1、中国医科大学孙丽梅第十六章第十六章 传染病传染病 (Infectious Disease)(Infectious Disease)感染源传播途径易感人群流行往往定位于一定的组织或器官 目前我国疾病谱兼有发达国家和发展中国家疾病谱的双重特征梅毒、淋病、结核病等有上升趋势真菌病 传染病特点传染病特点第一节第一节 结核病结核病 (Tuberculosis,TBTuberculosis,TB)结核杆菌感染引起的慢性肉芽肿性炎，全身各器官均可发生，以肺结核最为常见典型病变为结核结节形成伴有不同程度干酪样坏死结核病发病率上升（艾滋病和耐药菌株），全球现有结核病人2000万中国结核病人数位居世界第二一、概述
2、一、概述（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制致病物质致病物质与荚膜、脂质和蛋白质有关荚膜多糖，能与单核细胞表面补体受体结合脂质：索状因子毒力有关，引起慢性肉芽肿 磷脂刺激单核细胞转变成类上皮细胞，形成结核结节 蜡质D 激发机体产生迟发型超敏反应 蛋白质有抗原性，协同蜡质D作用，引起坏死 和全身中毒症状传播途径：主要呼吸道，少数消化道，偶尔皮肤伤口感染发病机制：无内外毒素，不产生酶类，由菌体成分免疫和变态反应(型)，OT试验阳性（一）病因和发病机制（一）病因和发病机制结核杆菌引起的免疫反应和变态反结核杆菌引起的免疫反应和变态反应应（二）结核病基本病变（二）结核病基本病变o 表现为渗出、增生、
3、变质o 三种病变同时存在，以某一种改变为主，并可互相转化，o 常形成具有诊断意义的结核结节结核病基本病变与机体免疫状态结核病基本病变与机体免疫状态 病 变 机体状态 结核杆菌 病理特征 免疫力 变态反应 菌 量 毒 力 渗出为主 低 较强 多 强 浆液性或浆液纤维素性 增生为主 较强较弱 少 较低 结核结节 坏死为主 低 强 多强 干酪样坏死 结核结节结核结节 LanghansLanghans巨细胞巨细胞 上皮样细胞上皮样细胞干酪样坏死干酪样坏死 抗酸染色阿拉明荧光染色病灶中结核杆菌病灶中结核杆菌1.转向愈合 吸收消散：主要为渗出性病变,较小的坏死及增生性病变缩小 吸收好转期 纤维化、钙化：增
4、生性病变和小的干酪坏死灶可逐渐纤维化疤痕愈合；较大的干酪坏死灶纤维包裹、钙化 硬结钙化期(临床痊愈）（三）结核病转归（三）结核病转归（三）结核病转归（三）结核病转归2.转向恶化 浸润进展：病灶周围出现渗出病变或坏死 浸润进展期 溶解播散：干酪样坏死物液化，沿自然管道、淋巴道、血道播散，形成空洞 溶解播散期二、肺结核病二、肺结核病p全国活动性肺结核病500万，每年约13万人死于结核病 p初次感染和再次感染结核菌时机体反应性不同，肺部病变有不同特点 p初次感染原发性肺结核病p再次感染继发性肺结核病(一一)原发性肺结核病原发性肺结核病 (Primary Pulmonary tuberculosis)
5、p 初次感染结核菌肺结核病p 多见于儿童，偶见青少年或成人（未感染过结核杆菌或免疫功能受抑制）病变特点病变特点p 形成原发综合征（Primary complex）（肺原发TB病灶+TB性淋巴管炎+肺门淋巴结TB）p 原发(Ghon)灶右肺多见，上叶下部或下叶上部近胸膜处，直径1-1.5cm,多为干酪样坏死p 肺门LN肿大和干酪样坏死，X线哑铃形阴影肺原发综合征肺原发综合征p 转向愈合：细胞免疫建立，95%病灶纤维化和 钙化（自然愈合）p 转向恶化：极少数抵抗力低下播散 淋巴道播散支气管淋巴结结核 病灶扩大、干酪样坏死和空洞形成 血道播散全身性或肺粟粒性结核 支气管播散干酪性肺炎（较少见）结局结
6、局原发性肺结核病播散原发性肺结核病播散（二）继发性肺结核病（二）继发性肺结核病p 再次感染结核菌肺结核病，多见成人p 对结核杆菌已有免疫力，病变局限肺内p 多位于肺尖部，病变多样，新旧病灶并存p 以支气管播散为主空洞p 病程长，需治疗局灶型肺结核病浸润型肺结核病 慢性纤维空洞型肺结核病干酪性肺炎结核球结核性胸膜炎类型类型局灶型肺结核病局灶型肺结核病p早期病变，非活动性肺TBp多位于肺尖，右肺较多p境界清楚，直径0.5-1cmp病变以增生为主，中央为 干酪样坏死p纤维化、钙化痊愈p蔓延浸润型肺结核 浸润型肺结核病浸润型肺结核病p最常见类型，为活动性肺TBp病变以渗出为主，中央有干酪 样坏死，周围
7、炎症包绕p合理治疗吸收纤维化钙化p进展急性空洞支气管播散 干酪样肺炎p急性空洞经久不愈慢性纤维空 洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核慢性纤维空洞型肺结核p晚期类型，开放性肺TBp厚壁空洞形成，内层干酪样坏死，中层TB性肉芽组织，外层纤维结缔 组织p病灶新旧不一，大小不等pX线多个厚壁空洞，蜂窝状p肺广泛纤维化、胸膜增厚粘连p结局：硬化性肺TB，肺源性心脏病干酪性肺炎（大叶性）干酪性肺炎（大叶性）p浸润型或急、慢性空洞内细菌 播散所致p主要为大片干酪样坏死p分为小叶性和大叶性p起病急，病情重，病死率高，称“百日痨”，“奔马痨”肺结核球肺结核球p 孤立纤维包裹的境界清楚的球 形干酪样坏死灶，又称结核瘤
8、 （Tuberculoma）p 直径2-5cm，多单个，常位于 肺上叶p X线球形阴影，需与肺癌鉴别分为湿性和干性结核性胸膜炎，湿性多见p湿性：又称渗出性结核性胸膜炎，浆液纤维素性炎胸水。渗出纤维素较多，可因机化而使胸膜增厚粘连,多见青年p干性：又称增殖性结核性胸膜炎,病变以增生为主，胸膜下TB病灶直接蔓延所 致，局部胸膜纤维化、增厚、粘连结核性胸膜炎结核性胸膜炎原发性和继发性肺结核病比较原发性和继发性肺结核病比较原发性肺结核病继发性肺结核病结核杆菌感染初次 再次发病人群儿童成人对结核杆菌的免疫力或过敏性 无有病理特征原发综合征病变多样，较局限，新旧病灶并存起始病灶上叶下部下叶上部;近肺膜处肺
9、尖部主要播散途径淋巴道或血道支气管病 程短，大多自愈长，需治疗p 3%结核病新病例与HIV感染有关p AIDS病人结核病发病率明显增高，且有不同的 临床特征p 常见纵隔淋巴结结核，像原发性肺结核 p 50%以上病例有结核菌扩散，60-80%病例有肺外 结核病（一般仅15%左右）AIDSAIDS相关结核病相关结核病(三三)肺结核病血源播散所致病变肺结核病血源播散所致病变 原发性和继发性肺结核可经血道或淋巴管-胸导管入血播散，引起粟粒性结核病和肺外结核病 分为以下类型：急性全身性（肺）粟粒性结核病 慢性全身性（肺）粟粒性结核病 肺外结核病急性全身性（肺）粟粒性结核病急性全身性（肺）粟粒性结核病 p
10、 结核菌短时间一次或反复多次大量侵入肺静脉分支 全身各器官（肺、肝、脾、脑膜）p 肺门、纵隔、支气管旁淋巴结干酪样坏死破入邻近大静脉，经右心沿肺动脉播散于两肺-（肺）p 病变大小一致、粟粒大小、分布均匀，以增生为主p 多见于原发性肺结核病恶化进展p 若能及时治疗，预后仍良好;少数可因结核性脑膜炎而死亡 A.急性全身性粟粒性结核病模式图B.急性肺粟粒性结核C.急性脾粟粒性结核 慢性全身性（肺）粟粒性结核病慢性全身性（肺）粟粒性结核病 p 急性期病程迁延3周以上，或结核菌长期少量反复多次入血慢性全身性粟粒性TBp 肺外器官结核灶内结核杆菌间歇入血-(肺)p 病变性质、新旧和大小均不一致，成人多见p
11、 同时可见增生、坏死及渗出性病变，增生为主肺结核病的发展三、肺外结核病三、肺外结核病 p 淋巴结结核：淋巴道播散p 消化道结核：咽下含菌食物或痰液直接感染p 皮肤结核：损伤的皮肤感染p 其他器官结核病：多为原发性肺结核病血源播散潜伏病灶发展(一一)肠结核病肠结核病 p 原发性：少见，常见小儿，一般由饮用含结核杆菌的牛奶或乳制品而感染p 形成肠原发综合征：肠原发性结核性溃疡、结核性淋巴管炎和肠系膜淋巴结结核p 继发性：活动性空洞型肺结核病人反复咽下含结核菌的痰液所致p 好发于回盲部(约85%)p 溃疡型：多见p 增生型：少见类型类型溃疡型溃疡型p 结核菌侵入肠壁淋巴组织形成结核结节，发生干酪样坏
12、死破溃后形成溃疡p 溃疡多呈环形，长轴与肠管长轴相垂直，边缘不齐，一般较浅，底部为干酪样坏死，其下为结核性肉芽组织。溃疡愈合后由于疤痕形成和纤维收缩而致肠腔狭窄p 肠浆膜可见纤维素渗出和结核结节形成，后期纤维化可致粘连肠结核病（溃疡型）肠结核病（溃疡型）肠壁大量结核性肉芽组织、纤维组织增生肠壁高度增厚、息肉形成肠腔狭窄及腹部包块不完全低位肠梗阻，临床需与肠癌相鉴别增生型增生型p 多见青少年，继发于溃疡型肠结核，肠系膜LN 结核或输卵管结核 p 类型：湿型 干型（二）结核性腹膜炎（二）结核性腹膜炎p 湿型：以渗出为主，腹膜上密布无数结核结节，腹腔内大量腹水（草黄色或血性）、腹痛、腹胀、腹泻、结核
13、中毒症状p 干型：以增生、坏死为主，腹膜上有结核结节及大量纤维素渗出机化腹腔器官广泛粘连，瘘管形成。临床：慢性肠梗阻，横行块状物，柔韧感或橡皮样抗力类型及特点类型及特点（三）结核性脑膜炎（三）结核性脑膜炎p 儿童多见，颅底病变明显p 蛛网膜下腔内多量灰黄混浊胶冻样渗出 物，可见灰白色TB结节p 严重者可引起脑膜脑炎、闭塞性血管内 膜炎、脑软化、蛛网膜粘连脑积水 颅内压升高脑疝结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎结核性脑膜炎1.肾结核：干酪样坏死空洞 输尿管结核膀胱结核 常见于20-40岁男性（四）泌尿生殖系统结（四）泌尿生殖系统结核核肾结核肾结核2.生殖系统结核男性：多
14、发生于附睾，尿道结核精 囊前列腺输精管、附睾、睾丸女性：多发生于输卵管血道或淋巴道播散（四）泌尿生殖系统结（四）泌尿生殖系统结核核 主要发生于儿童及青年，多血源播散而来1.骨TB：多见脊柱、指骨及长骨骨骺 脊椎结核最常见，多侵犯第10胸椎至第2腰椎，常发生干酪样坏死，破坏椎间盘及椎体脊 柱后凸畸形（驼背）干酪样坏死型：在骨旁形成“冷脓肿”窦道 增生型：少见，结核性肉芽组织形成，骨小梁破 坏、消失（五）骨与关节结核（五）骨与关节结核2.关节结核：多见于髋、膝、踝、肘关节，多继发于骨结核 纤维素渗出摩擦碰撞灰白圆形小体“关节鼠”(joint mice)晚期可造成关节强直（五）骨与关节结核（五）骨与关节结核胫骨结核胫骨结核椎骨结核椎骨结核 最常受累的是颈部、支气管和肠系膜淋巴结，尤以颈淋巴结结核最常见（俗称瘰疬），其次为支气管及肠系膜淋巴结结核（四）淋巴结结核（四）淋巴结结核淋巴结结核淋巴结结核 淋巴结结核淋巴结结核
