1、第十三章第十三章 女性生殖系统和乳腺疾病女性生殖系统和乳腺疾病中国医科大学孙丽梅第一节第一节 子宫颈疾病子宫颈疾病o 慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）o 子宫颈上皮内肿瘤（cervical intraepithelial neoplasia,CIN）o 子宫颈癌（cervical carcinoma）一、慢性子宫颈炎一、慢性子宫颈炎o 育龄期妇女最常见的疾病，表现为白带增多 o 病因：感染性：沙眼衣原体、真菌类、淋球菌、单 纯疱疹II型、人类乳头瘤状病毒 HPV 非感染性：分娩、机械损伤o 病变为子宫颈慢性非特异性炎o 可形成子宫颈糜烂、Nabothian囊肿、子宫颈息肉等
2、子宫颈糜烂上皮坏死脱落表浅缺损（真性糜烂）柱状上皮覆盖（假性糜烂）鳞化（愈复）子宫颈Nabothian囊肿子宫颈息肉粘膜上皮、腺体、间质增生息肉状o 子宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，40-60岁居多。o 宫颈脱落细胞学检查普及，癌前病变和早期癌早诊早治，生存率和治愈率显著提高。o HPV感染可能是主要因素,HPV-16、18型为高危险亚型，其次为31和33型。o 子宫颈上皮非典型增生为其癌前病变 二、子宫颈上皮内肿瘤和子宫颈癌二、子宫颈上皮内肿瘤和子宫颈癌几个概念：o 子宫颈上皮非典型增生（cervical epithelial dysplasia）：属癌前病变，子宫颈上皮细胞呈现
3、不同程度的异型性，表现为细胞大小形态不一、核增大深染、核浆比例增大、核分裂相增多，细胞极性紊乱。o 子宫颈原位癌（carcinoma in situ）异型增生的细胞累及子宫颈粘膜全层但未突破基底膜。o 原位癌累及腺体：原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延进入子宫颈腺体内，取代腺上皮的部分或全部，但未突破基底膜。（一）子宫颈上皮内肿瘤（一）子宫颈上皮内肿瘤o 包括：子宫颈上皮非典型增生和原位癌o 分级：级（轻度非典型增生）级(中度非典型增生）级（重度非典型增生、原位癌）o 原位癌累及腺体仍属于原位癌范畴 o 从鳞状上皮非典型增生到原位癌呈逐渐演化的级谱样变化 CINCIN CINCIN
4、CINCINCINCIN 原位癌累及腺体原位癌累及腺体 大体类型o 糜烂型:多属原位癌和早期浸润癌 o 外生菜花型o 内生浸润型:临床检查容易漏诊 o 溃疡型(二二)子宫颈癌子宫颈癌 子宫颈癌（糜烂型）-早期浸润癌 子宫颈癌（外生菜花型）子宫颈癌（内生浸润型）子宫颈癌（溃疡型）1.鳞状细胞癌：约占80%-90%o 早期浸润癌或微小浸润癌：癌细胞突破BM向间质浸润深度BM下5mm 分为高、中、低分化鳞癌组织学类型子宫颈早期浸润癌子宫颈浸润性鳞癌（低分化）2.腺癌o 近年来发病率有上升趋势，约占10%-20%，o 分为高、中、低分化腺癌o 对放、化疗不敏感，预后较差。组织学类型子宫颈浸润性腺癌（高
5、分化）o 直接蔓延：子宫体、阴道、宫旁及宫壁组织、膀胱、直肠o 淋巴道转移：最多见宫旁LN闭孔LN髂外LN腹股沟、骶前LN锁骨上LNo 血道转移：晚期发生肺、骨、肝转移扩散及转移扩散及转移子宫颈癌局部淋巴道转移途径子宫颈癌局部淋巴道转移途径 0期：原位癌（CIN）期：局限于宫颈内期：超出宫颈进入盆腔，未累及盆壁，侵 及阴道未及其下1/3期：侵及盆壁及阴道下1/3期：超出骨盆或累及膀胱、直肠分期分期 o 原位癌、早期浸润癌及时治疗，预后良好o 期癌术后五年生存率达90%o 期癌五年生存率仅10%左右预后预后 第二节第二节 子宫体疾病子宫体疾病o 子宫内膜异位（endometriosis）o 子宫
6、内膜增生症（endometrial hyperplasia）o 子宫体癌（endometrial carcinoma）o 子宫平滑肌瘤（leiomyoma of uterus）一、子宫内膜异位症一、子宫内膜异位症o 子宫内膜异位症：宫内膜腺体和间质出现在子宫内膜以外的部位。o 子宫腺肌症：宫内膜腺体和间质出现于子宫肌层中 内膜基底层3mm。o 部位：卵巢（80%），阔韧带、直肠阴道陷窝、盆腔腹膜、腹部手术疤痕、脐部、阴道、外阴和阑尾等。o 表现：受卵巢激素影响，异位子宫内膜产生周期性反复性出血，在卵巢可形成巧克力囊肿。子宫腺肌症子宫内膜异位发生部位 卵巢子宫内膜异位症o子宫内膜增生症：内、外源
7、性雌激素子宫内膜腺体和间质，表现为功血，见于育龄期和更年期妇女。o子宫内膜增生、不典型增生和子宫内膜癌，在形态学及生物学上都为一连续的演变过程 二、子宫内膜增生症二、子宫内膜增生症o单纯性增生：轻度或囊性增生，1%内膜癌o复杂性增生：腺瘤性增生，3%内膜癌o非典型性增生：单纯或腺瘤性增生上皮异型性（分轻、中、重度），1/3内膜癌o重度不典型增生有时和子宫内膜癌较难鉴别，若有间质浸润则归属为内膜癌。分型分型子宫内膜单纯性增生 子宫内膜复杂性增生子宫内膜非典型增生 （一）子宫体癌（endomertrial adenocarcinoma）o 子宫内膜上皮发生的恶性肿瘤，绝大多数相似于正常子宫内膜腺体
8、，称为子宫内膜样腺癌o 多发生于50岁绝经期后，表现为绝经后出血o 与雌激素长期持续作用有关，肥胖、糖尿病、高血压和不孕是其高危因素。o 宫内膜浆液性癌及透明细胞癌与雌激素无关，预后差三、子宫肿瘤三、子宫肿瘤o 大体：弥漫型：子宫内膜弥漫增厚，灰白质脆、出血溃疡 局限型：多位于宫底或宫角，呈息肉或乳头状o 组织学：子宫内膜样腺癌以高分化腺癌居多 o 25-50%子宫内膜样腺癌伴有化生的鳞状细胞巢，称子宫内膜样腺癌伴鳞化。病变特点病变特点子宫内膜癌局限型子宫内膜癌弥漫型子宫内膜样腺癌伴鳞化期：局限于宫体，术后五年生存率接近90%期：宫体+宫颈，术后五年生存率降至30-50%期：向宫外扩散，未侵及
9、盆腔外，低于20%期：累及膀胱、直肠，低于20%分期分期o 女性生殖系统最常见肿瘤，30岁以上妇女达70%(微小)，绝经期以后可萎缩。o 有遗传倾向，雌激素可促进其生长。o 极少恶变，如肿瘤组织出现坏死，边界不清，细胞异型，核分裂增多，应诊断为平滑肌肉瘤。o 平滑肌肉瘤切除后有很高的复发倾向，一半以上可通过血流转移，也可在腹腔内播散。（二）子宫平滑肌瘤（二）子宫平滑肌瘤多发性子宫平滑肌瘤子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌肉瘤 o 特点：滋养层细胞增生，HCG比正常妊娠高 o 种类：葡萄胎 侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤 第三节第三节 滋养层细胞疾病滋养层细胞疾病 正常胎盘结构模式图o 发生
10、于妊娠期胎盘绒毛的良性病变,又称水泡状胎块,可发生于任何育龄妇女，多见于20岁以下或40岁以上（卵巢功能不足或衰退）.o 发病率明显地域差异（欧美1:1000，我国1:150）再次患病的风险提高20倍一、葡萄胎一、葡萄胎(hydatidiformhydatidiform mole)mole)葡萄胎发病机制示意图 病变特点：o 大体：绒毛肿大，半透明水泡，细蒂相连，状似葡萄。局限于宫腔内，不侵入肌层o 镜下：绒毛间质高度水肿、间质内血管消失或减少、滋养层细胞增生（合体、细胞）细胞滋养层细胞：正常绒毛内层，立方形或多边形，胞浆淡染，核圆居中染色质较稀疏，正常妊娠3个月后消失 合体滋养层细胞：位于绒
11、毛外层，体积大且不规则，胞浆嗜酸红染，多核，核深染不规则临床病理联系o 妊娠11-25周出现症状，超出正常月份，无胎心、胎动。血、尿中HCG，子宫可反复流血o 经彻底清宫后，绝大多数能痊愈；10%侵蚀性葡萄胎，2.5%绒癌葡萄胎完全性葡萄胎 不完全性葡萄胎 伴有胎儿或其附属器官葡萄胎o 介于葡萄胎和绒癌之间的交界性肿瘤。o 水泡状绒毛侵入子宫肌层，形成紫蓝色出血坏死结节，可转移至阴道壁、肺、脑等。o 滋养层细胞增生及异型性显著，可见水泡状绒毛或坏死绒毛。o 葡萄胎刮宫后数周至数月子宫仍增大，血、尿HCG持续阳性，阴道持续或不规则流血。o 大多侵蚀性葡萄胎对化疗敏感，预后良好。二、侵蚀性葡萄胎二
12、、侵蚀性葡萄胎（invasive moleinvasive mole）侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎o 绒毛滋养层细胞发生的高度恶性肿瘤.o 50%葡萄胎后；25%自然流产,20%正常分娩后；5%早产、异位妊娠后；多见于30岁左右女性.o 无绒毛状结构,细胞和合体两种细胞成巢状，无间质及血管，侵及血管引起出血坏死。o 以血行转移为主，最常见于肺和阴道壁。o 化疗敏感，少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消退三、绒毛膜癌三、绒毛膜癌(choriocarcinomachoriocarcinoma)绒毛膜癌 第四节第四节 卵巢肿瘤卵巢肿瘤 o 一.上皮性肿瘤o 二.性索间质肿瘤o 三.生殖细胞肿瘤一、卵巢上
13、皮性肿瘤一、卵巢上皮性肿瘤(一)浆液性肿瘤 卵巢浆液性乳头状囊腺瘤 卵巢浆液性交界性囊腺瘤 卵巢浆液性乳头状囊腺癌(二二)粘液性肿瘤粘液性肿瘤 卵巢粘液性囊腺瘤 卵巢粘液性囊腺瘤 卵巢粘液性交界性囊腺瘤卵巢粘液性囊腺癌 二、卵巢性索间质肿瘤二、卵巢性索间质肿瘤(一)颗粒细胞瘤：低度恶性，雌激素分泌功能咖啡豆样核，Call-Exner 小体（二）（二）卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 良性功能性肿瘤，可产生雌激素（三）支持（三）支持-间间质细胞瘤质细胞瘤 主要发生在睾丸，较少发生于卵巢，可分泌少量雄激素，高分化肿瘤手术切除可治愈，低分化肿瘤可复发或转移.三、卵巢生殖细胞肿瘤三、卵巢生殖细胞肿瘤 (一)畸
14、胎瘤 1.成熟性畸胎瘤：良性 2 2未成熟性畸胎瘤未成熟性畸胎瘤原始神经管或神经外胚层菊形团，恶性 未分化、多潜能原始生殖细胞组成的恶性肿瘤，发生在睾丸则称为精原细胞瘤，对放疗和化疗敏感，五年生存率可达80%以上。(二二)无性细胞瘤无性细胞瘤 多发生于20-30岁青年人，高度恶性肿瘤。原始形态细胞 排列成实性片状或不规则腺样裂隙。(三三)胚胎性癌胚胎性癌多发生在30岁以下妇女，网状结构、透明小体、特征性SchillerDuval小体，高度恶性。(四四)卵黄囊瘤卵黄囊瘤第七节第七节 乳腺疾病乳腺疾病乳腺解剖结构和各部位主要病变 乳腺小叶结构乳腺小叶结构乳腺小叶结构乳腺小叶结构哺乳期乳腺哺乳期乳腺
15、一、乳腺增生性病变一、乳腺增生性病变（一）乳腺纤维囊性变o 最常见，多见于25-45岁o 卵巢内分泌失调有关（孕激素、雌激素）o 非增生性纤维囊性变:蓝顶囊肿o 增生性纤维囊性变:o 囊肿间质纤维组织末稍导管腺泡上皮非增生性纤维囊性变蓝顶囊肿增生性纤维囊性变：增生性纤维囊性变：o 轻度增生o 旺炽性增生:癌变危险1.5-2倍o 非典型性增生:癌变危险5倍o 原位癌:浸润危险10倍轻度增生旺炽性增生原位癌非典型性增生增生性纤维囊性变（二）硬化性腺病（二）硬化性腺病o 增生性纤维囊性变少见类型。o 末稍导管上皮、肌上皮和间质纤维组织增 生腺泡受压扭曲变形,似浸润性小叶癌o 小叶体积增大，轮廓尚存。
16、硬化性腺病o 最常见良性肿瘤，20-30岁多发。o 圆形或卵圆形结节、有包膜界清，切面灰白色质韧。o 纤维间质和腺体增生，腺体受挤压呈裂隙状，间质疏松。二、乳腺纤维腺瘤二、乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of the breast)乳腺纤维腺瘤o 乳腺终末导管和小叶上皮的恶性肿瘤。o 女性恶性肿瘤的第一位，多见于40-60岁，好发于外上象限。o 雌激素长期作用、遗传倾向（5-10%）、环境因素、接触放射线有关。o 约20%遗传性乳腺癌可见BRCA1基因突变三、乳腺癌三、乳腺癌(carcinoma of the breast)(carcinoma of the breast)乳腺癌乳腺癌
17、 非浸润性癌非浸润性癌 导管内原位癌导管内原位癌 粉刺癌粉刺癌非粉刺导管内癌非粉刺导管内癌乳头乳头PagetPaget病伴病伴导管原位癌导管原位癌（15-30%15-30%）小叶原位癌小叶原位癌浸润性癌浸润性癌 浸润性导管癌浸润性导管癌 浸润性小叶癌浸润性小叶癌 特殊类型癌：乳头特殊类型癌：乳头PagetPaget病伴导管病伴导管 浸润癌，典型髓样癌、浸润癌，典型髓样癌、粘液癌、小管癌等粘液癌、小管癌等（70-85%70-85%）1.导管内癌（intra ductal carcinoma）发生于乳腺小叶终末导管，不见小叶结构 癌细胞局限于扩张导管内，基底膜完整。o 粉刺癌:导管内癌中心坏死 o
18、 非粉刺导管内癌:实性、乳头状、筛状排列o 乳头Paget病伴导管内癌：渗出溃疡-湿疹样癌 20年后，30%转变为浸润癌，粉刺癌高。（一）非浸润性癌（一）非浸润性癌粉刺癌非粉刺导管内癌乳头Paget病o 发生于乳腺小叶的末梢导管和腺泡 o 小叶末梢导管和腺泡内充满呈实体排列的癌细胞,未突破基底膜,小叶轮廓存在o 约30%累及双侧乳腺，常为多中心性o 发展为浸润性癌几率和导管原位癌相似 2.小叶原位癌小叶原位癌(lobular carcinoma in situ)乳腺小叶原位癌1.浸润性导管癌o 导管内癌细胞突破导管基底膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型(70%左右)o 灰白、质脆、界不清,晚期
19、乳头下陷、桔皮样外观、皮肤溃疡o 癌细胞排列成巢状、条索状伴少量腺样结构纤维间质内浸润。o 以往分为：单纯癌、硬癌、非典型髓样癌，现统称浸润性导管癌 （二）浸润性癌（二）浸润性癌乳腺癌乳腺癌浸润性导管癌硬癌非典型髓样癌单纯癌浸润性导管癌级级级o 小叶原位癌穿透基底膜向间质浸润所致，约占5%-10%o 癌细胞单行串珠状、条索状浸润间质，或环形排列在导管周围o 约20%累及双侧乳腺，同一乳腺中呈弥漫性多灶性分布，不容易被检查发现 2 2.浸润性小叶癌浸润性小叶癌浸润性小叶癌o 髓样癌:癌细胞多，融合成片状，间质少伴大量淋巴细胞浸润,预后较好o 小管癌:主要由腺管样结构组成，预后极佳。o 粘液癌:多
20、见于老年人，预后较好o 伴有乳头Paget病的浸润癌：取决于浸润癌3.特殊类型的浸润性癌特殊类型的浸润性癌乳腺典型髓样癌乳腺小管癌乳腺黏液癌o 直接蔓延：周围组织、胸大肌和胸壁o 淋巴道转移：最常见，腋窝锁骨上、下LN纵隔LN。也可通过淋巴道到对侧乳腺o 血道转移：晚期可转移到肺、骨、脑、肝等乳腺癌扩散转移乳腺癌扩散转移o原发灶大小：2cm、无LN转移者预后好o组织学类型：原位癌可治愈，特殊浸润癌预后较好o组织学分级：分化程度、异型性、核分裂像 oER、PR：阳性者内分泌治疗效果好，转移低oDNA倍体：异倍体、多倍体预后差o癌基因（c-erbB-2、c-myc、ras）激活或过表达o抑癌基因（p53）失活或突变，预后差oMVD,MMP,血管/淋巴管浸润预后影响因素预后影响因素
