1、腰腿痛和颈肩痛温州市人民医院骨科温州市人民医院骨科 傅家兴傅家兴 第六十五章第六十五章 运动系统慢性损伤运动系统慢性损伤第一节 概论1.慢性损伤慢性损伤 常见病常见病 远较急性损伤多见远较急性损伤多见2.骨、关节骨、关节 肌、肌腱、韧带肌、肌腱、韧带 慢性慢性 筋膜、滑囊筋膜、滑囊 临床症状临床症状 血管、神经血管、神经 损害损害分类1)软组织慢性损伤：肌、肌腱、软组织慢性损伤：肌、肌腱、腱鞘、韧带和滑囊腱鞘、韧带和滑囊2)骨的慢性损伤：疲劳骨折骨的慢性损伤：疲劳骨折3)软骨的慢性损伤：关节软骨软骨的慢性损伤：关节软骨和骨骺软骨和骨骺软骨4)周围神经卡压伤：属特殊的周围神经卡压伤：属特殊的软组
2、织损伤软组织损伤临床特点1)躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史躯干或肢体某部位长期疼痛、无外伤史.2）特定部位）特定部位：压痛点、：压痛点、特殊体征、包块特殊体征、包块3）局部炎症不明显）局部炎症不明显.4）近期有与疼痛部位相关的过度活动史）近期有与疼痛部位相关的过度活动史.5）职业、工种）职业、工种.治疗原则:1)应力分散应力分散 限制致损伤动作限制致损伤动作 纠正不良姿势纠正不良姿势 增强肌力增强肌力 不负重活动不负重活动(关节关节)定时改变姿势定时改变姿势治疗原则:2)理疗、按摩理疗、按摩 改善局部血循环改善局部血循环 改善症状改善症状 减少粘连减少粘连3）局部封闭）局部封闭 肾上腺皮质
3、类固醇肾上腺皮质类固醇 醋酸强地松龙醋酸强地松龙 甲基强地松龙甲基强地松龙作用 抑制损伤炎症 减少粘连治疗原则:4.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 注意事项注意事项 1）短期使用）短期使用 2）交替使用）交替使用 3）肠溶型或控释剂）肠溶型或控释剂 4）辅以解痉药和镇静剂）辅以解痉药和镇静剂 芬必得芬必得 0.3g Bid 西乐葆西乐葆 0.2 Bid 扶他林扶他林 外用外用治疗原则:5.手术治疗手术治疗 非手术治疗无效非手术治疗无效 狭窄性腱鞘炎狭窄性腱鞘炎 神经卡压综合征神经卡压综合征 腱鞘囊肿腱鞘囊肿 6.预防预防 科学训练科学训练 工间操工间操 定时改变姿势定时改变姿势 首发首发 短期制
4、动短期制动 巩固疗效、减少复发巩固疗效、减少复发 教学大纲 掌握掌握腰腿痛和颈肩痛的腰腿痛和颈肩痛的病因病因，发病机理发病机理，诊断，鉴别诊断诊断，鉴别诊断。及。及治疗原则治疗原则。熟悉粘连性肩关节囊炎、肱骨外上髁炎、狭窄性腱鞘炎等的慢熟悉粘连性肩关节囊炎、肱骨外上髁炎、狭窄性腱鞘炎等的慢性损伤的诊断和治疗。性损伤的诊断和治疗。重点讲解重点讲解：腰腿痛的病因，发病机理，诊断、鉴别诊断及治疗：腰腿痛的病因，发病机理，诊断、鉴别诊断及治疗原则。颈肩痛的病因，诊断和治疗。原则。颈肩痛的病因，诊断和治疗。详细讲解：熟悉粘连性肩关节囊炎、肱骨外上髁炎、狭窄性腱详细讲解：熟悉粘连性肩关节囊炎、肱骨外上髁炎
5、、狭窄性腱鞘炎等的慢性损伤的诊断和治疗原则。鞘炎等的慢性损伤的诊断和治疗原则。定 义特点骨科的常见病及多发病骨科的常见病及多发病超过超过20%的人群曾经得病的人群曾经得病防治费用高达数百亿美元防治费用高达数百亿美元表现多样化治疗较困难表现多样化治疗较困难腰腰 腿痛腿痛脊柱的功能单位上下两个椎体上下两个椎体椎间盘椎间盘小关节及关节囊小关节及关节囊连接韧带连接韧带腰腿痛：是一组临床症状，要明确病因，腰腿痛：是一组临床症状，要明确病因，对因治疗。对因治疗。病 因临床症状疼痛性质疼痛性质 1、局部疼痛：局限 有压痛点 局封有效 2、反射痛：刺激传递在同一神经元 疼痛部位较模糊 3、放射痛：神经根受损
6、沿神经支配方向放射疼痛临床体征压痛点压痛点 浅部浅部 深部深部扣痛扣痛辅助检查X线平片线平片B超超CTMRI化验检查化验检查治疗原则非手术治疗非手术治疗 1、休息、休息 2、腰背肌锻炼、腰背肌锻炼 3、牵引、理疗、推拿及按摩、牵引、理疗、推拿及按摩 4、药物、药物手术治疗：手术治疗：诊断明确，非诊断明确，非手术治疗无效手术治疗无效(腰突症，椎管狭腰突症，椎管狭窄等）窄等）颈椎的解剖特点横突孔横突孔颈椎的解剖特点颈椎的解剖特点 钩突钩突 钩椎关节钩椎关节 Luschka关节关节颈椎的解剖特点Luschka关节在颈椎的解剖中处于特殊的关节在颈椎的解剖中处于特殊的位置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔
7、，位置，它的内侧为椎间盘，外侧为横突孔，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前壁，后内侧为椎管，后外侧组成椎间孔的前壁，在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支，因在关节囊壁内有交感神经的脊膜返支，因此，此，Luschka关节的退行性改变增生肥大，关节的退行性改变增生肥大，骨赘形成，常会影响到周围的组织结构，骨赘形成，常会影响到周围的组织结构，刺激侧后方的刺激侧后方的椎动脉椎动脉，或压迫后方的，或压迫后方的颈神颈神经根经根，引起一系列的病理及临床表现。，引起一系列的病理及临床表现。颈椎的解剖特点项韧带项韧带颈椎的解剖特点颈丛颈丛 C1-4臂丛臂丛 C5-T1病因及分类颈椎病颈椎病颈项部肌筋膜炎（颈项部肌膜
8、纤维织炎）颈项部肌筋膜炎（颈项部肌膜纤维织炎）颈 椎 病颈椎病的定义包括三个基本内容包括三个基本内容颈椎间盘退变及其继发性椎间关节退行颈椎间盘退变及其继发性椎间关节退行性变性变累及周围组织累及周围组织(脊髓、神经根和血管等脊髓、神经根和血管等)出现相应的临床表现出现相应的临床表现病 因1、颈椎间盘退行性变颈椎间盘退行性变 l胶冻状的髓核退变，椎间隙狭窄，椎间高度胶冻状的髓核退变，椎间隙狭窄，椎间高度下降下降l关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降关节囊、韧带松弛、脊柱稳定性下降l钩椎关节、关节突增生钩椎关节、关节突增生、骨赘形成，黄韧、骨赘形成，黄韧带肥厚带肥厚，前纵和后纵韧带骨化，前纵和后纵韧带骨
9、化。l脊柱不稳恶性循环脊柱不稳恶性循环病 因1、颈椎间盘退行性变颈椎间盘退行性变 钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎钩椎关节附近骨质增生，可压迫椎动脉动脉 血流减少，可晕厥血流减少，可晕厥 上述病理改变造成脊髓、神经根和上述病理改变造成脊髓、神经根和椎动脉椎动脉 的损害，出现临床表现的损害，出现临床表现病 因 创伤创伤l急性损伤急性损伤 原已退变的颈椎和椎间盘损害加原已退变的颈椎和椎间盘损害加重诱发颈椎病重诱发颈椎病 颈椎活动灵活，支撑头颅，极易颈椎活动灵活，支撑头颅，极易损伤损伤汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈汽车追尾导致颈椎的过伸、过屈损伤损伤病 因 创伤创伤l慢性损伤慢性损伤 已退变的颈椎，加速
10、退变已退变的颈椎，加速退变长时间的磨损和撕裂长时间的磨损和撕裂 不良的体位、工作姿势不良、不良的体位、工作姿势不良、不适当的体育活动不适当的体育活动病 因l先天性（发育性）椎管狭窄先天性（发育性）椎管狭窄颈椎管矢状径的绝对值颈椎管矢状径的绝对值 大于大于14mm 正常正常 小于小于10mm 绝对狭窄绝对狭窄 “发育性小椎发育性小椎管管”1012mm 相对狭窄相对狭窄 1214mm 临界椎管临界椎管 患者对压患者对压迫的敏感性提高，迫的敏感性提高，易于出现脊髓压迫症易于出现脊髓压迫症现行颈椎病分型法神经根型颈椎病神经根型颈椎病 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病 椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病交感型颈椎病交
11、感型颈椎病 神经根型颈椎病 发病率：最高发病率：最高 为为50%60%病因：单侧或双侧神经根受突出病因：单侧或双侧神经根受突出椎间盘、钩椎关节退变增生骨赘椎间盘、钩椎关节退变增生骨赘等从侧后方压引起等从侧后方压引起 神经根机械性神经根机械性受压。受压。临床表现特点受累神经的感觉、受累神经的感觉、运动和反射改变运动和反射改变 上肢牵拉试验阳性：上肢牵拉试验阳性：臂丛神经被牵张，臂丛神经被牵张，刺激受压的神经根刺激受压的神经根 压头试验阳性：患压头试验阳性：患者头后仰并偏向患者头后仰并偏向患侧，术者在头顶加侧，术者在头顶加压，出现颈痛压，出现颈痛脊髓型颈椎病病因病因l椎间盘退变突出椎间盘退变突出
12、l椎体后缘骨质增生、椎体后缘骨质增生、黄韧带肥厚黄韧带肥厚 l创伤诱发创伤诱发，加重，加重发病率：发病率：占颈椎病的占颈椎病的10%15%脊髓型颈椎病临床表现临床表现症状症状 l首先步态异常，踩首先步态异常，踩棉感肢体乏力，痉棉感肢体乏力，痉挛，肢体麻木挛，肢体麻木 精细精细动作能力丧失动作能力丧失l直肠、膀胱功能障直肠、膀胱功能障碍碍l颈性根痛不明显颈性根痛不明显脊髓型颈椎病临床表现临床表现体检体检下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫下肢阵挛（自下而上的上运动神经原性瘫痪）痪）Babinski 征阳性征阳性(动态动态)Hoffmans 征阳性征阳性椎动脉型颈椎病病因病因 l颈椎横突孔增生狭窄
13、颈椎横突孔增生狭窄 l上关节突明显增生肥大上关节突明显增生肥大 l椎间关节不稳，移位，牵拉椎动脉椎间关节不稳，移位，牵拉椎动脉l颈交感神经兴奋，反射性引起椎动颈交感神经兴奋，反射性引起椎动脉痉挛脉痉挛 椎动脉型颈椎病 症状症状 l眩晕：旋转性、浮动性、或摇晃性眩晕：旋转性、浮动性、或摇晃性 l头痛：枕部、顶枕部；椎基底动脉供血不足而侧头痛：枕部、顶枕部；椎基底动脉供血不足而侧支循环代偿性扩张支循环代偿性扩张 l视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。视觉障碍：突发性弱视或失明、复视。l猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；猝倒：短暂的意识障碍。头部后仰或旋转时可诱发；体位改变后缓解体位改变后
14、缓解 体征体征 旋颈试验阳性旋颈试验阳性：即头颅旋转可引起眩晕，这即头颅旋转可引起眩晕，这是本病重要特点是本病重要特点 影像学表现CT显示横突孔变小显示横突孔变小MRA（椎动脉显影磁共振成像）（椎动脉显影磁共振成像）显示显示椎动脉扭曲、受挤压、直径变细椎动脉扭曲、受挤压、直径变细DSA检查：选择性椎动脉造影检查：选择性椎动脉造影交感型颈椎病 病因：发病机制不清楚，可能是刺激或压迫椎病因：发病机制不清楚，可能是刺激或压迫椎旁交感神经节节后纤旁交感神经节节后纤 症状：症状：交感神经兴奋交感神经兴奋：头痛、头晕、有时伴有恶心、：头痛、头晕、有时伴有恶心、呕吐；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，呕吐
15、；视力模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、眼后部胀痛；心跳加速、心律不齐，心前区痛、血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听血压升高，头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下力下 交感神经抑制交感神经抑制：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心：头昏、眼花、流泪、鼻塞、心动过缓，血压下降及胃肠胀气等动过缓，血压下降及胃肠胀气等 体体征征：单纯交感型者无明显的阳性体征单纯交感型者无明显的阳性体征 食管受压型颈椎病食管受压型颈椎病 由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕由于颈椎间盘退变时引起前纵韧带及骨膜下的撕裂、出血、机化、钙化，以致最后骨刺的形成。裂、出血、机化、钙化，
16、以致最后骨刺的形成。症状症状 主要表现为吞咽困难。主要表现为吞咽困难。体征体征 X线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞线片显示椎体前方有骨刺生成。钡餐吞服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度。服透视可见清晰食道狭窄的部位和程度。颈椎病的诊断要点对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、对颈椎病的诊断，必须根据病史、体征、影像学检查（拍片、影像学检查（拍片、CT、MR、MRA）综）综合判断。合判断。有颈椎退变而无症状者，不应诊断为颈椎有颈椎退变而无症状者，不应诊断为颈椎病。病。鉴别诊断脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病-脊髓疾病脊髓疾病神经根型颈椎病神经根型颈椎病-周围神经疾病周围神经疾病椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病
17、-MRA，椎动脉造影，椎动脉造影交感型颈椎病交感型颈椎病-心脑血管疾病心脑血管疾病颈椎病的治疗 非手术治疗非手术治疗 手术治疗手术治疗非手术治疗减轻疼痛减轻疼痛改善神经功能改善神经功能 防止复发防止复发 非手术治疗颌枕带牵引颌枕带牵引颈托和围领颈托和围领 理疗理疗,推拿按摩推拿按摩 药物治疗等药物治疗等 颈椎牵引手术治疗保守治疗无效保守治疗无效进行性神经功能损害进行性神经功能损害持续性或反复疼痛持续性或反复疼痛 手术治疗骶神经功能丧失骶神经功能丧失(直肠、直肠、膀胱括约肌膀胱括约肌)急诊手术指急诊手术指征征 症状进行性加重症状进行性加重 影像学支持影像学支持颈椎病手术治疗原则 目的目的：减压、融合：减压、融合 减压可前路、后路或前后联合入路完成减压可前路、后路或前后联合入路完成前路三个节段以下压迫三个节段以下压迫 以前方病变为主，骨赘、滑脱、以前方病变为主，骨赘、滑脱、椎间盘突出等椎间盘突出等 无发育性椎管狭窄无发育性椎管狭窄 后路三个节段以上压迫三个节段以上压迫椎管狭窄明显椎管狭窄明显椎板开门扩大成形椎板开门扩大成形术术
