1、脑出血及继发性癫痫护理查房脑出血及继发性癫痫护理查房徐州医科大学附属医院徐州医科大学附属医院 1 定义 脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人，急性期病死率为30%-40%。是病死率最高的脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。2 病因病因 1 1、高血压并发细小动脉硬化、高血压并发细小动脉硬化：为脑出血最常见的病因，多数在高血压和动脉 硬化并存的情况下发生。2 2、颅内动脉瘤、颅内动脉瘤：主要为先天性动脉瘤，少数是动脉硬化性动脉留和外伤性动脉瘤。动脉瘤经血流旋涡和血压的冲击，常使其顶
2、端增大、破裂。3 3、脑动静脉畸形、脑动静脉畸形：因血管壁发育异常，常较易出血。4 4、其他、其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症、血液病（白血病、再障性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血管病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。3 发病机制高血压脑内A A硬化微血管瘤破裂 出血高血压血管痉挛 坏死、破裂 7070脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡 脑组织水肿颅内压4 临床表现临床表现高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便
3、、用力时发病。起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。由于出血部位和出血量不同，临床表现各异。5 实验室及其他检查实验室及其他检查 头颅头颅CT CT 是确诊脑出血的首选检查方法。头颅头颅MRI MRI 对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演讲过程优于CT，比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤病变。脑脊液脑脊液 脑脊液压力增高
4、，血液破人脑室者脑脊液呈血性。重症依据临床表现可确诊者不宜进行此项检查，以免诱发脑疝。DSA DSA 可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及Moyamoya病等脑出血的病因。其他检查其他检查 包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等，有助于了解病人的全身状态。重症脑出血急性期白细胞、血糖和血尿素氮明显增高。6 病情介绍病情介绍 患者李俊玲，女性，58岁，因“右侧肢体无力2月余，发作性肢体抽搐伴精神行为异常2月”入院。患者2月前无明显诱因出现右侧肢体无力，在当地医院查头颅CT示左侧基底间出血，对症支持治疗，肢体力量较前好转。1月前患者出现发作性肢体强直伴精神行为异常，当地
5、医院治疗后无明显好转。为求进一步治疗，拟“脑出血”收入我科。入院时患者T36.5，P 78次/min、R 18次/min、BP 150/93mmHg。患者神志尚清，言语不能，双侧瞳孔等大等圆，约3.0mm，有对光反射。右侧肢体肌力1级，肌张力较高，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。7 病情介绍病情介绍 1.一般治疗一般治疗 卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。2.脱水降颅压脱水降颅压 20%甘露醇快速静滴、呋塞米静注、甘油果糖静滴。3.调控血压调控血压 脑出血急性期一般不予应用降压药物，而以脱水降颅压治疗为基础。但血压过高时，可增加
6、再出血的风险，应及时控制血压。4.止血和凝血治疗止血和凝血治疗 仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。常用6-氨基乙酸、对羧基卡氨、氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时，可用西咪替丁、奥美拉唑等药物。8入院时评分入院时评分 BarthelBarthel评分评分0 0分分 跌倒评分跌倒评分3535分分 压疮评分压疮评分1414分分 DVTDVT评分评分1212分分 导管滑脱导管滑脱9 9分分9 病情介绍病情介绍 08-08 08-08 患者带入胃管，鼻饲流质，大小便失禁，外用尿不患者带入胃管，鼻饲流质，大小便失禁，外用尿不湿。患者时有大声哭闹，情绪低落并伴有肢体强直。湿。患
7、者时有大声哭闹，情绪低落并伴有肢体强直。08-09 08-09 樊主任查房分析该患者诊断：樊主任查房分析该患者诊断：1 1、脑出血、脑出血 2 2、继发、继发性癫痫。性癫痫。08-10 08-10 胸部胸部CTCT示两肺间质性改变。示两肺间质性改变。10 病例讨论病例讨论 患者沈庆春，男，24岁，农民，江苏省徐州邳州人。因“突发眩晕，伴恶心、呕吐半天”入院。患者诉半天前饮酒休息后起床突发剧烈头晕，眩晕表现，天旋地转感，并伴有恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，并伴有右耳听力下降，急就诊当地医院进行头颅CT检查示：“右侧小脑出血”，为求进一步诊疗急来我院，急诊行头颅CT检查示：“右侧小脑中脚出血，建议
8、MRI检查”，急诊给予输液治疗。今急诊以“右侧小脑中脚出血”收入我科。患者否认药物食物过敏史，否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，无“高血压病”、“糖尿病”等慢性疾病。初步诊断初步诊断：右侧小脑中脚出血。11 08-14 08-14 头颅头颅CTCT示陈旧性左侧基底间出血。示陈旧性左侧基底间出血。08-18 08-18 患者出院。患者出院。12治疗治疗 08-08 08-08 遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，测血压遵医嘱予以一级护理，低盐低脂饮食，测血压bidbid，鲁米那肌注，丙戊酸钠缓释片和奥氮平口服镇静。另给予鲁米那肌注，丙戊酸钠缓释片和奥氮平口服镇静。另给予七叶皂脱水，泮托拉唑护胃
9、，长春西汀改善脑出血后遗症。七叶皂脱水，泮托拉唑护胃，长春西汀改善脑出血后遗症。08-10 08-10 给予帕罗西汀改善心情，停鲁米那。患者给予帕罗西汀改善心情，停鲁米那。患者3 3天未解天未解大便，多喂水，多吃水果和蔬菜。大便，多喂水，多吃水果和蔬菜。08-12 08-12 患者体温患者体温38.238.2，予以物理降温。，予以物理降温。08-13 08-13 予以头孢曲松消炎，兰苏化痰。予以头孢曲松消炎，兰苏化痰。08-14 08-14 患者大便正常。患者大便正常。08-18 08-18 患者出院。患者出院。13 护理诊断护理诊断1 1、有受伤的危险、有受伤的危险 P200 08-08P2
10、00 08-082 2、清理呼吸道无效、清理呼吸道无效 P301 08-08P301 08-083 3、潜在并发症：肺部感染、潜在并发症：肺部感染 08-08 08-084 4、潜在并发症：下肢静脉血栓、潜在并发症：下肢静脉血栓 08-08 08-085 5、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 P390 08-08P390 08-086 6、便秘、便秘 P74 08-11P74 08-1114一、有受伤的危险有受伤的危险 与癫痫发作时肢体强直有关P200 08-08定义定义:个体由于感知或生理缺陷、危险意识不够或发育阶段使个体处于受伤害的危险阶段。护理目标护理目标：患者住院期间不受伤
11、。护理措施：护理措施：1 1、qhqh巡视病人，密切观察病情变化以评估病人安全情况。巡视病人，密切观察病情变化以评估病人安全情况。2 2、拉起两侧床栏，避免病人坠床。、拉起两侧床栏，避免病人坠床。3 3、在患者床头放防受伤和防坠床的警示标识。、在患者床头放防受伤和防坠床的警示标识。4 4、不患者床边放置锐器或容易导致患者受伤的物品。、不患者床边放置锐器或容易导致患者受伤的物品。5 5、必要时经家属同意进行约束，避免病人躁动时误伤自己。、必要时经家属同意进行约束，避免病人躁动时误伤自己。6 6、患者癫痫发作时注意不按压其肢体。、患者癫痫发作时注意不按压其肢体。7 7、给患者床旁备压舌板，用压舌板
12、放入口中防止舌咬伤。、给患者床旁备压舌板，用压舌板放入口中防止舌咬伤。158 8、保持病室安静，告知家属限制探视人数，避免噪音刺激、保持病室安静，告知家属限制探视人数，避免噪音刺激和光线刺激病人癫痫发作。和光线刺激病人癫痫发作。6 6、遵医嘱应用抗癫痫药物。、遵医嘱应用抗癫痫药物。评价：评价：患者未受伤。08-1108-11 患者住院期间未受伤。08-1808-1816二、潜在并发症：肺部感染二、潜在并发症：肺部感染 08-08护理目标护理目标：患者肺部感染情况得到控制。护理措施：护理措施：1 1、每小时巡视患者，观察患者生命体征。、每小时巡视患者，观察患者生命体征。2 2、q2hq2h给患者
13、翻身拍背，促进患者痰液咳出。给患者翻身拍背，促进患者痰液咳出。3 3、接触患者前后要洗手，避免交叉感染。、接触患者前后要洗手，避免交叉感染。4 4、保持病室整洁，每天开窗通风。、保持病室整洁，每天开窗通风。5 5、维持饮食中蛋白质和碳水化合物的摄入。、维持饮食中蛋白质和碳水化合物的摄入。6 6、告知家属限制探视人数，探视人员接触病人前后要洗手。、告知家属限制探视人数，探视人员接触病人前后要洗手。对家属进行有关感染原因、危险因素、传染性的教育。对家属进行有关感染原因、危险因素、传染性的教育。7 7、遵医嘱给患者检查胸部、遵医嘱给患者检查胸部CTCT，判断患者肺部感染情况。，判断患者肺部感染情况。
14、178 8、遵医嘱给患者留取血标本，进行痰培养，检查感染情况。、遵医嘱给患者留取血标本，进行痰培养，检查感染情况。9 9、遵医嘱应用抗生素，并给予兰苏雾化。、遵医嘱应用抗生素，并给予兰苏雾化。评价评价：患者肺部感染未见明显改善。08-11 患者肺部感染较前减轻。08-1818三、清理呼吸道无效三、清理呼吸道无效 与患者不能有效咳嗽有关 P301 08-08定义定义：个体因不能有效地咳嗽，处于一种呼吸状况受到威胁的状态。护理目标护理目标：患者住院期间没有发生误吸。护理措施：护理措施：1 1、qhqh观察患者病情变化，观察患者病情变化，注意监测患者体温。注意监测患者体温。2 2、q2hq2h给患者
15、翻身拍背。给患者翻身拍背。3 3、鼓励患者自己咳嗽，必要时吸痰。、鼓励患者自己咳嗽，必要时吸痰。4 4、观察患者痰液的颜色、量和性质，并做好记录。、观察患者痰液的颜色、量和性质，并做好记录。5 5、每天给患者喂液体不低于、每天给患者喂液体不低于2000ml2000ml。6 6、每次给患者鼻饲时和鼻饲后半小时内把床头摇高、每次给患者鼻饲时和鼻饲后半小时内把床头摇高15-3015-30度，度，防止发生胃内食物反流。防止发生胃内食物反流。197 7、每次鼻饲不超过、每次鼻饲不超过200ml200ml，每两小时一次，鼻饲前先回抽，每两小时一次，鼻饲前先回抽，若胃内容物超过若胃内容物超过100ml100
16、ml先停止鼻饲，避免病人消化不良。先停止鼻饲，避免病人消化不良。8 8、如患者发生呕吐，将患者头偏向一侧，及时清除口腔内、如患者发生呕吐，将患者头偏向一侧，及时清除口腔内容物。容物。9 9、如患者发生误吸，立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸、如患者发生误吸，立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸出气道内吸入物。出气道内吸入物。1010、遵医嘱给予兰苏雾化，促进痰液咳出，、遵医嘱给予兰苏雾化，促进痰液咳出，评价评价：患者没有发生误吸。08-15 患者住院期间没有发生误吸。08-1820四、潜在并发症：下肢静脉血栓四、潜在并发症：下肢静脉血栓 08-08护理目标护理目标：患者住院期间不发生下肢静脉血栓。护
17、理措施：护理措施：1 1、每班观察患者下肢皮温、脉搏和腿围，并进行、每班观察患者下肢皮温、脉搏和腿围，并进行DVTDVT量表评量表评分。分。2 2、给患者进行患侧肢体超声治疗和气压泵治疗。、给患者进行患侧肢体超声治疗和气压泵治疗。3 3、避免在患者下肢输液，有计划地使用能活动一侧上肢的、避免在患者下肢输液，有计划地使用能活动一侧上肢的血管。血管。4 4、指导患者进行主动和被动锻炼。指导患者进行主动和被动锻炼。5 5、给患者提供高蛋白、高热量饮食，以支持患者康复训练。、给患者提供高蛋白、高热量饮食，以支持患者康复训练。评价：评价：患者未发生下肢静脉血栓。08-15 患者住院期间未发生下肢静脉血栓
18、。08-1821训练目的训练目的：增强肌力和肌肉耐受力：增强肌力和肌肉耐受力 一是像举重那样在短时间内把肌肉的力量全部发挥出来一是像举重那样在短时间内把肌肉的力量全部发挥出来，也就是增强最大肌力的瞬间爆发力：二是像跑马拉松那样，也就是增强最大肌力的瞬间爆发力：二是像跑马拉松那样训练肌肉坚持长时间用力，即增强肌肉的耐久力。训练肌肉坚持长时间用力，即增强肌肉的耐久力。训练时负荷量的增加形式：根据训练的目的不同，负荷训练时负荷量的增加形式：根据训练的目的不同，负荷量的大小也不同。量的大小也不同。训练原则训练原则：1 1、阻力原则、阻力原则2 2、超常负荷原则、超常负荷原则3 3、肌肉收缩的疲劳度原则
19、、肌肉收缩的疲劳度原则训练方式训练方式：主动训练和被动训练。：主动训练和被动训练。22五、有皮肤完整性受损的危险五、有皮肤完整性受损的危险 与患者右侧肢体活动不能和大小便失禁潮湿刺激有关 P390 08-08定义定义：个体处于或有危险处于表皮/真皮发生改变的状态。护理目标护理目标：患者住院期间没有皮肤损伤。护理措施：护理措施：1 1、维持足够的液体摄入以保持体内充足的水分。、维持足够的液体摄入以保持体内充足的水分。2 2、增加蛋白质和碳水化合物的摄入量，以维持正氮平衡。、增加蛋白质和碳水化合物的摄入量，以维持正氮平衡。3 3、每次便后及时更换尿不湿，用清水清洗会阴部，然后在、每次便后及时更换尿
20、不湿，用清水清洗会阴部，然后在肛门周围涂上皮肤保护剂。肛门周围涂上皮肤保护剂。4 4、每日进行晨晚间护理，保持床铺干净整洁，如果弄脏及、每日进行晨晚间护理，保持床铺干净整洁，如果弄脏及时更换。时更换。5 5、给患者穿宽松棉质的衣裤，保持患者皮肤干燥。、给患者穿宽松棉质的衣裤，保持患者皮肤干燥。236 6、q2hq2h翻身拍背，操作时动作轻柔，避免拖拉病人。翻身拍背，操作时动作轻柔，避免拖拉病人。7 7、每班观察患者皮肤情况，对患者进行压疮评估。、每班观察患者皮肤情况，对患者进行压疮评估。评价：评价：患者皮肤没有损伤。08-11 患者皮肤没有损伤。08-14 患者住院期间没有皮肤损伤。08-18
21、24六、便秘六、便秘 与患者长期卧床肠蠕动减慢有关 P74 08-11定义定义：病人处于感到大肠郁滞，导致很少排大便，和/或粪便干硬的状态。护理目标护理目标：患者每日大便次数和性状恢复正常。护理措施：护理措施：1 1、通过鼻饲多给患者喂水果和蔬菜，增加膳食纤维的摄入。、通过鼻饲多给患者喂水果和蔬菜，增加膳食纤维的摄入。2 2、每日给患者顺时针按摩腹部，促进肠道蠕动。、每日给患者顺时针按摩腹部，促进肠道蠕动。3 3、给患者家属讲解饮食平衡的重要性，列出能软化大便的、给患者家属讲解饮食平衡的重要性，列出能软化大便的食物，如香蕉、苹果、西瓜、蔬菜等。食物，如香蕉、苹果、西瓜、蔬菜等。4 4、给患者每天至少摄入、给患者每天至少摄入2000ml2000ml液体，促进排尿排便。液体，促进排尿排便。5 5、观察患者大便次数和性状。、观察患者大便次数和性状。评价：评价：患者排黄色成型软便一次。08-14 患者每两日排黄色成型软便一次。08-1825讨论：偏瘫患者的情感护理讨论：偏瘫患者的情感护理 偏瘫患者会产生哪些情绪？这些不良情绪最终会对患者康复造成什么样的影响？我们可以从哪些方面对患者进行情感护理？26 Thank you!27
