1、 医院医院 医生医生 类风湿关节炎知识讲座 什么是类风湿性关节炎?类风湿关节炎是一种以小关节慢性炎症为主的自身性免疫性疾病。临床特点：对称性的多关节炎 表现为慢性肿胀、疼痛、晨僵及功能障碍，早期既有关节破坏，晚期导致关节畸形、强直和功能障碍，多数患者病情表现为进行性。类风湿性关节炎（类风湿性关节炎（RA）RA流行病学 据介绍，我国做过流行病学调查，类风湿关节炎的患病率是0.36%，如果按照13亿人口计算的话，我们国家应该有400400多万到多万到500500万万人患病，40-5040-50岁岁是患病的高峰年龄，女性女性为多。类风湿关节炎的病因 这是很多患者在看病时都会问得问题 但是到目前为止，
2、很多的风湿病，病因都不是十分明确，类风湿性关节炎也是如此。发病的原因不是十分清楚，但是一般认为与以下因素有关：Y遗传因素遗传因素：RA有家族发病倾向；Y感染因素感染因素；类风湿关节炎的病因Y内分泌因素内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。Y免疫学异常免疫学异常；Y其他因素其他因素：如风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等类风关的发生是多因素共同作用的结果类风湿性关节炎的临床表现肩关节肩关节肩关节肩关节 肘关节肘关节肘关节肘关节腕关节腕关节腕关节腕关节掌指关节掌指关节掌指关节掌指关节近端指间关节近端指间关节近端指间关节近端指
3、间关节膝关节膝关节膝关节膝关节颞颌关节颞颌关节颞颌关节颞颌关节关节表现类风关的临床表现类风关的临床表现 关节疼痛关节疼痛：为本病最突出的症状。慢性、对称性是：为本病最突出的症状。慢性、对称性是其特点。以夜间、晨间及关节起动时明显其特点。以夜间、晨间及关节起动时明显 关节肿胀关节肿胀：关节周围均匀性肿大，少数发红：关节周围均匀性肿大，少数发红 晨僵晨僵：晨僵是指患者清晨醒后关节部位出现的发僵：晨僵是指患者清晨醒后关节部位出现的发僵和发紧感，活动后这种感觉可得到明显改善。这个和发紧感，活动后这种感觉可得到明显改善。这个症状在症状在RA中表现最为突出，可持续中表现最为突出，可持续1小时以上，甚小时以
4、上，甚至整个上午。至整个上午。活动障碍活动障碍：早期关节肿胀引起的活动障碍，随着：早期关节肿胀引起的活动障碍，随着肿胀的消除，可以恢复；但是中晚期的关节畸形，肿胀的消除，可以恢复；但是中晚期的关节畸形，可以丧失劳动能力，甚至生活不能自理可以丧失劳动能力，甚至生活不能自理 关节畸形关节畸形：为本病的晚期表现：为本病的晚期表现 骨质疏松骨质疏松：在患者中相当常见，而且随病程延长：在患者中相当常见，而且随病程延长发生率上升。发生率上升。类风关的临床表现 近端指间关节、掌指关节和腕关节被称为RA的“靶关节”，几乎所有的病人均累及这三组关节中的至少一组，也是发病时受累最多的关节其它常见受累关节：肘关节、
5、膝关节、踝关节、肩关节等类风关的临床表现 不同部位关节炎的表现 不同部位关节炎的表现 腕关节：腕关节肿胀及压痛是类风湿性关节炎的特征表现。后期僵直较常见 不同部位关节炎的表现 肘关节：随着病情进展，约半数病人可出现肘关节受累的表现，表现是活动障碍。在肘后方，可有类风湿结节 髋关节：表现为活动时髋关节：表现为活动时疼痛、内旋受限或腹股疼痛、内旋受限或腹股沟区疼痛沟区疼痛RA所致髋关节受累肩：受累相当常见。占肩：受累相当常见。占RA中的中的70%左右，关节肿胀和压痛因人而异。后左右，关节肿胀和压痛因人而异。后期会出现关节功能的障碍期会出现关节功能的障碍 膝关节：其受累发生率可以膝关节：其受累发生率
6、可以90%。表。表现为关节疼痛、肿胀及活动受限。现为关节疼痛、肿胀及活动受限。该关节最易发生关节积液该关节最易发生关节积液 足和踝：脚的跖趾关节受累也是类足和踝：脚的跖趾关节受累也是类风湿性关节炎最早的表现之一风湿性关节炎最早的表现之一 颞颌关节：主要表现为局颞颌关节：主要表现为局部疼痛、肿胀和张口受限，部疼痛、肿胀和张口受限，以致患者不敢咀嚼。以致患者不敢咀嚼。颞颌关节受累 致张口受限晚期关节变形 关节外表现关节外表现类风湿结节：多发生在骨突出类风湿性血管炎其他：胸膜炎、心包炎、淋巴结肿大、贫血等合并干燥综合症所以，我们的类所以，我们的类风关患者更应重风关患者更应重视到正规医院进视到正规医院
7、进行全面、系统得行全面、系统得检查治疗检查治疗 血管炎 血管炎为重症类风湿性关节炎的表现之一，多见于类风湿性因子阳性、伴有淋巴结病变及骨质明显破坏者 可影响各类血管，临床表现也因受累血管的不同而不同。较大血管受损时，可致指（趾）坏疽、梗死、皮肤溃疡及内脏受累。小血管可致紫癜、网状青斑、瘀斑、及毛细血管扩张等 类风湿结节类风湿结节 类风湿结节多发于骨突起处。一般无疼痛或触痛类风湿结节多发于骨突起处。一般无疼痛或触痛 类风湿结节多伴活动性关节炎及其他关节外病变，类风湿结节多伴活动性关节炎及其他关节外病变，故可提示疾病的活动性。随着疾病的控制或缓解，故可提示疾病的活动性。随着疾病的控制或缓解，类风湿
8、结节可消失或缩小。临床上可将其做为疾病类风湿结节可消失或缩小。临床上可将其做为疾病缓解的指标之一缓解的指标之一关节外表现之其它 心包炎：最常见 胸膜炎：肺间质纤维化、间质性肺炎：肾：IgA肾病 神经系统：心包炎肺间质改变,以及肺大泡形成实验室检查RA需要做哪些检查？类风湿因子（类风湿因子（RF）：是诊断类风湿关节炎）：是诊断类风湿关节炎的指标之一。只有的指标之一。只有70%的类风湿关节炎的类风湿关节炎RF阳性。其他疾病及部分健康人阳性。其他疾病及部分健康人RF也阳性。也阳性。随着病情发展，随着病情发展，RF的滴度可增高。的滴度可增高。值得注意的是：值得注意的是：RF（-）不能排除）不能排除RA
9、的诊断；的诊断；RF（+）也不能诊断）也不能诊断RARA需要做哪些检查？血沉（血沉（ESR）和）和 C-反应蛋白（反应蛋白（CRP）不具备诊断价值，但可以反映组织损伤和炎症不具备诊断价值，但可以反映组织损伤和炎症的存在，在风湿性疾病中，排外其它原因，的存在，在风湿性疾病中，排外其它原因，若两者升高可以提示疾病的活动若两者升高可以提示疾病的活动ESR参考值参考值:男性男性:015mm/h 女性女性:020mm/h CRP参考值参考值:10 至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1
10、)6周0 6周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1 6分或以上分或以上 肯定肯定RA诊断诊断治治 疗疗 治疗目的：控制和预防关节破坏、功能丧失，减轻症状，提高生活质量；治疗原则：早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗 规范治疗、长程治疗规范治疗、长程治疗 同时要坚持个体化方案 治疗内容：包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等治疗治疗RA的药物的药物NSAIDs药物药物（塞来昔布、美洛昔康、尼美舒（塞来昔布、美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、奈丁美酮、氨利、双氯芬酸钠、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等）糖美辛、洛索洛芬等）DMARDs药物药物（MTX、氯喹或羟
11、基氯喹、柳氮磺胺吡啶、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等）正清风痛宁等）生物制剂生物制剂（益塞普、类克、阿达木单抗、（益塞普、类克、阿达木单抗、恩利等）恩利等）NSAIDs多数兼具多数兼具解热解热、镇痛镇痛、抗炎抗炎作用，用于发热、疼痛和炎症的作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗，在三种临床常用镇痛药物中脱颖而出对症治疗，在三种临床常用镇痛药物中脱颖而出11.徐建国徐建国,等等.疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学.2007:132-133.2.孙燕孙燕,等等.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材麻醉药品临床使用与
12、规范化管理培训教材.2004:28-29.改善类风关临床症状首选用药是NSAIDs它是一类兼备抗炎作用的镇痛药对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚临床常用镇痛药物临床常用镇痛药物2阿片类药物阿片类药物抗炎抗炎镇痛镇痛NSAIDs(除对乙酰氨基酚除对乙酰氨基酚)镇痛镇痛镇痛镇痛具有退热、抗炎、镇痛、抗风湿作用 不良反应:胃肠道反应肝肾毒性血液系统损害避免同时服2种以上,合用大量激素需谨慎胃肠副作用 活动性溃疡禁用、心血管肝肾病慎用多数需要餐后服用非甾体止痛药胃肠道损伤触目惊心！用药时一定要注意保护胃肠黏膜1.http:/ MT,et al.Diagn Ther Endosc.2011;2011:967957
13、.5.Manetas M.Gastrointest Endosc.2004;60(5):848-51.糜烂性胃窦炎糜烂性胃窦炎1胃部严重糜烂胃部严重糜烂2小肠狭窄小肠狭窄4结肠右侧隔膜样结肠右侧隔膜样狭窄伴炎症狭窄伴炎症6十二指肠狭窄十二指肠狭窄3小肠隔膜样狭窄小肠隔膜样狭窄伴溃疡及出血伴溃疡及出血52.Kawai T,et al.J Atheroscler Thromb.2009;16(3):155-63.4.Moffat CE,et al.Scientific World Journal.2006;6:1139-43.6.Aftab AR,et al.J Gastrointestin Li
14、ver Dis.2010;19(1):89-91.糜烂！糜烂！狭窄！狭窄！溃疡！溃疡！出血！出血！炎症！炎症！胃肠道，伤不起呀！胃肠道，伤不起呀！NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂 塞来昔布塞来昔布1 帕瑞昔布帕瑞昔布2对胃肠副作用小对胃肠副作用小非选择性非选择性NSAIDs 1 洛索洛芬钠洛索洛芬钠 双氯芬酸双氯芬酸 美洛昔康美洛昔康 尼美舒利尼美舒利 NSAIDs1.http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandpro
15、viders/ucm103420.htm1.Dirk O.Stichtenoth,et al.Drugs.2003;63(1):33-45抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；常用的激素包括：强的松（醋酸泼尼松片）、强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙）、地塞米松等只要在医生指导下使用激素，可以放心使用。请不要自己乱吃激素或私自停药。只要您做到定期复诊，就可以避免严重的不良反应的发生同时对于控制病情，预防关节畸形起到很大的作用。糖皮质激素MTX、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁
16、等甙、正清风痛宁等不良反应：(1)纳差，口腔炎等。(2)肝功能异常。(3)血细胞减少。(4)其他：增加感染机会，脱发，过敏等注意注意定期复查血常规、肝功能是非常有必要的DMARDs药物药物重组人II型肿瘤坏死因子手提-抗体融合蛋白（益赛普）阿达木单抗（修美乐）英夫利西单抗（类克）依那西普（恩利）其他优点：起效快，疗效好，副作用相对小，强有力阻止病情进展和骨破坏缺点：价格较昂贵，可能诱发感染，长期使用可能有肿瘤风险生物制剂注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效非甾体药可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗。预后 75%的病
17、人反反复复，需要长期治疗 10%的病人治疗缓解，不再复发 15%的病人虽积极治疗，但不能控制病情，很早就残疾鉴别诊断鉴别诊断 骨关节炎 反应性关节炎 痛风性关节炎 银屑病关节炎 强直性脊柱炎 其他结缔组织病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等）所致的关节炎。骨关节炎骨关节炎v 退行性骨关节病，发病年龄多在40岁以上v 主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿胀、积液。v 手指骨关节炎常被误诊为类风湿关节炎，尤其在远端指间关节出现赫伯登（Heberden）结节和近端指关节出现布夏尔（Bouchard）结节时易被视为滑膜炎。v 大多数患者血沉正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线
18、示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。痛风痛风 v 慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，慢性痛风性关节炎有时与类风湿关节炎相似，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，痛风性关节炎多见于中老年男性，常呈反复发作，好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血犯膝、踝、肘、腕及手关节，急性发作时通常血尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳尿酸水平增高，慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。廓等部位出现痛风石。银屑病关节炎银屑病关节炎 v银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累银屑病关节炎以手
19、指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子为主，也可出现关节畸形，但类风湿因子阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。强直性脊柱炎强直性脊柱炎 v青年男性多见；v主要侵犯骶髂关节及脊柱，外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主，常有肌腱端炎；v90-95%患者HLA-B27阳性；v类风湿因子阴性；v骶髂关节及脊柱的X线改变v对诊断极有帮助。结缔组织病所致的关节炎结缔组织病所致的关节炎 v干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状，且部分患者类风湿因子阳性，但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。其他其他 v 对不典型的以单个或少关节起病的类风湿关节炎
20、要与感染性关节炎（包括结核感染）、反应性关节炎和风湿热相鉴别。类风关的饮食类风关的饮食v 现代研究：尚无明确饮食禁忌的证据。宜高蛋白、高维生素、易消化食物宜高蛋白、高维生素、易消化食物。v 中医及养生：健脾补肾、补气养血、活血通络急性期：辨证，分寒热虚实。-湿热为主：应食具有健脾利湿、清热疏利功能的食物，忌食辛辣。可多吃丝瓜、绿豆、冬瓜、西瓜、豆腐、扁豆、山药等。-风寒湿为主：饮食宜温热，忌生冷，可多用椒、姜等温热性调料，以助热散寒。缓解期：适当进补，可用骨头汤，党参、黄芪炖瘦肉，甲鱼和西洋参，并增加含钙丰富的食物如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。类风关需要戒烟类风关需要戒烟 研究表明：吸烟引起的 RA 风险增加与吸烟量和基因型相关。发生机制可能是烟草能够诱导关节滑膜中的炎症物质。所以，对类风湿性关节吸烟造成RA发生及病情加重的独立危险因素。吸烟还影响药物治疗效果表现为对抗风湿药物的反应差疗效减退，故RA患者需戒烟。关节护理关节护理再次提醒再次提醒慎防复发v 随诊，遵医嘱服药，不要自行减停药物。v 何时停药：目前尚无统一标准，总体而言尽量长时间缓解（12个月）后，逐渐减停。易复发，而且复发后再次达到临床缓解困难度增加。v 生活起居保养：保暖，休息，适当、适度的锻炼。谢谢谢谢！
