失、反常运动出现运动减弱、运动消失、反常运动1.1.目测法：目测法：室壁节段运动异常的分析室壁节段运动异常的分析2 2、半定量分析法半定量分析法：室壁运动室壁运动记分（记分（wall motion score index,wall motio
5、n score index,WMSIWMSI）室壁运动室壁运动超声表现超声表现运动正常运动正常心内膜运动幅度5mm，室壁收缩期增厚率25%运动减弱运动减弱心内膜运动幅度5mm，室壁收缩期增厚率 25%运动消失运动消失心内膜运动和室壁收缩期增厚率消失运动反常运动反常收缩期室壁变薄或向外运动室壁瘤室壁瘤局部室壁变薄，收缩期与正常心肌节段呈矛盾运动室壁节段运动异常的分析室壁节段运动异常的分析记分记分12345室壁运动记分指数（室壁运动记分指数（WMSI）WMSI=各室壁记分总和各室壁记分总和/参与记分的室壁节段数参与记分的室壁节段数 WMSI越高，缺血越严重越高，缺血越严重3.M3.M型超声诊断室壁
6、运动异常型超声诊断室壁运动异常测量室壁运动幅度、收缩期增厚率，收缩期室壁增厚速度，测量室壁运动幅度、收缩期增厚率，收缩期室壁增厚速度，观察室壁运动协调性等。观察室壁运动协调性等。正常室壁运动幅度正常室壁运动幅度4 48mm8mm，左室后壁，左室后壁8 814mm14mm，室壁增厚，室壁增厚率率25%25%。室壁节段运动异常的分析室壁节段运动异常的分析心功能减低节段节段性性EFEF、FSFS减低减低较大范围梗死出现整体较大范围梗死出现整体EFEF、FSFS降低降低其他表现：其他表现：早期：回声减弱早期：回声减弱陈旧性：回声不均，间有点状及带状强回声陈旧性：回声不均，间有点状及带状强回声部分患者出
7、现心包积液部分患者出现心包积液 负荷超声心动图负荷超声心动图(stress echocardiography)u提高超声提高超声对对心肌缺血的心肌缺血的检检出率出率u可可检测检测CADCAD患者在患者在运动运动、药药物等物等负负荷状荷状态态下冠脉的下冠脉的储备储备功功能，定量能，定量评评价心价心脏脏病病变变程度及代程度及代偿偿功能功能u指指导导治治疗疗和判断和判断预预后后u研究心肌存活性，研究心肌存活性，对对CADCAD患者施行患者施行经经皮冠脉腔内成形皮冠脉腔内成形术术（PTCAPTCA）及冠脉旁路移植）及冠脉旁路移植术术（CABGCABG）至至关关重要重要原理原理1、负荷时冠脉血流和心肌氧
8、需之间的不匹配导致心肌缺血，、负荷时冠脉血流和心肌氧需之间的不匹配导致心肌缺血，引起引起RWMA2、RWMA具有心肌缺血的相对特异性且出现较早具有心肌缺血的相对特异性且出现较早3、二维超声心动图系评价、二维超声心动图系评价RWMA的理想的理想方法方法u运动负荷：踏板、踏车等运动负荷：踏板、踏车等u药物负荷：肾上腺素能激动剂（多巴酚丁胺）、扩血管药物药物负荷：肾上腺素能激动剂（多巴酚丁胺）、扩血管药物（潘生丁）（潘生丁）负荷超声心动图负荷超声心动图静息时静息时负荷时负荷时判定结果判定结果室壁运动正常室壁运动正常室壁运动正常室壁运动正常室壁运动异常室壁运动异常室壁运动异常室壁运动异常室壁运动异常室
9、壁运动异常运动增强运动增强新出现新出现RWMA恶化恶化无变化无变化改善改善正常正常缺血缺血缺血缺血梗死梗死存活心肌（顿抑或冬眠）存活心肌（顿抑或冬眠）负荷超声心动图的适应证和禁忌证（自学）负荷超声心动图的适应证和禁忌证（自学）负荷超声心动图室壁运动的判定负荷超声心动图室壁运动的判定负荷超声心动图负荷超声心动图 心肌梗死的超声表现心肌梗死的超声表现室壁运动异常室壁运动异常发生急性心肌梗死后，超声几乎可以立即检出发生急性心肌梗死后，超声几乎可以立即检出RWMARWMA。典型表现：室壁收缩期变薄及矛盾运动。典型表现：室壁收缩期变薄及矛盾运动。较大范围梗死时可见正常区室壁同时出现运动增较大范围梗死时可
10、见正常区室壁同时出现运动增强。强。室壁节段性运动异常程度与梗死厚度有室壁节段性运动异常程度与梗死厚度有关：关：透壁性梗死均出现透壁性梗死均出现RWMARWMA（运动消失或矛盾（运动消失或矛盾运动）运动）非透壁性梗死一般无明显的非透壁性梗死一般无明显的RWMARWMA注意：室壁增厚率正常存在时则可排除透注意：室壁增厚率正常存在时则可排除透壁性梗死壁性梗死与梗死部位、范围、程度及有无并发症有关。与梗死部位、范围、程度及有无并发症有关。范围广、程度范围广、程度重，可重，可致相应心室形态失常，扩大。致相应心室形态失常，扩大。左室乳头肌功能不全时可致左室乳头肌功能不全时可致MVMV关闭不全，左房、左室扩
11、大。关闭不全，左房、左室扩大。右室心肌梗死则致右房、右室扩大。右室心肌梗死则致右房、右室扩大。心脏腔室大小改变心脏腔室大小改变心肌梗死并发症心肌梗死并发症l室壁瘤室壁瘤l假性室壁瘤假性室壁瘤l乳头肌功能不全或断裂乳头肌功能不全或断裂l血栓形成血栓形成l室间隔穿孔室间隔穿孔l心脏破裂心脏破裂心肌梗死并发症的超声表现心肌梗死并发症的超声表现室室壁瘤壁瘤局部室壁向外膨出，收缩期更明显局部室壁向外膨出，收缩期更明显膨出部分室壁变薄，呈矛盾运动，即收缩期向外、膨出部分室壁变薄，呈矛盾运动，即收缩期向外、舒张期向内运动舒张期向内运动瘤颈（室壁瘤与心腔的交通口）较瘤颈（室壁瘤与心腔的交通口）较宽宽陈旧性心梗
12、，陈旧性心梗，室间隔室室间隔室壁瘤壁瘤假性假性室壁室壁瘤瘤l心室壁与心包之间出现的囊状无回声腔，内常伴心室壁与心包之间出现的囊状无回声腔，内常伴血栓形成血栓形成l囊状无囊状无回声与回声与心腔通过一细小瘤颈心腔通过一细小瘤颈相通，瘤相通，瘤颈宽颈宽度常度常小于瘤体小于瘤体最大径的最大径的4040%lCDFICDFI：可：可在瘤颈与心腔之间见双向血流在瘤颈与心腔之间见双向血流信号信号乳头肌功能不全或断裂乳头肌功能不全或断裂l二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全l断裂乳头肌在左房与左室间来回运动断裂乳头肌在左房与左室间来回运动l二尖瓣叶出现连枷样运动二尖瓣叶出现连枷样运动左室附壁血栓形成左室附壁血栓形成有有
13、20%-60%20%-60%的的AMIAMI患者可发生附壁血栓。患者可发生附壁血栓。室间隔穿孔室间隔穿孔 如如AMIAMI后胸骨左缘突然出现响亮、粗糙的收缩期后胸骨左缘突然出现响亮、粗糙的收缩期杂音伴有震颤，则提示室间隔穿孔的杂音伴有震颤，则提示室间隔穿孔的可能可能 超声：室间隔超声：室间隔缺损的直接征象与间接缺损的直接征象与间接征象征象心脏破裂心脏破裂l致命性并发症致命性并发症l发生率为发生率为1%-3%1%-3%，多发生于，多发生于AMIAMI的前的前3 3天，常由于天，常由于心心包填塞包填塞而导致突然死亡。而导致突然死亡。l诊断依据：诊断依据：AMIAMI区域室壁连续性中断伴区域室壁连续
14、性中断伴心包积液。心包积液。冠心病超声表现小结冠心病超声表现小结节段性室壁运动异常节段性室壁运动异常腔室大小、形态改变腔室大小、形态改变心功能降低心功能降低心肌梗死并发症心肌梗死并发症定义：定义：心包腔液体心包腔液体50mL50mL病因与病理病因与病理特发性：特发性：感染性：病毒性、结核性、化脓性感染性：病毒性、结核性、化脓性胶原病：风湿性、胶原病：风湿性、SLESLE尿毒症尿毒症超声表现超声表现心包腔内无回声区心包腔内无回声区心包积液心包积液(Pericardial Effusion)定量定量诊断诊断微量（约微量（约50mL50mL）:无回声区宽无回声区宽2 23 3mmmm；局限于左室后壁
15、心包腔，收缩期；局限于左室后壁心包腔，收缩期出现，舒张期消失出现，舒张期消失少量（少量（50mL-200mL50mL-200mL）：）：无回声区宽无回声区宽10mm10mm；局限于左室后壁，全心动；局限于左室后壁，全心动周期出现周期出现中量（中量（200mL-500mL200mL-500mL）：）：无回声区宽无回声区宽101020mm20mm；整个心包腔弥漫分布；整个心包腔弥漫分布大量（大于大量（大于500mL500mL）：）：无回声区宽无回声区宽20mm20mm；包绕整个心脏，出现心脏摆；包绕整个心脏，出现心脏摆动征动征心包积液心包积液(Pericardial Effusion)鉴别鉴别诊断
16、诊断心包膜下脂肪心包膜下脂肪左侧胸腔积液左侧胸腔积液概述概述1 1、发病率：、发病率：2 2、分类：、分类：良性：良性：粘液瘤粘液瘤、脂肪瘤、横纹肌瘤等、脂肪瘤、横纹肌瘤等 原发性原发性 恶性：肉瘤（血管肉瘤、横纹肌肉瘤等）恶性：肉瘤（血管肉瘤、横纹肌肉瘤等）心脏肿瘤心脏肿瘤 继发性继发性 为原发性肿瘤的为原发性肿瘤的20204040倍倍病理生理病理生理心脏肿瘤心脏肿瘤超声表现超声表现1 1、直接征象：、直接征象：心肌、心腔内异常回声心肌、心腔内异常回声（部位、形态、大小、（部位、形态、大小、数量、回声特点、与心壁关系、活动度、柔韧性等）数量、回声特点、与心壁关系、活动度、柔韧性等）2 2、间
17、接征象（继发改变）：占位性后果、阻塞血流通道、容量负荷改、间接征象（继发改变）：占位性后果、阻塞血流通道、容量负荷改变、心包积液等变、心包积液等一、概述一、概述占心脏原发良性肿瘤的占心脏原发良性肿瘤的50%-75%50%-75%左房粘液瘤左房粘液瘤最常见（最常见（80%80%）二、病理解剖二、病理解剖粘液瘤起源于原始内皮细胞或心内膜粘液瘤起源于原始内皮细胞或心内膜下细胞，此种细胞于房间隔卵圆窝处下细胞，此种细胞于房间隔卵圆窝处最丰富，故粘液瘤多发生于最丰富，故粘液瘤多发生于卵圆窝附卵圆窝附近近。三、病理生理与临床表现三、病理生理与临床表现 肿瘤堵塞二尖瓣口引起晕厥或猝死肿瘤堵塞二尖瓣口引起晕厥
18、或猝死 坏死脱落造成体循环栓塞坏死脱落造成体循环栓塞粘液瘤粘液瘤左房内云雾状强回声光团，有蒂连于卵圆窝附近左房内云雾状强回声光团，有蒂连于卵圆窝附近随心动周期移动随心动周期移动 收缩期：移至左房收缩期：移至左房 舒张期：移至二尖瓣口，或进入左室舒张期：移至二尖瓣口，或进入左室超声表现超声表现 心内异常回声心内异常回声-心腔血栓心腔血栓病因病因 左房血栓左房血栓最常见，并发于二尖瓣疾病及心房纤颤，好发于最常见，并发于二尖瓣疾病及心房纤颤，好发于左心耳部左心耳部；心室内血栓常为心室内血栓常为AMIAMI或或AMIAMI后室壁瘤的并发症。后室壁瘤的并发症。超声表现超声表现1 1、血栓本身的回声特点：心腔内团块状回声、血栓本身的回声特点：心腔内团块状回声（1 1）新鲜血栓：回声浅淡模糊）新鲜血栓：回声浅淡模糊（2 2）陈旧性血栓：回声强、不均质，边缘锐利、不规则）陈旧性血栓：回声强、不均质，边缘锐利、不规则2 2、与周围结构的关系、与周围结构的关系 附着于房室壁，附着面大，游离面小附着于房室壁，附着面大，游离面小鉴别诊断左房粘液瘤与附壁血栓谢谢大家谢谢大家 ！
