1、病案讨论护理查房 输尿管癌12病历简介一般资料：19床 兰桂芝，女，68岁 主管医生：孙国贤 卢灿峰 李帅阳 责任护士：张润娜主要诊断：1.左侧输尿管梗阻并左肾积水 2.泌尿系感染 3.低钾血症 4.原发性高血压 5.胸椎骨折术后 6.胆囊息肉3主要病史主 诉：双下肢水肿1月，检查发现左肾积水2天现病史：患者1月前无明显原因出现双下肢水肿，伴乏力，合并尿频尿急至当地卫生院求诊，效果不佳。2天前为进一步治疗来我院，行彩超造影等检查。2019年6月23日门诊以“1.左侧输尿管梗阻并左肾积水 2.泌尿系感染 3.低钾血症”收住我科。入院时脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：140/75mmHg
2、，体温：36.5。神志清，精神差，乏力，饮食睡眠可，大便正常，尿频、尿急，体重无改变。4 既往史：患者高血压10余年，平素口服尼群地平，血压控制可。9年前在534医院型腰椎骨折手术。家族史：父母已故，母亲49岁食管癌去世。无遗传倾向疾患。5治疗经过治疗经过：患者入院后积极完善相关检查，给与低盐饮食并定时监测血压，给予口服及静脉补钾，并进一步完善术前检查。2019年6月28日在全麻下行“输尿管镜探查术+输尿管肿物活检术”，16：30术毕回房，T36.5，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/74，血氧饱和度98%，体内保留输尿管支架管，遵医嘱给予心电监护应用、吸氧，术毕生命体征平稳，留置尿
3、管引流出淡红色尿液，给予止血药消炎药以及营养药物应用。6治疗经过治疗经过：2019年7月5日病检结果回示左侧输尿管尿路上皮癌，高级别。再一次积极完善术前检查并备血。2019年7月9日在全麻下行“经腹腔镜肾盂癌根治术+输尿管粘连松解术+经尿道膀胱电切术”，17：00返回病房，T36，脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压108/64，血氧饱和度98%，给予心电监护应用及吸氧，伤口敷料清洁干燥包扎完好，保留尿管及腹膜后引流管通畅。7治疗经过治疗经过：患者18：00时皮肤黏膜苍白，血压持续下降，最低77/49mmHg，腹膜后引流管引流出鲜红色血性液300ml，遵医嘱暂夹闭腹膜后引流管，冰敷肾窝止血，给
4、予输血红细胞4u，血浆400ml，并给予升压药多巴胺持续应用，配合消炎、化痰、护胃及营养药物应用。2019年7月19日患者神志清，精神好，大便正常，留置尿管引流出淡黄色清晰尿液，保留腹膜后引流管通畅，引流出血性液20ml，给予健康教育及复查指导后带管出院。8主要用药主要用药：消炎药物：头孢替安、头孢地尼胶囊养胃止吐：泮托拉唑、盐酸甲氧氯普胺止 血 药：白眉、氨甲环酸粉针止咳化痰：氨溴索、布地奈德吸入剂、硫酸特布他林雾化液升 压 药：多巴胺血 制 品：红细胞、血浆营养能量：Vc、B6、ATP、CoA、5%葡萄糖等9辅助检查阳性结果 2019年6月20日 尿常规：红细胞 6.00个/ul （0.0
5、04.00）电解质：钾 3.08mmol/L （3.505.10）2019年6月23日 电解质：钾 2.92mmol/L （3.505.10）血 凝：凝血酶原时间 10.9s （11.015.0）活动度 128.04%（80.00120.00）2019年6月27日 电解质：钾 3.31mmol/L （3.505.10）2019年6月28日 电解质：钾 3.44mmol/L （3.505.10）10辅助检查阳性结果 2019年7月1日 尿常规：红细胞 15.00个/ul （0.004.00）2019年7月2日 尿常规：红细胞 36.00个/ul （0.004.00）白细胞 12.00个/ul （
6、0.005.00）2019年7月5日 电解质：钾 3.64mmol/L 正常（3.505.10）2019年7月9日 血常规：白细胞 16.14 109/L （3.509.50）中性粒细胞 14.44109/L （1.806.30）红细胞 2.611012/L （3.505.50）血红蛋白 77.00g/L （110150）11辅助检查阳性结果 2019年7月10日 血常规：白细胞 14.30 109/L （3.509.50）中性粒细胞 12.70109/L （1.806.30）红细胞 3.141012/L （3.505.50）血红蛋白 95.10g/L （110150）2019年7月12日 血
7、常规：红细胞 2.471012/L （3.505.50）血红蛋白 75.20g/L （110150）2019年7月13日 血常规：红细胞 2.901012/L （3.505.50）血红蛋白 87.40g/L （110150）12辅助检查阳性结果2019年6月20日 腹部彩超：胆囊息肉样病变（多发）泌尿系彩超示：左肾积水并左输尿管中上段迂曲扩张；左侧输尿管盆段透声欠佳。静脉尿路造影：左侧肾影隐约可见，其余泌尿系未见显影，右侧正常。2019年6月24日 胸片：双肺纹理增多；部分胸椎呈术后改变。肺通气：轻度阻塞性肺通气功能障碍，肺通气储存量=76%。心脏彩超：三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。逆行泌
8、尿系造影：左肾积水，左侧输尿管积水，腹段走形迂曲。13辅助检查阳性结果2019年6月26日 64CT：左侧输尿管盆腔段高密度影性质待定，其以上所示输尿管扩张。2019年6月26日膜式薄层细胞检测：找到增生的上皮样细胞。2019年6月27日膜式薄层细胞检测：找到少量异型增生的上皮样细胞。2019年6月28日膜式薄层细胞检测：找到少量异型增生的上皮样细胞。14辅助检查阳性结果2019年7月5日输尿管活检病理检验报告：（左侧输尿管）癌，考虑尿路上皮癌伴磷化，高级别。2019年7月8日320肾动脉CT:左肾动脉纤细、稀疏并提前分支、副肾动脉；左侧肾盂及上段输尿管扩张；副脾；右肾囊肿；腹主动脉硬化。20
9、19年7月16日左肾输尿管及膀胱病理检验报告：左侧输尿管浸润性尿路上皮癌，高级别，侵及外膜；周围脂肪组织未见累及；膀胱及同侧肾脏未见转移。尿路上皮癌 输尿管癌 泌外疼痛 张润娜 岳山山 2019年7月24日1516 泌尿系统中的肾盂、输尿管、膀胱黏膜和尿道黏膜，称为移行上皮，来源于尿道，又称尿路上皮。尿路上皮发生的恶性肿瘤称为尿路上皮癌。概述17 上尿路尿路上皮癌（upper tract urothelial carcinoma UTUC）是发生于肾盂及输尿管的尿路上皮恶性肿瘤，占全部尿路上皮癌的5%-10%。在上尿路肿瘤中以肾盂或输尿管尿路上皮癌最为常见，约占所有上尿路上皮肿瘤的95%。5-
10、10%概述18u肾盂肿瘤的发病率为输尿管肿瘤的2倍，17%同时发生膀胱癌。u60%UTUC诊断是已发生浸润，而膀胱癌仅有15-25%。u22-47%的UTUC的病例在膀胱复发，2-6%在对侧复发。概述19概述u多为移行细胞癌，少数为鳞癌，腺癌少见。u移行细胞癌分为乳头状型和非乳头状型，前者约占80%85%，非乳头状癌和40%的乳头状癌是浸润性的。u乳头状型肿瘤呈息肉状，初期多向腔内生长，晚期侵犯管壁。u非乳头状型多为无蒂的肿瘤，恶性程度高，早起就侵犯管壁及周围组织。20分期21病因u职业暴露（接触职业相关的致癌物）u遗传因素u生活方式（如吸烟）u饮食习惯（如喜欢吃烤肉、熏肉或烟熏、腌制食物）u
11、长期服用某些药物（如止痛片）u长期慢性刺激（如结石）22临床表现u无痛性、间歇性、肉眼全程血尿 为首发症状。有些患者可由于短时间内出血量稍多，在输尿管内塑形成长条状血块，也有人称之为“蚯蚓状血块”从尿液中排出。u肾积水或肾绞痛 患者可因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处后可引起腰部不适、隐痛及胀痛，偶可因凝血块或肿瘤脱落物通过输尿管时可引起肾绞痛。u晚期出现贫血、肾功能不全；下肢水肿、体重下降、衰弱等恶病质表现。23检查及诊断 主要方法是通过影像学检查发现肾盂或输尿管内充盈缺损或占位性病变，或经肾盂输尿管镜检查发现肿瘤，再经细胞学或病理学（包括肿瘤活检或手术后病理检查）检查方能确诊。24检查及诊断1.超
12、声检查：是最常用的检查方法。2.排泄性尿路造影：是诊断肾盂或输尿管癌的基本方法之一。3.逆行性上尿路造影：具有高分辨力。4.CT检查、磁共振（MRI）检查5.输尿管肾盂镜检查：不是常规检查项目。6.尿脱落细胞学检查发现癌细胞 25治疗 手术治疗切除范围包括患侧肾+输尿管全长+输尿管开口周围部分膀胱。保守治疗 先天孤立肾、功能性（对侧肾脏无功能）的孤立肾、双肾同时患有肾盂或输尿管尿路上皮癌患者；证实癌细胞属于低期低级，病变局限者可考虑行保留肾脏的手术。全身化疗对于不能手术的晚期肾盂或输尿管尿路上皮癌患者可以考虑全身化疗。26护理措施术前护理1.心理护理 多数病人确诊为肿瘤后可出现焦虑、悲观、绝望
13、等各种负面情绪，或担心预后等出现厌食、睡眠不佳从而影响生活质量。护理人员应主动关心病人，倾听病人诉说，适当解释病情、手术方式及治疗措施，稳定病人的情绪，争取病人的积极配合。2.饮食指导 增加能量摄入，进食易消化、营养丰富的食品，改善全身营养状况。27护理措施3.病情观察及护理：（1）观察患者排尿情况，注意有无血尿，血尿颜色、量及有无血块，注意有无尿频、尿急等膀胱刺激症状。血尿患者注意观察生命体征，必要时遵医嘱使用止血药物并观察效果。（2）观察患者有无疼痛以及疼痛的部位、性质和程度。若患者出现剧烈肾绞痛，遵医嘱给予药物止痛并评估效果。（3）观察患者重要脏器功能情况，有无转移灶的表现及消瘦、乏力、
14、贫血等恶病质。28护理措施4.术前常规准备：（1）完善术前常规检查及心、肺、肝、肾功能检查，对其功能做出判断，评估患者能否耐受手术。（2）术前给予相应的抗生素皮试并记录结果。（3）术前根据手术方式给予相应区域的备皮。（4）肠道准备：术前晚清洁肠道，术前禁食水8小时。（5）术晨更换清洁病员服，取下金属物品。（6）术晨根据手术室安排，进行患者、药物等相关信息核对后，将患者送入手术室。29护理措施术后护理1.麻醉术后护理常规 了解麻醉和手术方式、术中情况、切口和引流情况。遵医嘱予以低流量持续吸氧，安置心电监护，严格监测患者生命体征，加床档保护防坠床，注意有无发热现象，若有，及时报告医生进行处理。2.
15、伤口观察及护理 观察伤口有无渗血渗液，若有，应及时通知医生并更换敷料。30护理措施3.各管道的观察及护理（1）输液管保持通畅，CVC、留置针妥善固定，注意观察穿刺部位皮肤。（2）尿管保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫，及时倾倒尿液，保持有效引流，妥善固定于床旁，不可高于耻骨联合。告知患者尿管重要性，切勿自行拔出，观察尿液的颜色，记录24h尿量，观察患者腹部体征，有无腹胀。保持尿道口清洁，每日尿道口护理两次，引流袋上贴标签注明留置尿管时间及更换引流袋的时间。（3）定时挤捏引流管，使之保持通畅，勿折叠、扭曲、压迫，做好引流的标记，妥善固定，及时观察引流液的颜色、量、性质并进行记录，每日更换引流袋，更换时
16、严格无菌操作，引流袋位置低于耻骨联合。31护理措施4.疼痛的护理 评估患者疼痛情况，对有镇痛泵患者，注意检查管道是否通畅，评价镇痛效果是否满意，必要时遵医嘱给予镇痛药物，同时为患者提供安静舒适的环境。5.饮食护理 禁食期间给予静脉补液、能量支持治疗，待肠蠕动恢复，肛门排气后，进食富含维生素、营养丰富的易消化饮食，同时多饮水，每日饮水量达2000ml以上。32护理措施6.体位与活动 活动力应当根据患者个人情况，循序渐进，对于年老或体弱患者应当相应推后活动进度。时间 体位和活动全麻清醒后 去枕平卧位，头偏向一侧全麻清醒后手术当天 低半卧 位，协助床上翻身活动术后第1日 半卧位，增加床上活动术后第二
17、日 半卧位为主，可在搀扶下适当室内活动术后第三日 适当增加活动度33护理措施7.并发症的处理及护理（1）出血：表现为引流液颜色由暗变红，或量由少变多，伤口敷料持续有新鲜血液渗出，患者脉搏增快、血压下降、面色苍白、尿量减少。处理：密切监测生命体征尤其是脉搏、血压的变化。保持伤口引流管引流通畅，观察引流液的颜色及量。发现异常，及时告知医生，遵医嘱应用止血药并评估效果，必要时遵医嘱给予输血，应用升压药。34护理措施7.并发症的处理及护理（2）尿瘘：表现为伤口引流增多、进出量有明显差异；伤口敷料可有淡黄色液渗出，创腔引流在术后早期有大量淡血性液，23天后仍有淡黄色液体流出，且患者主诉腹胀、腹痛或腰部胀
18、痛。处理：密切观察引流情况，保持创腔及尿管引流通畅，准确记录出入量，发现尿瘘症状，及时告知医生。35健康教育健康教育1.加强营养，饮食宜清淡易消化，多饮水，每日尿量达到2000ml。注意观察尿液颜色，如出现血尿，应注意血尿持续的时间及血尿程度。2.保持大便通畅，多食蔬菜水果，同时注意补充膳食纤维，戒烟戒酒，指导患者勿憋尿，有尿意时应及时排空膀胱。36健康教育3.指导患者积极乐观地生活，树立战胜疾病的信心。根据患者身体情况选择适宜的体育锻炼，3个月内不宜进行重体力劳动。4.注意保护健侧肾脏的功能，定期复查肾功能，尽量避免使用对肾脏有损害的药物。37健康教育5.定期复查，告知患者定期复查胸片、B超
19、等，必要时复查膀胱镜，以便早期发现肿瘤复发。出院后，如有严重的血尿、腰部胀痛、发热等不适，应及时就诊。38护理诊断/问题39护理问题及措施出血：与手术创伤有关。1.观察：（1）观察患者的生命体征。（2）观察伤口敷料及引流液性状和量。（3）关注血、尿常规的变化。（4）关注患者皮肤甲床粘膜变化。2.护理措施：密切监测生命体征尤其是脉搏、血压的变化。保持伤口引流管引流通畅，观察引流液的颜色及量。发现异常，及时告知医生，遵医嘱应用止血药并评估效果，必要时遵医嘱给予输血，应用升压药。40护理问题及措施体液不足：与术后出血有关。1.观察：（1）观察患者的生命体征。（2）观察伤口敷料及引流液性状和量。（3）
20、关注出入量的变化。（4）关注血、尿常规的变化。（5）关注患者皮肤甲床粘膜变化。2.护理措施：密切监测生命体征尤其是脉搏、血压的变化。保持伤口引流管引流通畅，观察引流液的颜色及量。准确记录出入量，发现异常，及时告知医生，遵医嘱及时补液并应用止血药，必要时遵医嘱给予输血，应用升压药。41护理问题及措施急性疼痛：与肾积水左侧输尿管梗阻及手术伤口有关。1.观察：病人疼痛的部位、性质、程度、伴随症状与生命体征的关系。2.护理措施：（1）分散患者注意力。（2）遵医嘱应用止痛药物。（3）术后翻身时打腹带保护伤口。42感染：与留置尿管及引流管及切口有关。1.观察：（1）观察患者的体温。（2）观察伤口敷料及引流
21、液性状和量。（3）关注血、尿常规的变化。2.护理措施：（1）遵医嘱给与抗感染治疗。（2）观察患者的引流液及尿色、量。（3）观察患者伤口情况。（4）加强尿管护理，注意观察分泌物。（5）根据病情测量体温等。护理问题及措施43舒适的改变：腰困、腰痛，与术后留置引流管有关。1.观察：患者主诉及情绪变化，观察伤口胶布及伤口引流管安放是否稳妥等。2.护理措施：（1）及时向患者询问帮助，听取患者的主诉。（2）协助患者摄入充足的营养，做好基础护理。（3）向家属进行健康宣教。护理问题及措施44有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。1.观察：患者的饮食营养状况，有无水肿，破损。2.护理措施：（1）保持皮肤清洁干
22、燥，每天擦浴一次。（2）勤翻身，骨隆突处者进行局部减压。护理问题及措施45护理诊断/问题1.出血：与手术创伤有关。2.组织灌注不足：与术后出血有关。3.疼痛：与左肾积水左侧输尿管梗阻及手术伤口有关。4.感染：与留置尿管及引流管及切口有关。5.舒适度的改变：腰困、腰痛，与术后留置引流管有关。6.有皮肤完整性受损的危险：与术后长期卧床有关。7.焦虑：与担心疾病预后有关。8.知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。46相关问题讨论47如何鉴别输尿管结石、息肉与肿瘤？48输尿管癌术后是否需要膀胱灌注？49输尿管癌术后是否需要膀胱灌注？一项随机对照试验：尿路上皮癌根治术后早期应用丝裂霉素或吡柔比星行膀胱灌注，
23、可明显降低出现膀胱癌的风险。一项多中心前瞻性随机对照临床试验显示尿路上皮癌根治术后用40mg丝裂霉素进行膀胱灌注化疗一次，能够降低术后年膀胱肿瘤发生绝对风险11，相对风险40。约10%的UTUC患者同时合并浅表型膀胱癌，术后膀胱肿瘤发生多在术后2年内，高峰时间为术后6个月。借鉴于膀胱肿瘤的经验，目前倾向于术后早期用药。50多巴胺与去甲肾？51多巴胺与去甲肾？52如何做好患者的心理护理？53如何做好患者的心理护理？1.要正确评估病人的心理状态，多与病人交流，仔细观察病人的一言一行，以便及时了解他们存在的心理问题，是恐惧、焦虑，还是抑郁呢？2.运用沟通交流技巧，找出引起病人心理问题的原因，可能是经
24、济问题，也可能是自我形象改变了的缘故。与病人交流时要全神贯注。要做到有效倾听，要求我们不仅要听病人在说什么，还应根据他们所表现出来的非语言行为来正确理解他们所说的话。3.根据病人的心理反应，确定解决问题的方法和计划，这就要求我们应该运用所学知识，综合病人的实际情况，如病人的职业、文化、家庭、生活方式、社会经历、经济、文化背景、个人的主观能动性等，制定出切实有效的个体化心理护理方案，做到因人施护。4.家属是癌症病人的最亲近者，也是病人力量的源泉和强大的精神支柱。家属所能起到的作用在某些方面是任何人取代不了的。54该不该告知患者的病情？既要告知患者真实病情，又要讲究“告知”技巧 有医生告诉记者，到目前为止，我国还没有就“告知”这一事项形成一个比较完善的制度。比如在什么情况下，医生应当告知病人什么样的病情内容，什么时候有必要隐瞒，什么时候该将病情直接告知患者。对于绝症患者而言，这种制度性的规定就显得犹为重要。医生既要让患者知道他们自己所患何病，又要注意把握知道病情的时机和技巧。55如何预防输尿管癌？56感谢您的聆听
