1、骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南 骨关节炎（骨关节炎（OAOA）危害严重?WHO统计，目前全球人口 10%的医疗问题源于OA?骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病 60岁 患病率高达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！定 义 骨关节炎(osteoarthritis,简称)是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。退行性关节炎 骨关节病 增生性关节炎 分 类 原发性（特发性）骨关节炎：病因不明或者隐约不清的骨关节炎。继发性骨关节炎：继发于损伤、感染、劳损（过度使用）等因素的骨关节炎。好发部位 好发于人体负重部位膝、髋关节
2、、腰椎，特别是膝关节特别是膝关节。临床表现 为常见首发症状，以钝痛为主。其特点为：缓慢进展，随病情加重疼痛呈持续性 关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不一定成正比 症状症状1 关节疼痛关节疼痛 临床表现 呈缓慢进展，随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。症状症状2 活动受限 临床表现 体征 关节肿大：浮髌试验阳性关节肿大：浮髌试验阳性 触痛（压痛）触痛（压痛）骨摩擦音（感）骨摩擦音（感）畸形畸形 功能障碍功能障碍 影像学分级 Kellgren分级分级（根据放射学检查所见）（根据放射学检查所见）0级 正常 1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘 2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无 3级 有
3、中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形 4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形 骨关节炎（骨关节炎（OA）病因）病因 原发性OA：病因不明 易患因素：年龄 55岁 多发 性别 肥胖 遗传基因（Heberden结节）性激素 环境 继发性OA 先天性发育异常 关节内骨折，半月板破裂 肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发 骨坏死后继发 症状和体征症状和体征 关节疼痛及压痛 初期轻/中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛 关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显 关节僵硬 晨僵 活动后缓解 气压低或湿度大时加重 常几至十几分钟 30 min 关节肿大
4、 手部关节可出现Heberden 结节和Bouchard 结节 部分膝关节也会造成关节肿大 骨摩擦音（感）多见于膝关节 关节无力、活动障碍 行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍 手手 骨骨 关关 节节 炎炎 指间关节远近段膨大 膝 内 翻 膝 外 翻 畸 形 实验室检查实验室检查 血常规 蛋白电泳 免疫复合物 血清补体等 一般在正常范围 伴有滑膜炎 C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高 继发性OA患者 原发病的实验室检查出现异常 X线检查线检查 非对称性关节间隙变窄 软骨下骨硬化和（或）囊性变 关节边缘增生和骨赘形成 或伴不同程度的关节积液 部分关节内可见游离体或关节
5、变形 影影 像像 诊诊 断断 关节间隙不对称 关节间隙狭窄 膝关节OA诊断标准 1近1个月内反复膝关节疼痛 2X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3关节液（至少2次）清亮、黏稠，WBC2000个/ml 4中老年患者（40岁）5晨僵30 min 6活动时有骨摩擦音（感）符合1+2条或1+3+5+6条或1+4+5+6条 诊断膝关节OA 掌握和应用 髋关节OA诊断标准 1近1个月反复髋关节疼痛 2红细胞沉降率 20 mm/h 3X线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4X线片示髋关节间隙变窄 满足1+2+3条或1+3+4条 诊断髋骨关节炎 掌握和应用 治疗治疗?
6、减轻或消除疼痛?矫正畸形?改善或恢复关节功能?改善生活质量 治疗目的 治疗原则治疗原则?非药物与药物结合 必要时手术治疗?治疗应个体化 结合病人自身情况 选择合适治疗方案 如 年龄 性别 体重 危险因素 病变部位及程度 非药物治疗非药物治疗 初次就诊症状不重 目的 减轻疼痛 改善功能 使患者认识疾病的性质和预后 首选非药物治疗 非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础 非药物治疗非药物治疗 强调：患者教育 物理治疗 活动辅助方法 改变负重力线?自我行为疗法?减肥?有氧锻炼?关节功能训练?物理治疗 患者教育 非药物治疗?减少不合理的运动 如爬楼梯 爬山?适量活动?避免不良姿势?避免长时间跑、跳、蹲 自
7、我行为疗法 非药物治疗 减轻骨关节的负荷 减 肥 非药物治疗非药物治疗?骑自行车?游泳?散步 有氧锻炼 非药物治疗?关节功能训练 关节在非负重位下屈伸活动 保持关节最大活动度?肌力训练 髋：应注意外展肌群的训练 关节和肌力训练 非药物治疗 增加局部血液循环 减轻炎症反应 物理治疗?热疗?水疗?超声波?针灸?按摩?牵引?经皮神经电刺激（TENS）?非药物治疗?减少受累关节负重减少受累关节负重 行走支持 手杖 拐杖 助行器 非药物治疗 药物治疗药物治疗?局部药物治疗?全身药物治疗 对乙酰氨基酚 非甾体抗炎药（NSAIDs）其他止痛剂?关节腔注射?改善病情类药物及软骨保护剂 如非药物治疗无效 选择药
8、物治疗?NSAIDs 乳胶剂、膏剂、贴剂?非NSAIDs 擦剂 局部药物治疗?有效缓解关节轻中度疼痛?中重度疼痛局部药物与口服NSAIDs 联合使用?不良反应轻微 药物治疗药物治疗 适用于手和膝关节OA 采用口服药前 建议首先选择局部药物治疗 全身药物治疗全身药物治疗?用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险?根据患者个体情况 剂量个体化?尽量使用最低有效剂量 避免过量用药及同类药物重复或叠加使用?用药3个月 根据病情检查血 大便常规 大便潜血及肝肾功能 强调 首选对乙酰氨基酚 每日最大剂量不超过 4000mg 全身镇痛药物用药方法全身镇痛药物用药方法 NSAIDs治疗治疗 上消化道危险因素的评估
9、（高危）1高龄（年龄 65岁）2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 NSAIDs治疗治疗 心脑肾危险因素的评估（高危）1高龄（年龄 65岁）2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺 血发作）3心血管病史 4肾脏病史 5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs无效或不耐受 其他镇痛药物其他镇痛药物?曲马多?阿片类镇痛剂?对乙酰氨基酚复方制剂?透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏 弹性补充剂?糖皮质激素 对NSAIDs 药物治疗46 周无效的严重OA或不能耐受 NSAIDs 药物治疗 持续疼痛 炎症明显者 可行关节腔 内注射糖皮质激素 若长期使用 可加剧关节软骨损害 加重症状 不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素 更反对多次反复使用，一般每年最多不超过34次 关节腔注射关节腔注射 治疗目的?进一步协助诊断?减轻或消除疼痛?防止或矫正畸形?防止关节破坏进一步加重?改善关节功能?综合治疗的一部分 外科治疗 治疗方法治疗方法?游离体摘除术?关节清理术?截骨术?关节融合术?关节成形术（人工关节置换术）谢 谢
